西藏地區醫務人員執業環境現狀調查

達娃卓瑪 李雙 拉巴桑珠 鄭星雨 扎西措姆 扎西達娃

【關鍵詞】 醫務人員;執業環境;西藏地區;尊重度;滿意度;信任度;社會地位

2021年頒布的《醫師法》對維護醫師執業環境進行了明確規定[1]。良好的執業環境不僅可以提高醫務人員的工作滿意度，降低其離職率[2]，還能對患者治療和預后產生積極影響[3-4]。目前，對于醫務人員執業環境的研究多以護士為研究對象[5-6]，研究主題主要為工作滿意度、醫患關系等，關于醫務人員執業環境現狀的調查尚不全面。

西藏地處我國西南邊陲，與東中部地區相比，自然條件相對惡劣，經濟發展相對滯后，高素質醫務人員的吸引力不夠且流失率較大[7]。多項調查[8-9]表明，西藏地區醫務人員總數少，基層醫務人員普遍不足，這增加了該地區醫務人員工作量和工作負擔。一項針對西藏地區三級綜合醫院護士的調查[10]顯示，西藏地區護士執業環境水平低于全國水平。而護士只是醫務人員的組成部分，有必要進行該地區醫務人員整體執業環境水平分析。因此，本研究調查了西藏地區醫務人員對執業環境的感受，分析執業環境的變化情況，為改善西藏地區醫務人員執業環境提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用PPS抽樣調查法，調查西藏7個地市、24個區（縣）中全部三級綜合醫院、部分二級醫院及樣本鄉鎮（街道）中的全部社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的醫務人員，共計98家醫院（16家地級市醫院、27家縣級衛生院、50家鄉鎮衛生院、5家社區衛生服務中心）1910名醫務人員。

1.2 調查方法

1.2.1 調查問卷 采用2018 年第六次國家衛生服務調查的《醫務人員調查表》開展問卷調查，本研究提取執業環境相關條目進行研究。內容包括：（1）醫務人員基本情況。包括性別、年齡、學歷、職稱、執業資格、現機構工作年限、科室、醫療機構和所處地市。（2）醫務人員自感患者和社會的尊重度。評價選項分為尊重、一般、不尊重。（3）醫務人員自感患者對其提供服務的滿意度和信任度。滿意度評價選項分為滿意、一般、不滿意，信任度評價分為高、一般、低;（4）醫務人員自評社會地位。評價選項分為低（≤60分）、中（>60 分～ <80 分）、高（≥80分）三檔。

1.2.2 調查過程 由經過統一培訓、符合國家衛生服務調查要求的調查員通過面對面方式，現場發放問卷。回收時，現場檢查問卷，對填寫不完整、缺失項較多的問卷要求補充填寫。本研究將填寫完整率>95%[11]的問卷視為有效問卷。最終有效問卷1910份。本次調查對象占全區衛生技術人員總數的11.6%，樣本量比2013年（第五次國家衛生服務調查西藏醫務人員執業環境相關數據[12]）增加了2.9%。

1.3 統計分析方法

采用EpiData3.1 軟件整理數據，使用SPSS18.0軟件進行統計學分析。采用n（%）進行統計描述，組間比較采用卡方檢驗;以P <0.05表示差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 基本情況

1910 名醫務人員中：男性636人（33.3%），女性1274人（66.7%）;醫生913名（47.8%），護理人員529名（27.7%），醫技人員210 名（11.0%），藥劑人員124名（6.5%），公衛人員71名（3.7%），其他人員63名（3.3%）;各地市縣級人民醫院、藏醫院和婦幼保健醫院等調查人數最多，共計1531人，占總調查人數的80.1%;鄉鎮衛生院醫務人員238名（12.5%）;社區衛生服務中心最少，只有141名（7.4%）。

2.2 醫務人員自感患者和社會的尊重度

2.2.1 總體情況 醫務人員自感患者尊重度方面，尊重和不尊重的比例分別為74.5% 和3.0%，與2013年[12]相比，醫務人員感到被患者尊重的比例增加了14.0%，不尊重的比例減少了5.3%。醫務人員自感社會尊重度方面，尊重和不尊重的比例分別為59.8% 和7.1%。與2013年[12]相比，尊重的比例增加了14.8%，不尊重的比例減少了5.0%。可以看出，醫務人員越來越感到被患者和社會所尊重。

2.2.2 不同人口學特征醫務人員自感尊重情況比較 不同性別、年齡段、醫療機構、科室、地市的醫務人員自感患者的尊重度存在差異（P<0.05），男性（77.9%）醫務人員自感患者尊重比例高于女性（72.8%），≥45 歲（80.2%）占比最高。見表1。不同學歷、職稱、醫療機構、科室、地市的醫務人員自感社會尊重度存在差異（P <0.05）。在不同地市中，阿里（64.9%）醫務人員自感社會尊重比例最高，林芝（50.6%）最低。見表2。

2.3 醫務人員自感患者對其提供服務的滿意度和信任度

2.3.1 總體情況 結果顯示，醫務人員自感患者對其提供服務滿意占92.9%，不滿意占1.8%，與2013年[12]相比，醫務人員自感患者滿意的比例增加了5.2%，不滿意的比例減少了1.2%;醫務人員自感患者對其提供服務的信任度方面，信任度高占64.4% ，信任度低占2.9% ，與2013年[12]相比，信任度高的比例增加了3.3%，信任度低的比例減少了3.9%。可以看出，醫務人員越來越感到被患者滿意和信任。

2.3.2 不同人口學特征醫務人員自感患者滿意度及信任度情況比較結果顯示，不同地市和職稱醫務人員自感患者對其提供服務的滿意度和信任度均存在差異（P <0.05）。

在地市方面，山南（98.0%）的醫務人員自感滿意的比例最高，拉薩（89.0%）最低;山南（77.6%）的醫務人員自感信任度高的比例最高，最低的是昌都（56.5%）;在職稱方面，中級職稱（96.0%）的醫務人員自感滿意的比例高于其他職稱醫務人員，中級職稱（72.2%）和高級職稱（71.1%）的醫務人員自感信任度高的比例高于其他職稱醫務人員。另外，執業醫師自感患者對其提供服務信任度高的比例（71.0%）最高，注冊護士（59.8%）最低。見表3。

2.4 醫務人員自評社會地位

2.4.1 總體情況 結果顯示，2018年西藏地區醫務人員自評社會地位低的占56.8%，高的占26.3%。與2013年[12]相比，低的比例減少了15.1%，高的比例增加了5.3%。

2.4.2 不同人口學特征醫務人員自評社會地位情況比較 不同醫療機構、科室、地市、職稱及現機構工作年限醫務人員自評社會地位的評價存在差異（P 均<0.05）。在醫療機構方面，鄉鎮衛生院（32.2%）醫務人員自評社會地位評價高的比例最高;在科室方面，兒科（19.5%）醫務人員自評社會地位評價高的比例最低;地市方面，阿里地區（33.5%）的醫務人員自評社會地位評價高的比例最高。詳見表4。

3 討論

3.1 西藏地區醫務人員執業環境有所改善

與2013 年相關數據[12]比較，西藏地區醫務人員越來越自感被患者和社會所尊重，同時自感患者對其提供服務的滿意度和信任度有所提高，社會地位有所上升，這說明西藏地區醫務人員執業環境有所改善。首先，這可能是近年來的援藏計劃、西部計劃、人才引進及幫助大學生就業等國家政策的實施，使西藏地區吸納了更多醫療行業人才。其次，醫保政策和義務教育的普及，提高了該地區群眾的知識水平，使醫患溝通更通暢。但執業環境仍存在一定缺陷：一是西藏為少數民族聚居區，該地區醫務人員在工作期間最大的困難是語言障礙[13]，語言障礙不僅影響醫患溝通，還會因溝通不暢而導致醫患糾紛。對此，建議西藏地區各醫院定期開展藏語培訓，讓每一位醫務人員掌握藏語醫療常用語。二是西藏地處高海拔地區，對人員身體素質要求較高，醫療行業人才因不適應離職率較高。對此，可通過改善醫務人員工作條件，減少其值班次數和工作時間，以提高醫務人員的安全感和幸福感。

3.2 醫療機構、科室和地市是影響醫務人員自感患者和社會尊重度的共同因素

對比2013年數據[12]，醫務人員越來越感到被患者和社會所尊重。自感患者尊重度方面，男性醫務人員自感患者尊重比例（77.9%）高于女性（72.8%），這與從事藏醫工作的醫務人員主要以男性為主有關;而隨著年齡的增長，醫務人員自感患者尊重的比例逐漸增長，這與年長醫務人員較年輕者有更豐富工作經驗有關。自感社會尊重度方面，隨著學歷的提高，醫務人員自感社會尊重度逐漸下降，而職稱從初級到高級來看，職稱越高醫務人員自感社會的尊重度越高。本研究發現，醫療機構、科室和地市是醫務人員自感患者和社會尊重度的共同影響因素。數據顯示：（1）基層衛生醫療機構的醫務人員自感患者和社會尊重比例普遍高于地市級醫院，這與西藏地區城鎮化程度較低，納入調查的基層衛生醫療機構數量較多且大多分布在農牧區有關。西藏由于地廣人稀，醫療服務半徑大，農牧區居民普遍傾向于就近的基層醫療機構就醫，同時由于農牧民知識水平總體較低，且具有淳樸、尊醫的民族特點，使之更加尊重醫務人員。（2）中（藏）醫科醫務人員自感患者和社會尊重比例較高。這可能與藏醫歷史文化有關。醫德是藏醫文化的重要部分，藏醫文化所提倡的人文關懷有助于建立和諧醫患關系[14]。（3）不同地市醫務人員自感患者和社會尊重的比例存在差異，這與西藏地域遼闊，各地市所處自然環境條件、經濟和醫療水平參差不齊有關。本調查發現，阿里地區（64.9%）的醫務人員自感社會尊重比例最高，說明社會層面較認可和尊重投身艱苦地區的醫務人員。為提高醫務人員自感尊重度，建議通過新媒體傳播醫療救治方面的優秀傳統文化，在全社會營造“尊醫”氛圍;加強對西藏優秀醫務人員事跡的宣傳，充分發揮榜樣作用，吸引更多醫療行業人才投身于條件艱苦地區的醫療事業建設中;根據各地市經濟、自然條件等情況，制定相關優惠政策，改善醫務人員工作和生活條件;醫務人員應注重醫患溝通，提升將專業術語轉化為通俗語言的能力，并加強對患者的人文關懷，改善患者對醫務人員的看法。

3.3 地市和職稱是影響醫務人員自感患者對其提供服務滿意度和信任度的共同因素

對比2013年數據[12]，醫務人員越來越感到被患者滿意和信任，地市和職稱是滿意度、信任度的共同影響因素（P 均<0.05）。不同地市醫務人員自感被患者滿意和信任的程度存在明顯差異。這與患者需求和各地市現有設備、醫療人才等衛生資源配置不匹配有關。有調查[15]表明，西藏地區醫療機構存在醫療設備配置不足現象，該地區較多患者采取異地檢查或治療。徐君等[16]研究顯示，2021年西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院就診患者中，來自西藏的患者占78%，藏族患者占58%。這進一步說明西藏地區醫療衛生服務尚不能滿足當地患者需求。提示：上級部門在配置衛生資源時，應考慮各地市的實際需求;醫療機構應利用互聯網技術開展線上問診、遠程會診等服務，在減輕患者負擔的同時，進一步實現西藏醫療衛生“三不出”（小病不出縣、中病不出市、大病不出區）目標。

相比初級及以下職稱醫務人員，中級和高級職稱醫務人員自感患者對其服務信任度高的比例較高，這與相關研究結果一致[17]。而滿意度方面，高級職稱醫務人員自感患者對其提供服務滿意度高的比例明顯低于中級及以下職稱醫務人員。這可能是由于醫院對高級職稱醫務人員要求較高，使其工作壓力相對更大，更容易產生職業倦怠感和去人性化問題，自感患者對其提供服務滿意度不高[18]。對此，管理者可通過完善績效分配制度，建立激勵機制，調動高職稱醫務人員工作積極性，提升醫療服務質量。

3.4 西藏地區醫務人員自評社會地位有待提高

對比2013年數據[12]，醫務人員自評社會地位低的比例明顯減少，高的比例增加。但相比于其他維度（自感患者和社會尊重度、自感患者滿意度和信任度），醫務人員自評社會地位高的比例偏低。分析其原因可能是，近年來醫患糾紛等醫療相關的負面報道較多，導致醫務人員對自身職業價值產生懷疑，自感社會地位不高[19]。同時，本調查數據表明，醫務人員自評社會地位受到職稱、現機構工作年限、科室、醫療機構、地市等因素的影響（P 均<0.05）。其中高級職稱和在現機構工作年限≥30a的醫務人員自評社會地位高的比例較高，可能是由于醫療行業專業技術性較強，高職稱和工作時間較長者經驗豐富，更容易獲得患者信任和尊重，因此自評社會地位更高[20]。在不同科室方面，兒科醫務人員自評社會地位高的比例最低，這與患兒家屬的期望和就診效果存在一定偏差有關。在醫療機構方面，醫務人員自評社會地位高的比例最高的是鄉鎮衛生院，這與鄉村醫務人員與周圍群眾日常接觸較多，為其服務較頻繁，建立了良好的醫患關系有關。在不同地市方面，各地市醫務人員自評社會地位存在差異，這與各地市民族分布特征有關。藏族群眾占比高的地市，其醫務人員自評社會地位高的比例高，如阿里地區;另外和醫務人員的工資待遇與服務量不均衡有關，如拉薩市。通過合理配置人力資源，加強對醫務人員的關懷，優化職稱晉升機制，有利于提高西藏醫務人員自評社會地位。

3.5 本研究不足

第一，本研究問卷只涉及與執業環境相關的尊重度、滿意度、信任度、自評社會地位等方面，評價條目還不夠全面，且僅是計數統計，未制定明確的評分標準，后續研究可增加患者認可、醫患關系等方面內容，并制定評分標準，全面、準確評價醫務人員的執業環境水平。第二，本研究方法較單一，后續可考慮采用訪談法，深入了解高原自然環境和少數民族社會環境對醫務人員執業環境的影響。