中西醫結合治療脾腎陽虛型持續性不臥床腹膜透析30例臨床觀察

姜偲律 儲楊敏

1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院，安徽 六安 237006

據2019年全國透析數據登記報告顯示，近20年來我國腹膜透析人數增長迅速，與1999年相比增長近20倍[1]，我國已成為全球腹膜透析(peritioneal dialysis,PD)患者人數最多的國家。非持續性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritioneal dialysis,CAPD)能夠降低終末期腎病患者體內代謝產物的蓄積，保護殘余腎功能，同時也存在著操作簡單快捷[2]，難度系數低等優勢。但隨著腹膜透析人數的不斷增長，腹膜透析所帶來的相關問題也接踵而至，如：營養不良、腹膜透析相關性腹膜炎、鈣磷代謝的紊亂、腹膜纖維化等[3-6],這些問題嚴重影響了腹膜透析患者的透析質量，降低了他們的生活質量。基于中醫學的不斷蓬勃發展，本研究從中醫藥防治終末期腎病方面出發，探討真武湯加減聯合艾灸對持續性不臥床腹膜透析患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年9月在安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院腎病科門診及住院部收治的脾腎陽虛型持續性不臥床腹膜透析患者64例，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組各32例。脫落4例患者(對照組1例發生腹膜透析相關性腹膜炎，1例停服中藥；觀察組1例發生嚴重肺部感染，1例改行血液透析治療)，每組各完成30例。兩組患者持續性不臥床腹膜透析時間均>1年，其中對照組女性18例，男性14例，年齡51～75歲，平均年齡為(58.84±8.91)歲，透析時間為13～75個月，平均透析時間為(48.21±14.75)個月；觀察組女性15例，男性17例，年齡54～78歲，平均年齡為(60.46±7.22)歲，透析時間為15～73個月，平均透析時間為(50±16.73)個月。經統計學分析，兩組患者的性別、年齡差異、透析時間無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 中醫辨證和癥狀評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中慢性腎功衰脾腎陽虛證的辨證標準。主癥：畏寒，四肢不溫，腰膝冷痛，倦怠乏力，大便溏泄或五更泄。次癥：面色白光白或黧黑，脫發或牙齒晃動，夜尿頻多；舌苔脈象：舌胖邊有齒痕，脈沉細或弱。主癥二項或主癥一項、次癥二項即可診斷。

西醫診斷標準參照慢性腎臟病5期診斷標準[8]：任何原因造成腎臟損傷，或GFR<60 mL·min-1·(1.73 m)-2，持續3個月，且eGFR≤15 mL·min-1。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①年齡在18～80歲；②規律進行持續性不臥床腹膜透析>1年；③中醫辯證為脾腎陽虛型；④患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①合并有嚴重心、腦、肝等疾病者；②患有惡性腫瘤或使用免疫抑制劑者；③患有精神系統疾病，不能配合治療者；④對藥物過敏者；⑤近期存在嚴重感染者；⑥中途改行血液透析者。

1.4 方法 兩組患者均予以 CAPD 治療，根據患者個體情況制定相應的透析方案，可選用濃度為1.5%，2.5%乳酸鹽腹膜透析液(廣州百特醫療用品有限公司，批號H20023569、H20023567)，每次透析量2000 mL，每天4次；同時予以低鹽低脂低磷、優質蛋白飲食，積極控制血壓、血脂情況，糾正貧血、水電解質及酸堿平衡紊亂；兩組的治療療程均為2個月。

對照組：規律腹膜透析和西醫基礎治療。治療組：在對照組的基礎上使用真武湯加減內服和艾灸。真武湯加減包括制附片6 g，炙黃芪20 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，生姜10 g，澤瀉10 g。上述諸藥水煎服，濃煎，取汁200 mL，一天1劑，分早晚兩次服用。所用中藥均由安徽普仁中藥飲片公司所提供，湯藥均由六安市中醫院煎藥房所出。艾灸選取神闕，足三里兩個穴位。神闕位于臍區，臍中央；足三里位于小腿外側，犢鼻下3寸，脛骨前嵴外1橫指，犢鼻與解溪的連線上[9]。具體方法：選取長約20 cm，直徑約1.9 cm的艾條(江蘇康美制藥有限公司，國藥準字Z32020253)，將其點燃，放入艾灸盒中，分別置于神闕、足三里兩個穴位之上，每天灸1次，每次灸20～30 min。

1.5 觀察指標 殘余腎功能指標：分別記錄患者治療前和治療后的血肌酐(serum creatinine, SCr)、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、24 h尿蛋白定量(24h Urine Protein, 24 hUP)水平，再計算出殘余腎功能(residual renal function, RRF)。其中，殘余腎肌酐清除率=[尿肌酐(Urine Creatine,UCr)/SCr+尿BUN/血BUN]×24 hUP×7×0.5；

營養狀況指標：觀察治療前后患者血清白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)含量。

中醫證候療效評價指標：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，擬定脾腎陽虛型CAPD中醫證候分級量化表，根據證候量化評分記錄兩組治療前后中醫臨床癥狀改善情況，將每一癥狀按輕重等級分為無、輕、中、重四級，其中主癥按0、2、4、6計分，次癥按0、1、2、3計分，舌苔脈象各計1分，證候總積分即為各癥狀積分之和。療效指數(%)=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數<95%。有效：臨床癥狀、體征好轉，30%≤療效指數<70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數<30%。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%

1.6 安全性指標 觀察治療前后肝功能及腹膜透析相關并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 兩組腎功能及殘余腎功能比較 治療前，兩組SCr、BUN、24 hUP、RRF水平無統計學意義，治療后兩組SCr、BUN、24 hUP、RRF水平有明顯的統計學意義(P<0.05)。結論表明，治療后兩組SCr、BUN、24 hUP水平均有下降，且觀察組SCr、BUN、24 hUP水平明顯低于對照組(P<0.05)；兩組治療后RRF水平均有下降，但觀察組RRF下降水平低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后SCr、BUN、24 hUP、RRF比較表

2.2 兩組營養狀況比較 兩組治療前ALB、PA、HGB水平無統計學意義，治療后兩組ALB、PA、HGB水平均有上升，且觀察組ALB、PA、HGB水平明顯優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后ALB、PA、HGB比較表

2.3 兩組治療中醫癥候療效評價比較 觀察組總有效率為80.0%，明顯高于對照組的46.7%，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后中醫證候療效比較表 [例(%)]

3 討論

據粗略統計，我國患慢性腎臟疾病患者已超過1億，大多數患者到后期腎功能已發生不可逆的損傷[10]。CAPD是以腹膜為透析膜，利用多南平衡原理，彌散和超濾運動來達到清除體內多余水分和代謝廢物，維持體內電解質水平穩定的一種治療方式[11]。距1975年Popovich和Moncrief提出CAPD至今，CAPD已成為終末期腎病患者的主要維持腹透方式，如何保持PD患者的透析充分性，保護殘余腎功能，以及保持良好的營養狀態是今后CAPD發展的一個熱點方向[12]。隨著循證醫學的發展，腹膜透析溶質的清除目標得到了進一步的認識，越來越多的人認識到了殘余腎功能的重要性，同時提出了殘余腎功能能夠預測PD患者的預后。西醫認為殘余腎功能是腎臟受到嚴重損害后所遺留下來的健存腎組織，具有一定的排除體內代謝產物和毒素，維持體內內分泌功能，雖然這些殘余腎功能不能完全代償正常腎臟的生理功能，但它能夠減緩PD患者的死亡風險。同時PD患者體內內環境失于穩態，胃腸功能紊亂、食欲不振，嚴重影響營養物質的攝取、分解、轉運，且PD患者可通過透析液丟失一部分蛋白質[13]，這些都直接影響了PD患者的長期生存率。

PD患者根據其臨床表現，可歸屬于中醫“癃閉、關格、腎勞、溺毒”范疇。病位主要在腎，可涉及肺、脾胃、肝等臟腑。《素問·逆調論》說“腎者水藏，主津液”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱……”詳細闡述了津液的輸布和排泄，而各個臟腑機能的正常發揮全賴于腎的資助和調控。患者或因先天不足，或因年高體衰，或因藥物損傷、或因感受外邪等因素導致體內腎元受損，脾失健運，氣化功能失司，水液失主，體內水液停聚，濕蘊成濁，表現為畏寒肢冷、腰膝酸軟、食欲不振、氣短懶言、水腫等脾腎陽虛之證。因此多采用補益脾腎、溫陽利水之劑，本研究使用真武湯加減，真武湯為醫圣仲景之名方，具有溫腎行水之功，猶如北方之水神——真武，能降龍治水，柔中有剛，因此而得名。方中以附子為君藥，溫腎陽、化氣利水；配以茯苓、白術健運脾胃，脾胃得健，水濕得運，同時配以生姜溫中散水，三者共奏培土制水之功；白芍為佐藥，酸收斂陰以利水。現代研究[14]表明，真武湯可以通過降低醛固酮的分泌，調節免疫功能，改善炎癥反應，從而實現利尿、改善腎功能。考慮大多氣虛癥狀較重，平素易疲乏無力，加以炙黃芪，增強其補氣升陽之功，同時再加之澤瀉增強利水滲濕之效。現代藥理研究[15]表明，黃芪可通過抑制腹膜間質細胞的上皮間充質轉換，來發揮抗纖維化作用。

艾灸通過點燃的艾葉，刺激局部穴位來調理全身氣血，達到扶正祛邪治療疾病的目的[16]。已有研究表明，艾灸神闕穴能夠提高腹膜透析充分性[17],有效地保護低腹膜轉運CAPD患者的殘余腎功能[18]。研究采用艾灸神闕穴和足三里兩個穴位來補益脾胃之陽，從而幫助改善CAPD患者的營養及腹膜狀況。

本研究從中西醫結合治療疾病方面著手，使用真武湯加減聯合艾灸配合西醫基礎療法來治療CAPD患者，治療后觀察組SCr、BUN、24 hUP水平明顯低于對照組，且觀察組RRF水平較對照組下降減緩，治療說明真武湯加減聯合艾灸對于保護腎功能及殘余腎功能方面優勢，進一步比較治療后的患者營養狀況指標，研究表明治療后觀察組患者ALB、PA、HGB較對照組有明顯上升，說明真武湯加減聯合艾灸能夠幫助改善CAPD患者營養狀況。

綜上所言，脾腎陽虛證CAPD患者在西醫治療基礎上配合真武湯加減聯合艾灸治療，對于提高患者生活質量，保護殘余腎功能，改善營養狀況有明顯效果，值得在臨床上推廣和學習，但其作用機制有待進一步明確，可能是通過改善炎癥因子水平、提高免疫功能等多個方面實現，下一步可以通過增加觀察指標來進一步探索。