從脾論治消瘦型2型糖尿病

祝雯莙，冉穎卓

（1. 南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000 ；2. 南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210000）

流行病學調查顯示，中國成年人群中的糖尿病患病率在快速增長，已經嚴重影響到他們的身體健康和生活質量[1]。大部分糖尿病患者在確診時，其胰島β細胞功能已經下降了二分之一[2]，與肥胖患者相比，消瘦型糖尿病患者的胰島細胞功能更差[3]。

消渴是指以多飲、多尿、多食及消瘦、尿甜為典型表現的疾病。《素問·奇病論》中最早出現消渴之名，《金匱要略》首先提出其治法。《史記·扁鵲倉公列傳》一書中有“肺消癉”醫案記載，可視為本病最早的病案記錄。本病名稱眾多，除“消渴”外，還有“消癉”“肺消”“膈消”“消中”等名稱，這是消渴病根據病位、病機及癥狀不同之稱謂。消渴從脾論治之說始于唐、宋，到了明清之際才逐漸成熟，此后歷代名醫對此展開了激烈的爭論與分析。此后各大醫家對此進行了大量的討論分析。當今在臨床上所見到的糖尿病患者普遍肥胖，一般無典型消渴病“三多一少”癥狀，但人們在對肥胖癥與糖尿病患者的關注度相對較高的同時, 也不能忽略消瘦型糖尿病患者。

一般情況下，葡萄糖是人體最重要的能量來源。然而，在胰島素缺乏或胰島素抵抗的糖尿病患者群體中，身體不能吸收和使用足夠的葡萄糖，不得不分解脂肪和蛋白質來獲取能量，導致消耗大量的脂肪和蛋白質，從而使患者變得更加消瘦。同時，因為患者的血糖隨著尿液流失，導致身體失去了太多的熱量和水分，從而開始日益消瘦，長此以往就有可能導致患者產生身體疲勞無力、營養不良、抵抗力下降等問題。有調查指出, 與BMI 為20 ～24.9kg/m2的人群對比，體重過低人群患阿爾茨海默病的風險增加了30% ～40%[4]。亦有數據表明，在確診為罹患肺動脈高壓的退伍軍人中，存在糖尿病和較低體重情況的患者其死亡率明顯增加[5]。錢衛沖等[6]的研究表明，體重指數過低是死亡率增長的高危因素之一。

1 從脾論治糖尿病的理論基礎及臨床應用

消渴的典型癥狀為“多飲、多食、多尿、消瘦”，核心病機為 “陰虛燥熱”。隨著現代飲食、生活方式和體質改變的日漸影響，傳統的三消辨證論治已經不能很好地適應糖尿病患者的辨證論治，“脾虛致消”和“肝郁致消”理論近幾年來被人們廣泛接受。

仝小林院士對《內經》中“脾癉”和“消癉”的相關論述進行了深入解讀，從而確定了脾癉或消癉是消渴的前期[7]，并將其劃分為肥胖型（脾癉）和消瘦型（消癉）[8]。此二者病因、發病特點和預后有一定差異，但隨病程發展而轉入消渴階段時，其主要病機及其之后的病程發展則歸于一致。消瘦型糖尿病顯著特點為消瘦，此類型患者普遍體質偏虛，整個發病過程不會出現肥胖，按西醫學標準來分，包括1 型糖尿病和部分2 型糖尿病。“消癉”之名，首見于《黃帝內經》。《說文解字》將“消”譯為“盡也，從水”，將“癉”釋為“勞病也，從疒”，意為水液消耗性疾病。消中者，“善食而瘦”。《類經十六卷》中張介賓云：“消癉者，三消之總稱……而肌膚消瘦也。”可見“消癉”的臨床特征是多食、肌膚消瘦等。在糖尿病范圍內來說，消癉與現代臨床的消瘦型糖尿病有很多相似之處，因而也可把消瘦型糖尿病歸屬于消癉一類。

1.1 從“消癉”認識消瘦型2 型糖尿病的病因

1.1.1 稟賦不足 《靈樞·五變》曾云：“五藏皆柔弱者，善病消癉”。張志聰《靈樞集注》曰：“蓋五臟主藏精者也，五臟皆柔弱，則津液竭而善病消癉矣”。先天氣血虧虛，稟賦不足，致后天失養，而脾之運化，化生氣血，有賴于先天的溫煦。加之內熱傷陰，陰津虧損，臟腑失于濡養，而見形體消瘦。

1.1.2 內熱熾盛 《靈樞·師傳》指出：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”。《素問·氣厥論》中有云：“大腸移熱于胃, 善食而瘦”。胃的受納、腐熟水谷功能，須與脾之運化功能相配合，納運協調才能化水谷為精微，進而營養全身。大腸移熱于胃，胃熱則腐熟功能過亢，則見消谷善饑、形體消瘦。

1.1.3 情志失調 《靈樞·本藏》中說：“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也”。五臟虛，則其外泄也。《靈樞·壽夭剛柔》謂：“憂恐忿怒傷氣，氣傷藏，乃病藏”。情志受到突然、過度或長時間的持續刺激，會導致人體的氣機紊亂，使得陰陽氣血失衡，臟腑受損，無法化生和儲存精氣。

1.2 消瘦型糖尿病的發病機制與脾相關

近代許多學者認為，糖尿病發生的主要原因為脾虛，根本的病理機制在于脾的運化功能失常，使得水谷精微不能正常化生和輸布，水液轉輸受限。《靈樞·本藏》指出：“……脾脆則善病消癉易傷”，認為脾虛是消癉發生的根本原因[9]。劉完素有云，“今消渴者，脾胃極虛。”脾胃能運化水谷，化生精微，供養全身，是糖尿病發展過程中的重要因素。在《醫學衷中參西錄》中，著名醫家張錫純提及：“消渴有上中下之分……下追至病及于脾……則小便無節，是以渴而多飲多溲也。”《癥因脈治》說：“思慮傷脾，脾陰損傷……此精虛三消之因也。”思則氣結，過度思慮會導致中焦氣滯，氣郁化火，損及脾陰，從而導致消渴的發生。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃……上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”水液入胃以后，游溢布散其精氣，上行輸送與脾，經脾對精微的布散轉輸，上歸于肺，肺通調水道，下輸于膀胱。如此則水精四布，外而布散于皮毛，內而灌輸于五臟之經脈。 脾虛則四肢肌肉失于榮養，則見形體消瘦、乏力自汗、四肢麻木等癥狀，水谷精微不能上濟，故見口干、多飲；脾虛不能為胃行其津液，使得胃陰虧虛，陰不制陽。胃火熾盛，而見消谷善饑；水谷精微不能上輸而趨下，隨小便排出體外，故小便量多而味甘；精微物質結聚血中而致血糖升高。

1.3 從脾論治糖尿病的臨床應用

由脾臟著手診斷消渴病是有其現代病理生理基礎的。現代醫學認為，胰島β 細胞的胰島素分泌和（或）胰島素生物學作用的欠缺是糖尿病的根本病理變化。大量資料證實，中醫所說的脾，不僅在解剖學上與西醫所說的脾和胰有很大的相似性，脾臟的運化功能與現代醫學中胰的內分泌功能也有密切聯系。綜上可知，糖尿病的發病關鍵在于胰，因此，中醫治療糖尿病的重點應在脾。清代《侶山堂類辨》有云：“脾不能為胃行其津液……而為消渴者……以健脾之藥治之，水液上升，即不渴矣。”從脾治療糖尿病應據證立法，或補氣，或養陰，或化濕，或瀉熱，或溫陽，也可與潤肺、益腎等相兼，恢復脾之運化功能，使水谷精微得以正常轉輸。現代藥理研究表明，健脾益氣中藥能促進肝細胞膜分泌更多的胰島素介體，降低腺苷酸環化酶活性，提高胰島素敏感性。有研究[10]已經證實人參、黃芪、茯苓、蒼術、山藥、白術、天花粉等健脾益氣中藥能夠顯著降低血糖。王雪楠等[11]觀察施今墨對藥配方對2 型糖尿病大鼠血糖等指標的影響，結果顯示施今墨之升陽健脾、清肺瀉熱對藥配方可以明顯消除2 型糖尿病大鼠的胰島素抵抗狀態。郭媛[12]運用健脾化濕法治療糖尿病前期，發現健脾化濕方能顯著降低患者的血糖，較好地改善胰島素抵抗，改善患者的預后。周國英[13]認為糖尿病的病機為脾虛失運，故在治療上常選用益氣健脾之黨參、黃芪、茯苓等健脾升陽，并輔芳香化濕藥以清化痰濁、助脾氣散精，效果尤佳。

2 病案舉隅

患者孔某，男，69 歲，身高167cm，體重51kg，BMI:18.28kg/m2。2020 年6 月22 日就診。主訴：發現血糖升高23 年。患者訴近來無明顯誘因下體重減輕8kg，一直服用“拜糖平50mg tid，格華止tid”控制血糖，夜尿3 ～4 次，無尿急尿痛，飲食睡眠尚可。舌淡，苔白膩，脈緩。辨證屬“消癉”之脾虛濕盛證。予檢查腫瘤全套（男10 項）：非小細胞肺癌相關抗原:6.08ng/mL ↑; 神經特異性烯醇化酶:30.89ng/mL ↑。1 年間多次于當地醫院復查肺部CT、神經特異性烯醇化及腫瘤全套等，未見明顯異常。二診時，患者體重仍較輕，體重52kg，BMI:18.6kg/m2。當時降糖方案為：拜糖平50mg tid，二甲雙胍0.5g bid，沙格列汀 5mg qd，卡格列凈100mg qd。訴咽干咽癢，夜尿1 ～2 次，小便味重，大便自調。考慮二甲雙胍、卡格列凈有減重作用，遂修改降糖方案為：拜糖平50mg tid，沙格列汀 qd，諾和平14 Uqn。并予中藥治療，患者辨屬脾虛濕熱證，治以益氣健脾、清熱燥濕。予資生丸加減，具體藥物：太子參10 g，麩炒白術10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，炒白扁豆10 g，桔梗6 g，炒薏苡仁10 g，蓮子心5 g，山藥10 g，澤瀉10 g，芡實10 g，麥冬10 g，玄參10 g，豆蔻2 g，木蝴蝶6 g，荊芥6 g。15 劑，每日1 劑，水煎取汁約250 mL，早晚各溫服1 次。三診時患者體重稍有上升，體重53kg，計算BMI ：19.00 kg/m2，余癥同前，原方基礎上，加用知母10g，黃柏6g。繼服15d。四診時患者體重為56kg，較前明顯增長，計算BMI 為20.07kg/m2。訴血糖控制良好，無明顯不適，精神狀態佳，繼服原方15 劑以鞏固療效。

按：患者糖尿病病史已有23 年，血糖控制尚可，出現體重無明顯誘因下減輕8kg，細致詢問病史，患者不存在飲食控制過嚴、運動量過大的問題，結合癥狀、實驗室檢查，也排除了糖尿病并發癥或合并癥（如甲亢、胃輕癱、感染等），不排除腫瘤引起體重下降的可能，遂予檢查腫瘤全套，結果示：非小細胞肺癌相關抗原:6.08ng/mL ↑; 神經特異性烯醇化酶:30.89ng/mL ↑。一段時間后復查：非小細胞肺癌相關抗原:5.96ng/mL ↑。查胸部CT 未見明顯異常。1 年來又多次復查相關腫瘤指標及胸部CT，未見明顯腫瘤指征。綜上，考慮為單純糖尿病引起的體重下降。患者年老，加之消渴日久，脾氣漸虛，脾胃運化功能失司，不化水谷，不分清濁，致濕邪伏里，膏脂厚濁蘊積體內。舌淡、苔白膩、脈緩皆為脾虛濕盛的表現。治宜以健脾為主，兼以滲濕。選用以甘淡之品為主要藥物的資生丸加減。太子參甘苦平，既補脾氣，又養胃陰，為清補之品。白術、茯苓合用健脾益氣滲濕。白扁豆、薏苡仁、澤瀉助白術、茯苓以健脾滲濕。山藥、蓮子心健脾益氣，桔梗有載藥上行的功能，與甘草同行，為舟楫之劑，張元素認為諸藥有此一味，即不能下沉。患者消渴日久，恐傷腎氣，芡實即可益氣健脾除濕，又可固腎填精。患者小便味重，考慮為濕熱下注引起，故去砂仁，予溫燥之性較弱之豆蔻化濕行氣。患者熱象不顯，去清熱除濕之黃連，以防損傷陽氣。患者無食積癥狀，去麥芽、神曲、山楂等消食之品。患者咽干咽癢，予玄參、麥冬滋陰生津，木蝴蝶利咽，荊芥祛風。綜觀全方，補其虛，除其濕，行其滯，調其氣，兩和脾胃，濕邪得去，則諸癥自除，使脾胃升降有序，清氣上升，濁陰下降，則營衛化生，氣血有源。三診時體重有所上升，仍咽干，在原方基礎上，加知母10g、黃柏6g，以改善咽干。

3 結語

消瘦型2 型糖尿病的發生與脾緊密相關，人體臟腑百骸皆賴脾以濡養，先天稟賦不足、后天情志失調、加之內熱熾盛等病因, 皆可傷及脾臟。脾主運化，脾虛運化無力、水液則無法正常代謝，在上不能升清，在中則影響胃之腐熟功能，在下會無法固攝精微，以致消渴“多飲、多食、多尿”。同時由于脾虛致運化無力，肢體肌肉失以濡養而出現形體消瘦。另外，臨床對于消瘦型2 型糖尿病的論述較少，中醫治療雖然在從脾論治消瘦型2 型糖尿病方面有辨證論治的優勢，但當前仍缺乏高級別循證研究證據，仍需加強臨床基礎研究予以支持。