基于《四圣心源》淺談血瘀、痰飲

馬永華 王雅莉 王孝林

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

黃元御尊古崇圣，前后融貫，理必《內經》，法必仲景。提出“一氣周流”理論，并以此闡明人體氣機升降變化，體現于陰陽、氣血、五臟六腑、五行及脈、病癥等，執簡馭繁，便于理解。且黃氏自擬方頗多，遣藥簡潔，配伍精當，易于學習。血瘀、痰飲是疾病常見的致病因素以及病理產物，是疾病發生發展的影響因素。黃氏在血瘀、痰飲的病因病機及治法方面具有獨特見解，且易理解。

黃元御，名玉路，字元御，號研農，別號玉楸子，清代著名醫家，尊經派的代表人物。曾立志“常欲奮志青云，以功名高天下”，然盛年之時，因用功過勤，突發眼疾，因庸醫誤治，左眼失明，遂棄仕學醫，并立志“生不為良相濟世，亦當為良醫濟人”。黃元御天資聰慧，博覽醫籍，研讀岐黃之術，推崇黃帝、岐伯、越人、仲景，尊之為醫界四圣；著醫書十二部，其中《四圣心源》乃黃氏諸書之會極，“一氣周流”學說是黃氏的重要學術思想，“培植中土，抑陰扶陽”是黃氏首創的診病理論，對后世醫家影響深遠。黃氏師古不泥于古，有許多獨到的見解，筆者不揣淺陋，試析《四圣心源》中的血瘀、痰飲。

1 “一氣周流”的概念

《四圣心源·臟腑生成》云：“陰陽肇基，爰有祖氣，祖氣者，人身之太極也……肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也?！盵1]3黃氏認為祖氣是人體最原始的生命之氣，中氣源于祖氣。陰陽之間，是謂中氣，中氣者陰陽升降之樞紐，陰升而化陽，陽降而化陰；中者土也，土分為戊土、己土，己土左升，半升為肝木，全升為心火；戊土右降，半降為肺金，全降為腎水。人體臟腑氣機運行以中土之氣為中軸，形如車輪之軸承鏈接肝、心、肺、腎四維，軸運輪行，輪運軸靈，如此循環周流。形成“左路木火升發，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”的“一氣周流”的理論模型，如圖1所示，對人體生理病理指導意義重大。

圖1 一氣周流圖

黃氏用“一氣周流變化于五行之間”[2-3]總結人體的生理特點。如《四圣心源·五行生克》曰：“五行之理，有生有克……其相生相克，皆以氣而不以質也，成質則不能生克矣?！盵1]2-3由此可看出五行相生相克中有氣的運動，相生者助水木上升，火金下降；相克者，制其太過，維持四維的平衡?！端氖バ脑础庋尽吩唬骸澳I水溫升而化木者……是以胃為化氣之原?！盵1]4己土左旋，溫暖而生乙木；肝血溫升，升而不已，溫化為熱，則生心火。陽極化陰，心火清降以化肺金，肺氣肅降，則生腎水，是緣戊土右轉，陰極化陽，腎水溫升化木。由此可看出黃氏的核心思想為“一氣周流”，五行之土的陰陽升降軸為“一氣周流”的核心，而五行生克關系維持“一氣周流”的生理狀態[4]。若“一氣周流”循環障礙，則罹患疾病。

2 血瘀根原

2.1 病機——腎寒脾濕，肝血不升，木陷而血瘀 《四圣心源·氣血》曰：“胃陽右轉而化氣，氣降則精生，陰化于陽也，脾陰左旋而生血，血生則神化，陽生于陰也。”[1]62氣血皆由中土脾胃之氣所化，氣得肺之清涼，則清則調暢、熱則郁蒸；血得肝木之溫暖，得溫則行，得寒則凝。氣屬陽，血屬陰，氣血變化也在陰陽升降之中，陰陽升降寓于中氣變化。

《四圣心源·血瘀》曰：“坎陽虛虧，不能升發乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀。”[1]65黃元御指出血瘀的根本病機為陽虛水寒，土濕滯陷，脾氣遏抑，致溫氣頹敗，肝血不升，陷則凝瘀。血以溫升為性，得以腎水經脾左旋，而血中溫氣化火為木，肝血方生。血實則上升，升則氣血暢通；血虛則肝脾不升致下陷，陷則血凝而瘀。凡是出現肌膚枯槁無澤，眼角青黑者均是肝血瘀滯的表現。而肝脾不升緣陽衰陰旺，腎水下寒不能溫乙木，水土寒濕不能左旋，中氣堙郁不運。因肝木之火上升之道被遏，相火下陷，郁而化熱，則出現肝熱，而脾腎濕寒。應明辨此病機，切不可誤以為陰虛，專投清潤養陰之品滋生寒濕，則病難治也。故治療宜清上而溫下，溫水則乙木暖，燥土則太陰升，清木則郁熱散；濕寒得除，郁熱得清，肝脾復升，中氣暢運，則血瘀消，癥狀除。

2.2 破瘀湯淺析 黃氏推崇四圣，但遵古不泥古，處方遣藥尊經又創新，自創破瘀湯，組成有甘草二錢，茯苓三錢，丹皮三錢，桂枝三錢，丹參三錢，桃仁三錢，干姜三錢，首烏三錢。甘草補中益氣；茯苓利水健脾，滲濕燥土；干姜辛熱，溫脾胃之陽，祛脾胃寒濕，溫脾而暖腎；三藥合用補益中氣，燥土祛濕。桂枝入肝脾，溫散發舒，使肝氣舒，又善達肝郁，則乙木疏通，脾氣左旋；丹皮辛涼疏利，達木郁清肝風，行瘀瀉熱，二者合用使肝氣條達，肝郁之熱散[5]。丹參入肝經，通經止痛，行氣破瘀；桃仁活血祛瘀，善潤結燥。何首烏滋補肝腎，養血榮筋。該方溯源為《金匱要略》中“桂枝茯苓丸”加減化裁，去赤芍，加丹參、甘草、干姜、首烏而成。全方合用共奏燥土暖水，扶陽抑陰，達肝瀉熱之功，使中氣輪轉，肝脾升，清濁復位。如圖2所示。

圖2 破瘀湯圖

3 痰飲根原

3.1 病機——陽衰土濕，金水堙郁，氣滯津凝 《四圣心源·痰飲根原》云：“痰飲者，肺腎之病也，而根原于土濕……氣不化水，則郁蒸于上而為痰，水不化氣，則停積于下而為飲。大凡陽虛土敗，金水堙郁，無不有宿痰留飲之疾。”[1]85-86中氣暢和，己土左旋，腎水溫升以化乙木，戊土右轉，心火清降以化辛金，腎水得心火溫而不寒，心火得腎水上濟而不熱，一氣周流，循環無端，陰陽相和。而痰飲之病根源于土濕，太陰脾陽衰敗，寒濕困土，戊土右轉失政，肺氣壅滯，肺氣不布，則氣不化水，水濕郁積于上而成痰；脾不升清，肺氣壅滯，不能化水，則腎寒不化氣，則聚積于下成飲[6-7]。脾虛濕困，水谷不運，停聚脾胃，致脾肺之氣，郁而不宣，滋生痰濕。

在上之痰，火性炎上，郁久化熱，多半成濕熱，在下之飲，純屬寒濕，上熱下寒，治宜燥土瀉濕，利氣行郁，溫清并用，以小半夏加茯苓、橘皮為定法。上下殊方，上熱加知母、石膏清肺胃之熱，下寒佐以干姜、附子暖脾溫腎，宿痰膠粘者加枳實行氣化痰。痰在上脘者可吐出，中脘者可大便以瀉之。飲停臟腑，胸膈之上以十棗湯逐水飲，臍腹之下以豬苓湯利水從小便出；飲停經絡者，以五苓散瀉于汗尿而解。

3.2 姜苓半夏湯淺析 姜苓半夏湯出自《四圣心源·痰飲根原》，組成為茯苓三錢，澤瀉三錢，甘草二錢，半夏三錢，橘皮三錢，生姜三錢。該方為二陳湯加減化裁而成，去烏梅，加澤瀉。茯苓健脾滲濕利水、甘草培土益氣、生姜溫胃散寒；半夏燥濕化痰，降逆平喘，橘皮行氣燥濕，二者合用以利肺氣；澤瀉滲濕利水，全方合用共奏健脾行氣燥濕之功[8]。如圖3所示。治病必求于本，痰飲之本在于脾胃，肺腎為標，此方旨在治生痰之源，中土之氣旺盛，脾升胃降，木火升發，金水斂降，氣能化水，水能化氣，津液流暢，痰飲自消。

圖3 姜苓半夏湯圖

4 總結

黃元御認為“百病之生，悉由土濕，是以多有痰證，而鼓脹、噎膈、虛勞、吐衄、嗽喘、驚悸之家更甚”。陽虛土濕，清陽不升，濁陰不降，四象生變，百病叢生；陽虛土濕，肺氣不布，腎水凝瘀，水氣不化，痰飲自生。若長期如此，陽降不化陰，則陰不得以上升化陽，陰陽升降失常，腎水不溫，左路升發不足，肝血不升，陷則化瘀。久而久之，痰瘀互結，疾病加重，纏綿難愈或變生他病。

黃元御強調培植中土，中氣旺盛，一氣周流暢通，肺金清降，腎水溫升，則痰飲可消；腎水溫升，溫暖乙木，肝血上升，則血瘀消。“怪病多痰、怪病從瘀”，故應治本，培植中土，中氣暢通，陰陽升降有度，四象運轉，疾病可愈。