中西醫治療肺小結節的研究進展

胡佳琪，仕 麗，丁 歡

（1. 長春中醫藥大學，吉林 長春 130117 ；2. 長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

低劑量CT（Low-dose spiral CT,LDC）篩查有助于早期發現肺部小結節[1]。我國專家公認將肺小結節定義為肺內邊界清晰或不清晰的高密度影，且直徑小于或等于3cm 的類圓形或不規則形病灶，其中約有4%的肺小結節經篩查為早期肺癌[2]。對于肺小結節，目前西醫多采取定期復查肺部CT 隨訪的方式，容易錯失疾病最佳治療時間。而中醫多在聯合肺部CT 基礎上，采取“未病先防”和“既病防變”的理論，運用整體觀念對其進行早期個性化診治，從而達到減輕患者臨床癥狀及焦慮情緒的目的。現就近年來的相關文獻進行整理，從中醫和西醫兩個方面探討肺小結節診治的研究進展，旨在為此病的臨床診療提供思路。

1 肺小結節的中醫認識

1.1 肺小結節病名溯源

肺小結節在古籍中沒有對應的中醫病名，但對其相似癥狀早有所論述，通過對現代中醫專家臨床經驗進行整理，可以將其分入“肺積”“息賁”“積聚”“痰核”等范疇。如《黃帝內經集注》云:“此肺積之為病也……積者，漸積而成” ，肺宣降功能失調，加之外邪侵襲，久積而成瘀，故可形成肺積。又如《圣濟總錄·積聚門》中說:“癥瘕癖結者，積聚之異名也……涕唾膿血”。文中認為癥瘕癖結久積于肺，可出現肺部脹滿咳嗽，甚至咳吐膿血等，這與肺小結節的發展，甚至轉變為肺癌相一致。

1.2 現代醫家對肺小結節病因病機的認識

外感病邪入肺，隱匿于肺部，可導致肺氣損耗，停聚于肺部并誘發肺小結節[3]。外感六淫、癘氣毒邪、飲食失宜、情志失調等致病因素皆可引起肺絡郁滯，進而引發肺小結節。臨床多以體質虛弱的中老年患者居多，其病機主要為本虛標實、痰瘀互結。現代醫家姜良鐸教授[4]認為，其病因病機為肺氣虧虛、毒邪侵襲，氣滯痰凝，積聚不通，總治則為益氣化痰、解毒祛瘀散結；潘永福教授[5]認為其主要病機為肺經郁熱、脾氣不足、肝郁火旺、痰毒瘀結；王鵬教授[6]認為寒邪入侵、情志不暢、飲食失節同樣為發病的原因，氣機不暢則氣滯痰阻，日久則血行不暢，從而導致肺絡損傷，氣、痰、瘀聚形，最終形成肺積。

2 西醫對肺小結節的認識

2.1 影像學

早期肺小結節可以根據影像學檢測得到的形態學特點來區分肺小結節的良惡性化，有利于肺癌的早期治療, 通過其影像學特征選擇最優的治療方案，對改善預后及提高患者生存質量都起著尤為重要的作用[7]。肺小結節病的肺部CT 表現為: 可融合成球，其他異常如淋巴結腫大，孤立性空洞影，單純磨玻璃結影、索條帶影、血管集束征等[8-9]。臨床類型決定著本病的預后，急性發病可經治療或自行緩解；而慢性發病可導致臟器功能受損、肺纖維化等預后較差的疾病。

2.2 病理學

中國肺結節病診斷和治療專家共識指出，肺結節病的組織切片特征性病理改變是非干酪病變上皮樣細胞性肉芽腫，主要由高分化的單核- 吞噬細胞（上皮樣細胞和巨細胞）與淋巴細胞組成[10]。肉芽腫在肺臟主要沿淋巴管分布，病理檢查或尸檢發現50% 以上案例累及血管。

3 治療研究進展

3.1 中醫治療研究進展

王誠喜等[11]認為脾肺生理關系緊密，肺小結節應當以肺脾同調，標本兼治為治療原則，治法當以補益肺脾，化痰散結。臨床用藥原則重點在補益肺脾，應多采用性味甘平的中藥，兼用辛溫之品以復肺之宣降、脾之運化。若夾雜情志不舒，輔以柴胡、芍藥、川芎等以疏肝解郁。

李雪等[12]認為肺小結節屬本虛標實之證，歸因于痰瘀凝滯，其虛在肺，其實在瘀，故治以補肺活血之法為主，根據上述治法組方可用于改善肺病患者的血流動力狀態、降低血液黏稠度、調節呼吸功能，能對西醫臨床用藥治療起到協同增效作用。

于得海等[13]認為肺積發病與正氣虛弱、邪毒外侵關系密切，其常見證型為肝氣郁滯，治以疏肝解郁、軟堅散結。通過臨床觀察調肺湯合解郁攻堅湯治療肺小結節合并抑郁障礙，對照組予以鹽酸氟西汀治療，治療組療效為95.00%, 高于對照組的77.50%，本次臨床觀察表明中醫藥對于改善肺小結節病患者焦慮抑郁狀態有著明顯的作用。

史鎖芳等[14]認為本病的病理關鍵是氣郁痰結、肝郁乘脾。肝主升、肺主降，共同調節人體氣機。若氣機不暢，氣血受阻, 日久痰濁、瘀血等可聚集于肺,凝結成塊；脾為生痰之源，脾失運化，則痰濕凝聚。綜上故主張運用疏肝理氣、化痰散結之法治療肺小結節，同時要注重整體觀念、辨證施治。有研究指出，運用二陳湯、越鞠丸、消瘰丸加減對具有明顯上述病證特點的肺小結節胸悶伴焦慮患者進行治療可取得較好的臨床效果。

3.2 西醫治療研究進展

3.2.1 藥物治療 糖皮質激素療法雖可有效抑制肺結節病的炎癥病灶、減輕病變、降低臟器損害程度, 但在采用糖皮質激素療法后, 患者會有預后較差風險。聶舟山等[15]研究了采用口服醋酸潑尼松治療方案治療肺小結節的效果，將90 例患者分為高、低劑量兩組（40 ～50mg/d、25 ～30mg/d），連續用藥1 ～2個月，結果顯示治愈率不會隨劑量的增大而上升。通過臨床觀察及隨訪統計發現，副作用臨床表現多以代謝紊亂為主, 甚者發生股骨頭壞死。有研究指出，早期合理治療可降低肺結節病患者糖皮質激素吸入治療的不良預后風險[16]。進行相關免疫抑制劑治療時，甲氨蝶呤是首選藥物，或可選擇硫唑嘌呤、來氟米特及霉酚酸酯替代治療[10]。以程序性細胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）單抗為代表的藥物在治療惡性肺小結節方面得到了廣泛的應用。PD-1 通路受腫瘤微環境影響可保持持續激活進而抑制T 細胞的功能，而PD-1/PD-L1 單抗可阻斷這一通路，使T 細胞對腫瘤細胞免疫應答效應重新被激活。由此可見，PD-1 單抗是一種精準的免疫治療，可通過提高人體自身免疫識別能力而實現抗腫瘤作用[17]。腫瘤壞死 因 子（tumor necrosis factor，TNF）-α 拮 抗 劑 如英夫利昔單抗（infliximab）等，常用于一、二線藥物治療無效的惡性肺小結節[18]。李彥等[19]的研究表明，TNF-α 在體外能激活NF-κB 通路，進而誘導Th9細胞的分化，在小鼠肺癌模型中可起到有效的治療性抗癌作用。

3.2.2 非藥物治療 方文星等[20]在CT 引導下運用Hook-wire 定位，操作結束后進行胸腔鏡手術，并切除肺小結節快速進行病理檢測。入組患者81 例，共計97 枚肺小結節，手術發現有6 例患者出現脫鉤現象，定位成功率為93.81%, 脫鉤患者重新進行穿刺定位，并順利完成手術。出現微量氣胸8 例(9.88%), 穿刺位置出現出血3 例(3.70%), 并發癥發生率為13.58% 。該研究表明，肺部疾病史、穿刺時間以及進針角度是Hook-wire 穿刺定位并發癥的獨立危險因素[21-22]。

4 展望

近些年隨著影像學的發展，肺小結節這一疾病的概念得以提出。相關西醫治療多以自行緩解、激素治療、免疫抑制療法及外科手術策略為主，干預時機一直存在爭議，且存在費用高、副作用大的缺陷。中醫藥早期干預可改善患者癥狀、體質，減少患者焦慮抑郁的情緒。現代中醫醫家相關辨證角度多以脾虛、氣郁、血瘀、痰凝、邪毒等為主，中醫保守治療方法豐富多樣，例如中藥湯劑、推拿、針刺、艾灸、耳穴等方式，各方法聯合應用往往會起到協同增效的作用。早在古籍中就有相關癥狀的記載，但中醫藥對于肺小結節系統治療方案仍存在局限。現代醫家對肺小結節病因病機理解上有所不同，在證型上未形成較為統一的規范，缺乏完善的證治理論，且患者存在個體差異，給臨床用藥帶來困難。患者缺乏對疾病的認識，常誤認為肺小結節等同于肺癌，出于內心對肺癌的恐懼，易產生焦慮情緒，因此健康宣教是治療環節中不可缺少的部分。近年來，中西醫關于肺小結節的治療研究有所發展，但未來仍需不斷系統且深入地研究其病理因素以及中醫治療肺小結節病的現代醫學基礎，促進中西醫不斷地碰撞融合，推動中西醫結合個體化的精準治療研究，這對提高患者生活質量具有深遠的意義，可為患者帶來更多獲益。