探析腹針結合推拿治療肩周炎的臨床策略

王鑫妹，劉 恒

(1. 長春中醫藥大學，吉林 長春 130117 ；2. 吉林省中醫藥科學院第一臨床醫院，吉林 長春 130012 )

肩周炎（Periarthritis of shoulder,PAS）是由肩關節周圍組織勞損或退行性病變所導致的一種慢性無菌性炎癥[1]，是肩周軟組織病變引起的肩關節疼痛和肩關節功能障礙的統稱[2]。中醫稱為“凍結肩”“漏肩風”“肩凝癥”，屬于痹癥范疇。臨床上肩周炎有廣義肩周炎和狹義肩周炎的區別，廣義肩周炎是指廣泛肩部疾病的統稱，囊括了肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱腱鞘炎、凍結肩、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、肩鎖關節病變等；本文探討的肩周炎指狹義肩周炎，即凍結肩，是中年以后突發的肩關節疼痛及關節僵硬攣縮，患者常表現為肩關節的外展、外旋、后伸、內收、內旋等單個方向的活動受限或多個方向的不同程度活動受限。此病好發于50 歲左右的人群，所以又稱五十肩，女性發病率高于男性，單側肩部發病概率高于雙側肩部同時發病[3]。

1 病因病機

肩關節是上肢和軀干的連接部分，是上肢最靈活、活動范圍最大的關節[4]。肩關節的運動依靠周圍骨骼肌的收縮，加上肩關節囊比較松弛，多個骨骼肌協同收縮牽動骨與關節，使得肩關節可完成各項復雜且大幅度的運動。《素問·痹證》曰：“七七任脈虛……天癸竭，七八肝氣衰……筋不能動，八八腎臟衰……形體皆極”，隨著肝臟和腎臟功能的衰退，肝藏血主筋、腎主骨生髓的功能降低，筋骨關節的運動功能也隨之減退；脾胃居中土以灌四旁，是水谷之海，氣血生化之源，脾胃功能的逐漸減弱，使得脾胃吸收營養物質和化生氣血精微的功能降低，布散于全身的氣血津液隨之減少，使肌肉、四肢百骸失于濡養；肩部的肌腱眾多，長期勞累也會耗氣傷血，使肩頸部的氣血精微不足以維持肩部組織的正常生理功能；《難經》中記載：“氣主煦之，血主濡之”。《張氏醫通》中言：“蓋氣與血，兩相維附。氣不得血，則散而無統；血不得氣，則凝而不流”。氣能夠推動血液運行，血能夠載氣運行。所以氣虛則不能行血，血液運行缺乏推力易瘀阻于脈道；血瘀則不能載氣運行、不能養氣，將進一步導致氣虛、氣滯，二者循環往復，惡性重復，壅滯于關節筋骨，導致關節粘連疼痛；中年之后，人體的抵抗力降低，易受到邪氣侵襲，若不能及時規避邪氣，風寒濕邪會直中病所，寒邪收引凝滯，濕邪重著纏綿，風為百病之長，易兼雜其他病邪致病，會導致氣滯血瘀、關節粘連。無論是氣血虧虛還是氣滯血瘀，最終都會直接或間接地導致肩部組織失于濡養和關節粘連，從而導致肩部疼痛和肩關節功能障礙。所以肩周炎的病機本在氣血虧虛，筋骨失養，標在寒凝血瘀，筋脈不通。西醫認為肩周炎的病因主要是肩周軟組織退變,肩關節過度勞損外傷或周圍神經損傷所致。該病的發生還與自身免疫異常有相關性，因50 歲左右為更年期階段，此階段性激素水平急速減少，機體內分泌、神經以及免疫功能失調，導致肩袖及肱二頭肌長頭肌腱磨損部位出現自身免疫反應，并逐漸形成彌漫性關節囊炎。此外，肩周炎發病與甲狀腺疾病、心臟病、糖尿病、血脂異常等有相關性[5]。

2 治療策略

肩周炎的病機虛實夾雜，本虛標實。在治療時當以解除肩部疼痛和恢復肩關節活動度為指導方向，確定相應的腹針療法和推拿操作。

2.1 辨部論治

有諸內者，必形于外。腹針療法注重調臟腑，認為人體任何部位的病變都是在臟腑氣血陰陽失衡的前提下發生的，腹壁淺層的外周調節系統可看作是一個以神闕為中心的全身縮影的全息影像[6]，腹針選穴中定位取穴的前提是辨別病變部位，只有在病變部位明確的前提下，才能在腹部神龜圖上相應部位選取對應的穴位，定位施治。《醫宗金鑒》中言：“十二經筋之羅列屬序，又各不同，故必知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”。辨別病變的具體部位是進行推拿治療的前提。肩部疼痛和肩關節活動障礙都是局限性癥狀，推拿治療當從局部入手。肩部疼痛和功能障礙與手三陽經密切相關，也與肩部肌肉的損傷密不可分。《靈樞》中記載：“大腸手陽明之脈…上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上，下入缺盆…”“小腸手太陽之脈…上臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上，入缺盆…”“三焦手少陽之脈…循臑外上肩，而交出足少陽之后，入缺盆…”。手三陽經依次循行經過肩前、肩中、肩后，布散于肩周，統籌管理肩部氣血津液的運行布散。肩關節各種復雜的活動由肩部多個肌肉協調配合完成，如肩關節外展由三角肌、岡上肌共同配合完成；內收由胸大肌、背闊肌、大圓肌、三角肌、喙肱肌、肱三頭肌協同完成；內旋活動由肩胛下肌、大圓肌、三角肌、胸大肌和背闊肌協同完成；上舉由三角肌、岡上肌、斜方肌和前鋸肌協同完成。所以只有熟練掌握肩部的經脈循行路線和結構組成，明確病變所累及到的經脈和肌肉，知其所以然，才能在推拿操作時施術于具體的病變肌肉和經脈，提高療效，避免失治誤治。

2.2 分期論治

肩周炎根據不同的臨床特點分為急性期、慢性期和恢復期。肩周炎不同的發展階段，臨床主要癥狀不同，治療策略也會因為此階段治療主要目的不同而有所變化。

急性期：亦稱為肩周炎疼痛期，以肩部疼痛為主要臨床表現，常表現為慢性持續性疼痛[7]。此時病機為本虛標實，本在氣血虧虛，不榮則痛，標在寒凝血瘀，不通則痛。治療時理當扶正祛邪，標本兼治，以解除疼痛為目的，腹針與推拿并重。《靈樞》曰：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于支節…”。腹針理論中深層內臟調節系統注重于調節臟腑，通過調臟腑失衡來調節機體的氣血陰陽平衡；淺層外周調節系統側重于調理軀干、四肢百骸的經氣。選取穴位時以榮則不痛、通則不痛為選穴指南，分析病機關鍵，選取調臟腑補益全身氣血和疏理肩頸部經氣的穴位，達到整體與局部相結合、標本兼治的效果。推拿療法中解除疼痛以解痙止痛的手法操作為主，通則不痛，選取的手法以搖擺類和按壓類手法為主，先用搖擺類手法放松肩部肌肉，舒筋理氣，使腹針操作時所化生的氣血充分濡養肩周組織，再用按壓類手法作用于腧穴和壓痛點以解痙止痛，適當配合搖肩手法，舒筋活絡。

慢性期：也稱為粘連期，肩部疼痛逐漸減輕，以關節僵硬和功能障礙為主要臨床癥狀[8]，肩關節活動受限甚至影響到日常生活和工作，如梳頭、穿衣等動作受限。這個時期的治療以解除關節功能障礙，恢復關節活動度為主要治療目的，治療以推拿為主，腹針為輔。推拿治療以滑利關節、松解粘連為主，推拿手法中扳法對于關節活動受限，松解粘連療效顯著。這一時期操作時間加長，手法適當加重，主要采取搖法和扳法，在實施主要操作之前要先放松肩周肌肉，在肌肉充分放松，疼痛緩解的條件下實施幅度由小到大的搖法和不同的扳法，逐漸解除肩關節功能障礙，扳法操作時要用寸勁，避免使用暴力再次損傷肌肉。腹針操作仍以調臟腑化生氣血，疏理肩部經氣，濡養肩關節為主，氣行則血行，氣血充盈則筋骨關節有所濡養、溫煦。

恢復期：疼痛基本消失，關節活動度逐漸增加。這一時期主要是邪已去、正氣開始逐漸恢復的過程，此時的治療以促進正氣恢復避免疾病復發為主要目的。恢復期是一個長期反復的過程，要做好規避風寒的措施，避免邪氣的再次侵襲。治療時選穴原則和推拿操作以促進氣血化生、疏理經氣為主。腹針療法仍以調臟腑、補氣血、引經氣到患側為主，以促進氣血化生，疏理肩部經氣，促進肩關節功能恢復；推拿治療手法易輕柔，操作時間不宜過長，遵從“輕重輕”的治療順序，以促進粘連組織的修復和肩關節活動功能的恢復。

3 治療方法

3.1 腹針

基本處方：取穴中脘、關元、商曲（健側）、滑肉門三角（患側）、氣穴（雙側）。2）方義：中脘穴是胃的募穴，胃經與脾經相表里，為水谷之海，能運化水谷精微，是氣血生化之源，全身肌肉與筋骨關節都依賴于脾胃所化生氣血津液的濡養和滋潤，脾主肌肉，對于肌肉損傷有良好療效；關元穴屬于任脈穴，是小腸經的募穴，有補氣固腎回陽的功效；中脘、關元稱為天地針，腹針以神闕為中，中脘為天，關元為地，二穴合用有補先天以滋后天，補后天以養先天的奇效。滑肉門與外陵稱為腹四關，選用滑肉門不但可以引臟腑脾胃所化生的氣血布散于肩部，還可以調通肩頸部氣血，疏理頸肩和上肢的經氣使之通達，三角針在滑肉門功效的基礎上可加強對肩部經氣的疏理，滑肉門三角的距離根據患者肩部病變范圍確定。商曲在神龜圖上對應肩頸部的區域，選取健側穴位與繆刺有異曲同工之處，可以引健側之氣到患側，加強患側氣血的濡養功能。選取雙側氣穴具有補益氣血的作用。“天地針”配合“靈龜”肩部區域商曲和滑肉門的針刺,針對了肩周炎的本虛標實兩個方面, 既補益氣血、滋養肝腎、強健筋骨, 又疏通經脈、鼓舞氣血運行。

3.2 推拿

1）基礎操作：（1）松解放松：用揉法、?法、拿法，在肩周操作約5 分鐘，手法不宜過重。施術的同時配合肩關節小幅度的外展、外旋和內旋等活動。（2）解痙止痛：用點按的手法在肩井、肩髎、肩髃、肩貞、肩前、臂臑等痛點處點按，以酸脹為度，在肌肉疼痛和結節處施以彈撥手法，活血通絡。（3）運動關節：施以幅度由小到大的搖法，約3 分鐘；然后根據患者肩關節活動受限的情況施以不同的肩關節扳法。（4）舒筋活血：先用揉法、拿捏手法施于肩周，再次放松肩部肌肉，舒筋通絡，再施以牽拉提抖法和搓法，疏理經氣。2）方義：運動關節類手法主要運用于關節部，對松解關節粘連、恢復關節功能活動的效果俱佳[9]。推拿手法治療肌肉關節類疾病時，首先要放松局部肌肉，所以先采用松解放松的手法，使肌肉關節完全放松，起到溫經通絡、舒筋理氣的功效；其次用按壓類手法作用于腧穴和壓痛點，可有效刺激穴位、解痙止痛；然后運用運動關節類手法，幅度由小到大，可在肩部疼痛緩解和肌肉完全放松的情況下松解肩部周圍粘連的組織，逐漸擴大和恢復關節活動度；最后再運用舒筋活血的操作疏理筋經，舒筋通絡、鞏固療效。

4 典型病例

患者，女，54 歲，教師，2021 年12 月23 日就診。3 個月前患者因夜間受寒突發左側肩部疼痛，呈進行性加重，自行口服“布洛芬”后，疼痛有所緩解，此后肩部疼痛間斷性發作。12 月初患者疼痛突然加重，左側肩前部和腋后部疼痛明顯，夜間尤甚，同時伴有左側肩關節活動障礙，上舉、內收、外展、內旋活動不同程度受到限制，活動關節時伴有肩部撕裂樣疼痛，嚴重影響到日常生活和工作。查體見患者左肩部形態正常，皮膚無破損，皮溫略高，左肩部多處壓痛，左上肢外展、內收、內旋、上舉受限明顯，舌質淡暗，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：肩凝癥。證型：氣血虧虛，寒凝血瘀。西醫診斷：肩關節周圍炎。治則：益氣補血，舒筋通絡。治法：按上述治療方法治療，先進行腹針治療，然后進行推拿治療。腹針治療時患者采用仰臥位，選取0.20 mm×40 mm 規格的針具，針具、術者雙手、施術部位嚴格消毒。管針進針，中脘、關元深刺，其余穴位淺刺，滑肉門三角因患者肩部疼痛范圍較廣，三角距離稍大約0.5 mm, 不行針，不求針感，留針40分鐘后起針；推拿治療時，患者采取坐位，遵從輕重輕的大的治療方針，前幾次治療時著重松解放松、解痙止痛和舒筋通絡，配合小幅度的搖法，經治療患者疼痛減輕時，加上肩關節上舉扳法、肩關節內收扳法、肩關節內旋扳法和肩關節外展扳法以松解粘連，擴大關節活動度。扳法操作隔日一次，操作后要再次用輕柔的手法松解放松、舒筋通絡，促進粘連組織的修復。整個治療療程中不斷地因主癥的變化和疼痛程度以及肩關節不同方向活動障礙的變化，不斷地調整操作手法、操作時長和手法的輕重。經過12 次治療后，患者疼痛完全解除，肩關節活動度恢復正常。

按：患者52 歲，臟腑功能減退，氣血虧虛，筋骨關節失于濡養是本病發生的基本因素；患者又是教師，長期伏案工作和寫板報，肩關節的長期勞損是激發因素；在此基礎上患者未避風寒，感受風寒濕邪，病邪的入侵成為病發的導火索。氣血虧虛本就容易導致氣滯血瘀，感受寒邪后，寒邪收引凝滯，進一步促進氣血壅阻于脈道，使肩部筋骨關節失于濡養和溫煦，不榮則痛，不通則痛，多種因素導致關節粘連，肩關節活動功能受限。肩周炎本在氣血虧虛，標在脈道瘀阻。本治療方法先以腹針治療，調節機體的整體功能，從而引臟腑之氣和健側之氣到患側，溫煦濡養患側，為患側提供源力，再用推拿手法作用于局部，溫通經脈，活血化瘀，解痙止痛，松解粘連，解除肩部疼痛、恢復關節活動度，從而達到整體與局部相結合，標本兼治的目的。

5 小結

肩周炎的治療以緩解疼痛和恢復肩關節功能為目的。腹針結合推拿治療肩周炎的策略，在圍繞肩周炎治療目的的基礎上要探其本虛標實，遵循知其體相、識其部位和分期論治的特點，先以腹針恢復正氣，調節整體，再定位選穴，調理局部，且腹壁針刺距離臟腑途徑最短，往往可以起到速效的作用，再用推拿手法作用于局部，舒筋通絡、松解粘連。兩者按照先后順序合用可形成整體和局部兼顧、標本兼治的優勢。