鹽城市母嬰安全保障工作的督查實踐與思考

劉敏

母嬰安全是婦女和兒童健康的重要前提和基礎，與之密切相關的孕產婦死亡率和嬰兒死亡率是國際普遍采用的重要健康指標，其反映了各國家和區域經濟發展的綜合水平，也是我國居民健康水平的主要標志之一[1-2]。國家統計局發布的2019年《中國婦女發展綱要（2011—2020年）》[3]和《中國兒童發展綱要（2011—2020年）》[4]統計監測報告數據顯示：2015年以來，我國孕產婦死亡率＜20/10萬，2019年為17.8/10萬，與上年相比降低2.7%，達到聯合國要求在2030年全球孕產婦死亡率＜70/10萬的可持續發展目標，優于中高收入國家的水平，但與發達國家仍有較大差距；我國嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率持續下降，2019年，嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別為5.6‰、7.8‰，與上年相比分別下降0.5和0.6個千分點，較好的完成了10‰和13‰的《綱要》目標。近年來，隨著我國婦幼健康服務質量與水平的不斷提高，母嬰安全保障工作的不斷落實，孕產婦死亡率和嬰兒死亡率均得到了較好的控制[5]。但自從全面落實二孩政策以來，高危孕產婦的比例出現上升趨勢，母嬰安全保障工作仍然是現階段我國婦幼健康工作的重要內容[6-7]。為此，鹽城市衛生健康委員會成立母嬰安全保障領導小組、救治專家組，建立市、縣、鄉、村四級網絡，建設標準化孕產婦和新生兒危急重癥救治中心，定期組織培訓、演練等，最終抓牢督查這個“牛鼻子”，檢查領導小組發揮作用，高危孕產婦網絡運轉情況，救治中心建設與服務質量，業務人員知識技能掌握程度等，及時發現問題，下達書面整改清單，并進行現場復核，確保整改到位；對整改不到位的地區進行責任追究，約談通報，壓實責任，不斷完善保障體系，促進各環節規范落實，形成母嬰安全保障工作的PDCA閉環式管理模式，文章對鹽城市母嬰安全保障實踐中的經驗與舉措進行簡要回顧。

1 母嬰安全保障工作督查的主要內容

為充分落實國家、省市有關母嬰安全保障工作文件要求，全力保障母嬰安全，控降孕產婦死亡率、嬰兒死亡率等健康指標，2019年1月—2020年12月鹽城市衛生健康委員會組織六次母嬰安全保障工作專項督查，抽調行政、產科、新生兒科、醫務科、保健管理專家，對各縣（市、區）衛生行政部門、婦幼健康服務機構、孕產婦和新生兒危急重癥救治中心、部分助產機構以及市直屬醫療機構進行逐個督查，具體督查內容如下。

1.1 是否嚴格落實工作部署

2017年以來，國家、省、市先后下發了關于母嬰安全保障工作的文件、規范，如：《關于加強母嬰安全保障工作的通知》（國衛婦幼發〔2017〕42號）、《江蘇省高危孕產婦管理規范（試行）》（蘇衛婦幼〔2017〕13號）（簡稱24項制度）、《江蘇省母嬰安全行動計劃實施方案（2018—2020年）》（蘇衛婦幼〔2018〕18號）、《鹽城市母嬰安全行動計劃實施方案（2018—2020年）》等。有利于明確母嬰安全保障工作重點，狠抓任務落實，有利于建立高危孕產婦救治上下聯動機制，形成四級母嬰安全保護網絡，有利于實現危重孕產婦保健和救治全程閉環管理，切實保障母嬰安全。

督查縣級衛生健康行政部門母嬰安全保障工作部署及要求重視、落實情況：是否貫徹落實母嬰安全保障推進工作會議精神，明確一把手負總責、分管領導和職能科室具體推進落實；是否查找出母嬰安全保障工作的存在問題，明確整改措施和工作推進重點；是否加強轄區內薄弱單位中醫院、民營醫院的準入和母嬰安全工作督查，降低風險系數；婦幼保健機構是否定期組織高危孕產婦質控，及時總結和剖析救治管理中的成功經驗與不足；各級助產機構是否開展由醫務科（處）牽頭組織的院內母嬰安全保障自查工作，扎實推進院內各項工作落實。

1.2 是否切實履行工作職責

鹽城市衛生健康委員會多次召開母嬰安全保障工作專題會議，成立母嬰安全保障工作領導小組，實行母嬰安全保障工作的“一把手”負責制，并與各地區各單位一把手簽訂了母嬰安全保障工作目標責任書，進一步落實工作責任，努力形成自上而下的目標體系和自下而上的責任體系。

督查縣級孕產婦和新生兒危急重癥救治中心標準化建設落實情況：是否成立孕產婦和新生兒危急重癥救治領導小組、孕產婦和新生兒危急重癥救治專家組及質量控制小組，負責院內孕產婦和新生兒危急重癥救治的組織協調工作；是否設立產科安全管理辦公室，由機構主要負責人領導和管理，統籌協調相關業務處室的溝通合作；是否設置獨立的輸血科或血庫，制定危急重癥孕產婦應急用血制度和預案；是否建立院內危急重癥孕產婦和新生兒多學科聯合救治（multidisciplinarytreatment，MDT）制度，ICU等母嬰安全保障多學科協作科室與產科設置在統一院區內；是否建立高危專案管理和急救綠色通道，有專人負責接診工作；產科、新生兒科人員配備是否充足，搶救設施設備是否齊全；救治中心產科、新生兒科醫護人員是否掌握高危妊娠、新生兒危急重癥管理的基礎理論知識與基本技能并應用臨床。

督查各級婦幼健康服務機構管理情況：是否規范開展孕產婦妊娠風險篩查評估；是否對高危孕產婦進行專案管理；是否每季度組織1次危急重癥孕產婦病例評審；是否利用多形式宣傳載體，宣傳母嬰安全保障工作的意義和相關政策；是否加強江蘇省婦幼健康信息系統功能模塊的務實應用。

1.3 是否規范完成工作任務

按照國家和省有關文件要求，積極推行妊娠風險篩查評估，根據風險程度實行分級分色管理綠色（低風險）、黃色（一般風險）、橙色（較高風險）、紅色（高風險）、紫色（傳染病）[8]。創新開展“橙紅”高危孕婦信息日報，提前鎖定高危對象，加強跟蹤隨訪管理，及時介入干預，針對依從性差的服務對象，建立個案聯絡群，上門隨訪等措施，最大程度降低孕產婦妊娠風險。定期開展高危專案管理質量控制和紅色個案溯源性管理質量分析，促進各地分級分色管理到位，保障高危孕產婦管理質量。

各級醫療衛生保健機構督查內容：是否結合自身實際嚴格落實24項制度、《關于進一步加強全市母嬰安全保障工作精細化管理的通知》等文件精神；是否嚴格執行高危孕產婦分級管理，落實專人跟蹤隨訪、督促分色管理到位，實現高危孕產婦零縫隙全程管理。縣（市、區）重點單位中醫院、民營醫療機構是否建立健全院內組織體系，加強應管孕產婦規范化管理，杜絕超范圍截留；是否嚴格落實十八項醫療核心制度、診療常規、科室管理制度等，有序開展孕產婦、新生兒衛生保健服務；是否定期開展母嬰安全保障工作自查和產科質量安全檢查工作，及時發現問題并整改到位。

2 母嬰安全保障工作中存在的問題

2.1 母嬰安全全程規范化管理尚需加強

精細化管理可以對高危孕產婦各妊娠階段進行及時準確的風險評估，及早發現妊娠疾病及其并發癥，是降低孕產婦死亡率的重要舉措[9-10]。2019年1月至2020年12月母嬰安全督查共計抽查370份孕產婦保健手冊，檢查發現各地早孕建冊率不平衡，與江蘇省規定的目標早孕建冊率≧85%有一定差距。其次，由于孕產婦流動性不確定、高危孕產婦自我保健意識薄弱等客觀原因，增加了高危孕產婦的妊娠風險分級分色管理和追蹤隨訪工作的難度。此外，高危孕產婦產時、產后風險評估工作重視不夠，孕產婦危急重癥救治中心產時、產后風險評估率為90.2%，其他助產機構為83.4%，未能實現全程全面開展高危孕產婦妊娠風險動態評估的目標。

2.2 救治中心的標準化建設尚待推進

救治中心的標準化建設與規范運行是減少孕產婦死亡率、嬰兒死亡率的關鍵環節[11-12]，督查中發現部分地區救治中心的布局和流程有待優化，如未將ICU等母嬰安全保障多學科協作科室與產科設置在同一院區內、無獨立的新生兒病區，存在母嬰危重癥救治技術不全面和重癥設備配備不全等情況。孕產婦死亡系統評價研究表明，孕產婦死亡率與產科干預密切相關[13]。鹽城地處蘇北地區，醫療機構成熟醫務人員流動頻繁造成短缺，尤其缺乏專業技術水平先進且具有較高影響力的產科、重癥醫學等學科的帶頭人，此外醫務人員培養需要一定周期，形成部分救治中心產科、新生兒科醫務人員配備不足、超負荷工作的現狀。少數救治中心的孕產婦和新生兒危急重癥救治應急預案缺乏針對性和可操作性，醫護人員應對孕產婦、新生兒危急重癥救治的處理能力有待提升，對下履行培訓、督查和演練職責還需強化。

2.3 母嬰安全管理體系和執行尚需完善

建立母嬰安全管理體系對降低孕產婦不良妊娠結局，保障嬰兒生命健康有深遠影響[14]，督查發現縣級中醫院、民營醫療機構在母嬰安全方面組織架構不夠健全，部分單位管理較為薄弱，缺乏有效的領導與協調功能，孕產婦和新生兒危重癥救治專家組人員配置不全，處理應急情況能力有限，母嬰安全基礎管理與制度培訓力度不夠，新晉相關醫務人員母嬰安全理論和實踐不夠扎實，對孕產婦專案管理（轉診）進行有效的跟蹤隨訪和干預指導水平亟待提高；其次民營醫療機構是以營利為目的，存在超范圍截留高危孕產婦現象，增加了全市管理風險。

3 母嬰安全保障工作的常態化推進舉措

3.1 強化組織領導，實行精細化管理

鹽城市衛健委制定并下發《關于進一步加強全市母嬰安全保障工作精細化管理的通知》，成立母嬰安全保障工作領導小組和救治專家組，簽訂母嬰安全保障工作目標責任書，實行母嬰安全一把手負責制，將母嬰安全保障工作列入衛生健康年度重點工作和目標管理考核，對于母嬰安全工作不力的地區和單位取消評優評先資格。落實24項高危孕產婦管理制度，實行基層早孕建冊和孕產婦分級分色管理，加強市、縣兩級救治中心與血站、120急救中心的協調聯動救治。在重大流行病多發時期，鹽城市衛健委認真貫徹落實國家、省、市衛生健康委員會對流行病聯防聯控機制，下發《關于做好婦幼健康條線兒童和孕產婦流行病防控工作的通知》等文件，堅持母嬰安全和流行病防控雙重管理，充分保障重大流行病多發時期母嬰生命安全。

3.2 落實規范要求，推進孕期全程保健服務

母嬰安全保障工作的全程管理有助于掌握孕產婦的健康信息，及時或提前對危重孕產婦進行防御控制。全市在24項制度的基礎上實行高危孕產婦“橙紅”日報，落實專人跟蹤隨訪、督促分級分色管理到位，實現高危孕產婦零縫隙全程管理。一是夯實早孕建冊工作。依托江蘇省婦幼信息系統開展非建冊醫療機構孕產婦首診登記，積極動員育齡婦女到常住地基層醫療機構或縣級婦幼保健機構建冊，建冊醫療機構定期查看未建冊信息，及時督促建冊，促進早孕建冊率不斷提高。二是夯實分級分色管理。規范孕產婦保健手冊（現管卡）在婦幼健康信息系統中的登記和使用，發揮各級醫療保健機構高危孕產婦管理“專人”作用，加強高危專案追蹤隨訪，確保及時有效干預。尤其重視產時、產后風險評估，病程記錄涵蓋評估結果和處理意見，基層醫療衛生機構規范提供產后訪視和產后42 d健康檢查，并進行孕產婦風險篩查，如發現陽性癥狀和體征，及時指導產婦到原分娩機構進行檢查。三是夯實診療規范執行。母嬰保健技術服務單位進一步加強24項制度和醫療機構診療常規、規范以及核心制度等培訓和執行，納入母嬰安全保障工作應急演練、質控管理和定期考核，不斷提升保健管理和綜合救治能力。

3.3 硬化中心建設，提升綜合救治能力

救治中心建設是母嬰安全保障網絡的關鍵節點，是區域救治、院內救治、上下聯動的綜合體。為建成標準化救治中心，市縣兩級救治中心對照《江蘇省孕產婦和新生兒危急重癥救治中心績效評估標準》，科學規劃布局，重點落實人員和設施設備配備，暢通上下急救轉診綠色通道，加強對下培訓、督導和演練，建立績效分配、評先評優、職稱評聘、外出進修等向產、兒科傾斜激勵機制，不斷提高孕產婦和新生兒危急重癥救治中心的建設和運行水平。部分地區救治中心針對當地宮外孕、產后出血較多情況，建立從120急救值班到急診、B超、檢驗等科室快速排查診療的綠色通道，綜合ICU專門設置獨立產科搶救單元，產科病區配備床頭移動B超、儲備人纖維蛋白原等急救藥品，制定一系列全流程的院內救治規范制度和流程，有效保障救治成效。

3.4 強化督查整改，夯實母嬰安全保障工作

實行常態化督查整改閉環式管理，醫療機構每月開展一次自查，衛健行政部門市對縣每季1次、縣對鄉每月1次開展全覆蓋拉網式督查，還重點對中醫院、民營助產單位等工作薄弱機構組織不定期飛行檢查，針對存在問題出具整改意見書，實行書面通報并追蹤落實整改，提高督查效果。對整改不到位的醫療機構直接取消其孕期保健服務資格，并按照《醫療機構質量管理辦法》給予醫療機構警告和經濟處罰，對相關醫護人員依據《執業醫師法》等法律法規進行處理。對于母嬰安全保障工作不到位的地區和醫療機構，開展約談并通報當地政府，踐行責任追究。

3.5 嚴格責任追究，構建持續高壓態勢

制定《鹽城市孕產婦死亡責任追究辦法（試行）》，促使衛健行政部門、相關醫療機構從上至下緊抓不懈，層層傳遞壓實責任。對于不符合助產技術服務評審標準的醫療機構予以執業許可的，轄區內發生非法從事母嬰保健技術服務的，衛健行政部門負審批不嚴、監管不力或不作為的責任；對于醫療衛生機構分級分色管理落實不到位的，婦幼健康服務機構負危重孕產婦管理質控督導不力的責任；未按規范執行孕產婦妊娠風險評估與高危孕產婦專案管理的，超范圍截留管理、延誤轉診、推委接診對象，未履行救治中心用血和用車優先保障，急搶救綠色通道不暢通或院內多學科聯合救治不力等導致孕產婦死亡的，將追究相關地區醫療衛生機構和有關人員責任；全面強化母嬰安全責任意識，常抓不懈、嚴防死守，保障救治成效。

3.6 注重宣傳培訓，提升健康意識和服務水平

以育齡婦女、孕產婦為重點對象，利用微信公眾平臺、網站推廣、電視廣播等媒介開展母嬰安全健康知識宣傳教育，各級醫療機構充分利用自身優勢，開展線上線下保健咨詢和現場答疑，不斷增強孕產婦自我保健意識，提高其融入母嬰安全保障的主動性和依從度。加大醫護人員的繼續教育和專項培訓力度，市衛健委每年舉辦2期全市孕產婦危急重癥救治專題培訓班，邀請省級專家授課，培訓后測試，保障培訓效果；各縣（市、區）舉辦母嬰安全保障制度規范專題培訓，做到“人人培訓、人人考試、人人過堂”，大豐區衛健委組織了轄區內助產機構相關人員進行專項母嬰安全制度考試，東臺市、建湖縣衛健委組織了轄區內孕產婦危急重癥救治能力提升培訓班，并對培訓人員進行母嬰安全制度及醫療核心制度考試，進一步提升了助產機構孕產婦危重癥救治能力和水平。

4 母嬰安全保障工作的實踐成效

4.1 全面完善母嬰安全保障政策措施

近年來，市衛健委針對孕產婦、新生兒死亡病例評審中發現的存在問題，采取“打補丁、補漏洞”的方法，逐一制定對策加以解決，先后下發了《關于進一步加強母嬰安全保障工作的通知》、《鹽城市規范孕產婦和新生兒危急重癥轉診救治工作方案》、《鹽城市孕產婦死亡責任追究辦法（試行）》、《鹽城市母嬰安全行動計劃實施方案（2018—2020年）》等一系列保障母嬰安全的政策性文件，進一步細化落實國家和省母嬰安全保障工作要求，為保障母嬰安全奠定了扎實的政策理論基礎。

4.2 全面落實24項高危孕產婦管理制度

各地孕產婦危急重癥救治中心均按照助產技術評審標準要求設立高危門診，明確副高以上醫師專人坐診，并嚴格執行孕產婦信息“橙紅”日報制度。各級助產機構均能按照24項高危孕產婦管理制度要求，開展妊娠風險篩查評估和管理，對篩查結果陽性的孕婦及時轉診到上級醫療機構評估，并在2周內隨訪轉診結果。響水縣定期分析轄區內孕產婦妊娠狀況，提出干預措施和建議，對妊娠風險篩查陽性孕產婦保證在7 d內轉診到位，每周收集轉診反饋單到原篩查機構；濱?？h對違規截留高危孕產婦、危重孕產婦救治不力的有關醫療機構和人員給予行政處罰；大豐區人民醫院、中醫院高危門診加強人員配備，建立高危孕產婦接診-登記-隨訪（宣教）管理團隊，落實專案管理，為高危孕產婦提供規范化的管理、更優質的服務；東臺市針對高風險孕產婦情況，與上級危重孕產婦救治中心共同研究制訂個性化管理方案、診療方案和應急預案，協同管理高危孕產婦。

4.3 全面高效執行母嬰安全精細化管理

各縣（市、區）衛健行政部門、婦幼健康服務機構、孕產婦危急重癥救治救治中心均高度重視母嬰安全保障工作，積極落實國家、省、市母嬰安全保障工作有關文件要求，細化方案、扎實推進，實現政策制度規定在本地全面落地。阜寧縣對母嬰安全保障執行不力的單位實行扣分并約談主要領導，年終評優實行“一票否決”；大豐區各助產機構均成立了母嬰安全保障工作領導小組將產科安全管理列入醫院醫療質量管理的重要組成部分；東臺市結合助產技術服務評審、年度校驗開展專項督查，重點督查各單位孕產婦妊娠風險篩查評估工作開展情況，不定期開展產科綠色通道拉練，檢查各單位婦產科值班人員在崗情況；市婦幼保健院制定完善相關母嬰安全保障工作制度，細化醫療服務流程，加強綠色通道的建設；市一院著重提高醫務人員應急處置能力，保證轉診孕產婦得到及時救治。

4.4 全面建成11家標準化救治中心

各地把孕產婦和新生兒危急重癥臨床救治工作作為提升婦幼健康服務能力、保障母嬰安全政策實施的重要舉措，建成縣級孕產婦和新生兒危急重癥救治中心9家，省（市）級救治中心2家，共11家，為孕產婦和新生兒提供了良好的便件設施設備服務。東臺市為完善產房搶救設備，購置床邊便攜式B超、T-組合，“導樂”分娩設備等；阜寧縣為保障高危孕產婦緊急用血，將老院區輸血科遷至新院區的救治中心；大豐區為保障高危孕產婦救治，快速啟動院內MDT，完成了縣級救治中心產科和ICU等母嬰安全保障多學科協作科室在同一院區的設置等。2019年1月—2020年12月共管理橙色高危孕婦17 878例，紅色高危孕婦687例，市級孕產婦危急重癥救治中心成功救治縣級轉診產婦1 568例，市級新生兒危急重癥救治中心成功救治縣級轉診新生兒785例。

4.5 全面提升救治人員應急處置能力

市級舉辦孕產婦和新生兒危急重癥救治應急預案和演練方案制定培訓班，落實縣級完成對區域所有助產機構的演練，組織縣級演練情況PPT匯報點評，在此基礎上開展市級演練和現場評估。市級組織專家組隨機抽取基層助產機構（或民營助產機構），直擊現場模擬危重孕產婦，隨孕產婦病情的不斷演變設置具體情境，實地考核醫護人員應急處置是否規范，干預措施是否執行，行政人員協調指揮是否及時，搶救措施是否全面，市縣兩級救治中心應急反應和上下聯動是否到位等，實實在在地提高了醫護人員及相關行政人員應急處置、協調配合、上下聯動等能力，完善了急救藥品及搶救設施、設備的配備，為母嬰安全救治提供了有力保障。

4.6 全面降低孕產婦死亡率和嬰兒死亡率

在各級衛生行政部門母嬰安全保障政策措施認真落實、救治中心標準化建設和業務能力不斷提升、助產機構高危孕產婦管理不斷規范的情況下，雖然活產數呈逐年下降，但2020年全市孕產婦死亡率比2019年還下降了51%，其中城市死亡率比2019年下降了100%，農村死亡率比2019年下降了17%，城市下降幅度明顯大于農村。2020年嬰兒死亡率比2019年下降了10%，其中城市死亡率較2019下降了6%，農村死亡率較2019年下降了19%，農村下降幅度大于城市，全面降低了孕產婦死亡率和嬰兒死亡率，保障了母嬰生命安全。

綜上所述，母嬰安全保障工作以督查為抓手，推進各項政策、舉措落實，定期掌握落實成效，有效完善、優化體系結構與內容，為提高母嬰安全管理質量和進一步推廣經驗提供依據。