胃癌術后患者肺部并發癥風險預測logistic 回歸模型的建立

王芳 朱曉素 王麗華

1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院普外科，江蘇無錫 214000；2.江蘇省無錫市第五人民醫院手術室，江蘇無錫 214000

手術是胃癌主要的治療方法，但其需要限制性肺減容。肺部感染是常見的不良事件，與術后患者切口疼痛而不愿及早翻身、下床活動、咳嗽等有關[1-3]。肺部并發癥發生后，必要時遵醫囑定時給予藥物霧化吸入，同時給予適當的抗生素預防感染，會延長住院時間，增加醫療費用，還會影響患者預后恢復[4-8]。目前，臨床尚無胃癌術后肺部并發癥準確的界定標準，通常將患者術后發生的各種呼吸系統疾病定義為肺部并發癥，還有將需要進行術后特殊處理的肺部疾病當作是肺部并發癥[9-10]。數學預測模型以經驗醫學作為基礎，能夠降低主觀因素的影響，TM 模型及Mayo 模型廣泛用于普外科手術風險預測及術后并發癥發生率和死亡率的預測，獲得良好的應用效果[11-13]。準確預估術后并發癥的發生情況有利于提升患者生存率，目前較少有研究探討胃癌患者術后肺部并發癥風險預警模型的建立及相關因素[14]。故本研究基于上述研究背景，對胃癌術后肺部并發癥的發生風險進行評估，以期為患者的個體化治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院（以下簡稱“我院”）2018 年5 月至2020 年5 月胃癌手術后并發肺部并發癥的患者60 例作為病例組，選擇同期手術后未發生肺部并發癥的患者60 例作為對照組。納入標準：①年齡18～79 歲；②患者經術前胃鏡取病理學活組織檢查證實為胃癌，術后經病理學檢查證實；③術后肺部并發癥的診斷標準依據痰培養、胸片、肺功能測試結果；④患者及其家屬愿意接受本研究的相關調查。排除標準：①術前患者具有肺部感染病灶；②肺結核、胃癌；③精神疾病；④術前伴有腹腔及其他部位感染病灶。研究方案符合我院醫學倫理專家組要求（院倫研〔2018〕04 號）。

1.2 研究方法

術前收集患者的一般資料，如年齡、體重指數（body mass index，BMI）、性別、吸煙及胃癌手術方式、影像學資料等，分析影響肺部并發癥風險的單因素，分析影響因素，建立預警模型系統，根據預警模型系統將評分≥3 分患者列為術后發生肺部并發癥的高危人群。

1.3 觀察指標

統計分析所有受試者術后肺部感染、肺不張及肺功能差異，肺功能指標主要包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one-second，FEV1）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）、一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO）。記錄肺部并發癥情況：肺部感染、肺不張。所有受試者均在術前及術后1 周上午餐后2 h 接受肺功能檢測，使用Mater Screen Diffusion 肺功能測試儀（德國CareFusion Germany234GmbH 公司），檢測指標包括FEV1、MVV、DLCO。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組納入指標比較

病例組吸煙、開腹手術方式、手術出血量≥300 ml、清掃淋巴結數目≥25 個、術前血蛋白＜35 g/L、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、術后發生吻合口瘺比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組納入指標比較

2.2 胃癌術后發生肺部并發癥的多因素分析

以胃癌患者術后是否并發肺部并發癥（0=否，1=是）作為因變量，以患者吸煙（0=否，1=是）、手術方式（0=腔鏡手術，1=開腹手術）、手術出血量、清掃淋巴結數目、術前血蛋白、合并慢性阻塞性肺疾病（0=否，1=是）、合并糖尿病（0=否，1=是）、術后發生吻合口瘺（0=否，1=是）作為自變量，建立logistic 回歸模型。結果顯示，吸煙、開腹手術方式、清掃淋巴結數目≥25 個、術前血蛋白＜35 g/L、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、術后發生吻合口瘺是胃癌患者術后發生肺部并發癥的獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 胃癌術后發生肺部并發癥的logistic 回歸分析

2.3 胃癌術后發生肺部并發癥的風險預警模型系統

多因素模型：Log（Y）=1.304+0.617（吸煙）+0.533（手術方式）+0.477（清掃淋巴結數目）+0.526（術前白蛋白）+0.582（慢性阻塞性肺疾病）+0.573（糖尿病）+0.493（吻合口瘺）；分別記為0、1 分；選取吸煙、手術方式、清掃淋巴結數目、術前血蛋白、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、術后發生吻合口瘺分別記分，胃癌術后發生肺部并發癥的風險預警模型系統的總分為8 分；本研究將模型評分≥3 分作為術后發生肺部并發癥的高危人群。見表3。

表3 胃癌術后發生肺部并發癥的風險預警模型系統

3 討論

手術切除是胃癌患者主要的延長生存率的方式[15]。肌肉減少癥、營養狀態和手術時間可以用作肺部并發癥的預測因素[16-17]。手術時間和術中失血量也是危險因素，目前關于術后肺部并發癥的預測因素尚無統一標準[18-19]。

本研究logistic 回歸模型結果顯示，患者吸煙、開腹手術方式、清掃淋巴結數目≥25 個、術前血蛋白＜35 g/L、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、術后發生吻合口瘺是胃癌患者手術后發生肺部并發癥的獨立危險因素。有研究提出[20-21]，吸煙史、低血清白蛋白、美國麻醉醫師協會等術后肺部并發癥的發生相關。我院還發現其他危險因素，吸煙可顯著影響肺上皮的通透性，損害肺泡液清除功能，增加肺水腫的發生風險。血清白蛋白水平提示機體存在炎癥反應，機體應激反應強烈，可導致免疫失調，加速肺部并發癥的進展[22-23]。手術方式及清掃淋巴結個數易增加機體炎癥反應及應激反應程度，加劇呼吸功能障礙，增加肺不張、感染等肺部并發癥的發生率[24-27]。

目前，關于胃癌患者術后發生肺部并發癥風險預警模型建立及相關因素的探討的研究在國內外鮮有報道。本研究使用了風險預測模型，以相對危險因素度為分層依據，對胃癌患者預后進行很好的預測。在此基礎上有效指導肺部并發癥的干預，改善患者預后。

綜上所述，胃癌患者術后護理中的應用基于肺部并發癥風險預警模型的分級護理干預措施能顯著促進術后肺功能恢復，降低肺部并發癥發生率。