認知行為療法干預治療老年抑郁癥的研究進展

黃尚崗

隨著現代人們生活壓力的增加，抑郁癥的發病率呈上升趨勢，據相關統計發現全球約有3.22億抑郁癥患者[1-2]。軀體的基礎性疾病、新陳代謝能力下降及藥物的聯合使用等因素，限制了老年抑郁癥患者藥物的使用，提高了治療難度和風險。對老年抑郁癥患者進行科學合理的心理干預治療，可能緩解患者功能失調性認知障礙[3-4]。近年來認知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）可應用于抑郁癥治療中，且效果較為理想。本研究為了探討CBT對老年抑郁癥患者的效果，通過綜述疾病患者生理心理特點、CBT相關概念、CBT干預方法、CBT干預老年抑郁癥的臨床研究等影響因素，來為老年抑郁癥的后期治療提供理論借鑒。

1 老年抑郁癥患者的生理心理特點

老年人群身體各部位均處于退化階段，會出現視力及聽力下降、反應遲緩等現象，另外老年人群由于年齡增長，還會面對喪失體力、健康狀態不佳等現象，致使老年人產生多種負面情緒。部分老年人由于晚年生活的孤獨寂寞等原因，會出現焦慮易怒、膽小恐懼、性格改變等情況，而這些與抑郁癥有很大的關系，重度抑郁癥患者甚至會采取極端行為，給家庭帶來極大影響。有研究發現，老年抑郁癥患者具有較高水平的非理性信念，相對于正常人更易采用非黑即白、以偏概全的方法評論事物[5-6]。非理性信念是一種歪曲認知，個體在面對不良事件時的不合理的、消極的、片面的觀念，讓其產生負面情緒及不良行為。而老年抑郁癥患者面對不良事件，更多采用回避、自責等消極的應對方式，主要與自我效能感下降有關。合理心理干預能緩解患者的一些錯誤認知及行為方式，緩解老年抑郁癥癥狀。

2 CBT相關概述

2.1 CBT的概念

有學者認為CBT具有以下兩個方面的特征：（1）將患者自身的想法、感覺及針對目標癥狀的行為聯系起來。（2）糾正患者對目標癥狀有關的錯誤認知、非理性信念及偏見[7-8]。

2.2 CBT原理

由于老年抑郁癥患者的非理性信念水平非常高，多以絕對化、概括化的方式看待事物，使用逃避、幻想等方式進行應對。CBT可幫助患者調整對事物的認知，重新建立合理、積極的想法，引導患者正確地評價客觀事物，以積極的態度及方式應對問題，從而減少其負面情緒，糾正錯誤認知。

2.3 CBT主要內容

CBT主要從兩個方面進行干預，分別為認知干預、行為干預。認知干預是干預人員與患者建立良好的關系，對患者的心理狀態進行評價，尋找影響因素，使其建立新的對事物的認知。認知干預的最終目標是幫助患者轉變思想體系，從源頭上糾正情感及行為問題。行為干預主要通過行為等方法，減少其不良行為問題。

3 CBT干預方法

3.1 行為療法

抑郁癥的行為療法模型最早于20世紀70年代提出，基本假設為：個體所出現的不良行為是通過學習得到的，因此也能通過學習降低不良行為。近年來通過研究發現行為療法的治療方案主要分為行為評估、行為治療及隨訪三個步驟，行為評估是確定患者的行為問題，并進行深入分析；行為治療是行為療法的核心，獲得患者的配合，選擇合適的心理療法進行治療，并對效果進行評估，及時調整治療方案；而對患者進行隨訪是為了鞏固治療效果[9]。姚燁等[10]學者認為認知行為治療在老年抑郁癥患者治療中，能改善其認知功能，使患者因疾病受到損傷的認知功能得到改善。李英英等[11]學者為了研究認知行為治療對老年抑郁癥患者的影響，選取了106例老年抑郁癥患者，分為兩組，一組采用常規藥物治療，另一組采用藥物治療聯合認知行為療法，發現藥物治療聯合認知行為療法治療的患者，漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分、社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS）評分與抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分均明顯低于常規藥物治療，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此可得出認知行為療法，通過行為療法等方式，能改善老年抑郁癥患者的認知功能。

3.2 行為激活療法

行為激活療法在治療老年抑郁癥中，流程如下：（1）治療前準備：干預人員與患者建立良好的關系，向患者講述激活療法的相關知識。（2）實時評估：在治療的不同階段，對患者的抑郁癥狀、情緒狀態進行評估，為患者制定有針對性的治療方案。（3）日常活動：可指導患者記錄自己的日常行為，對自己進行各種活動時的快樂感進行分級。（4）布置家庭作業：為患者布置一定的家庭作業，若患者按時完成，給予鼓勵。趙飛飛等[12]學者的研究中選取了74例難治性抑郁癥患者，按照隨機數字表法分為兩組，每組均37例，對照組采用奧氮平治療，觀察組采用奧氮平聯合行為激活療法，治療8周后，觀察組治療各時期HAMD-17評分低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），腦源性神經營養因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組總有效率對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。從以上研究可以發現，行為激活療法能顯著改善抑郁癥患者的生活治療與認知功能，臨床效果較為理想。

3.3 認知療法

認知療法利用認知、行為、情感之間的相互作用進行治療，其中認知是行為及情感的中介，患者的認知影響其情感與行為，因此可通過改變患者的認知來改善情緒、行為的異常之處。該療法的治療過程為：（1）干預人員和患者建立良好的關系。（2）制定治療目標，發現患者的錯誤認知并進行糾正。（3）確定問題，通過詢問、自我評價等方式幫助患者發現自身思維扭曲之處。（4）發現患者存在于表面的不正確的認識。（5）對患者的核心錯誤觀念進行糾正。（6）通過各種方法，進一步改變患者的錯誤認知。（7）對患者形成的新的觀念進行鞏固。認知療法從抑郁癥的病因出發，通過糾正不正確的認知來影響行為、情緒，可從根源處治療老年抑郁癥。石廣念等[13]學者為了研究輔助計算認知矯正治療對老年抑郁癥患者的效果，選取了120例老年抑郁癥患者，按照隨機數字表法分為兩組，每組均60例，對照組采用西藥治療，觀察組另外給予輔助計算認知矯正治療，6周后，發現觀察組總體幸福感量表（general wellbeing schedule scale，GWB）、重復性成套神經心理狀態監測（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），得出輔助計算認知矯正治療能改善老年抑郁癥患者的認知功能，提高其幸福感。陳愛武[14]選取了40例老年抑郁癥患者，分為結合組、對照組各20例，對照組采用中西藥物治療，結合組另外給予短程認知心理療法，一段時間過后，結合組HAMD評分較低，差異有統計學意義（P＜0.05），說明短程認知心理療法與中西藥結合可提高老年抑郁癥的治療效果。從以上研究可以發現，認知療法不僅能提高老年抑郁癥患者的幸福感，還能改善其認知功能。

3.4 認知行為療法

認知行為療法是基于認知、行為理論的干預模式，治療過程主要為：（1）讓患者想象并講述可使其產生不良情緒的場景。（2）讓患者對自己的不良情緒進行自我評價。（3）指導患者在想象出的場景下產生焦慮、抑郁的相應認知。（4）評論患者的認知是否正確。（5）再次讓患者在自己描述的情境中評價其不良情緒。該模式在治療過程中，干預者與患者是平等的關系，讓患者積極參與治療過程，可提高患者的依從性。田源等[15]學者選取了80例老年2型糖尿病合并抑郁癥患者，分為兩組，各40例，對照組采用常規治療及健康宣教，觀察組另外給予認知行為治療，3個月后，觀察組漢密爾頓抑郁評分較低，差異有統計學意義（P＜0.05），簡易智力狀態檢查量表評分較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。從以上研究可以發現，認知行為治療能改善老年抑郁癥患者的認知功能。

4 CBT干預老年抑郁癥的臨床研究

4.1 個體 CBT

個體CBT是治療師對患者進行一對一的治療，部分研究也會將個體CBT與藥物治療相聯合，而常用的藥物有艾司西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、米氮平等。趙智萍[16]認為認知行為療法與艾司西酞普蘭聯合治療產后抑郁癥，可降低患者的負面情緒，提高其生活質量，臨床效果較為理想。因此可發現藥物聯合個體CBT可提高老年抑郁癥的治療效果，原因為：個體CBT能調節患者的認知功能，彌補了藥物治療的不足，多層次、多途徑發揮抗抑郁效果。

4.2 團體 CBT

團體CBT是同時對10例作用的患者進行認知行為治療，使老年抑郁癥患者在治療師的幫助下，讓患者之間相互交流，增強患者的社會交往能力，從而降低患者的抑郁癥癥狀。梁玉雕等[17]學者選取了146例腦卒中后抑郁癥患者，隨機分為兩組，所有患者均給予常規藥物治療+康復功能訓練，觀察組另外給予團體CBT干預，發現兩組社會支持量表（social support rating scale，SSRS）、自尊量表（self-esteem scale，SES）比較差異有統計學意義（P＜0.05），因此得出團體CBT干預可改善腦卒中后抑郁癥患者的心理康復效果。運小彬[18]的研究中提出認知行為團體心理治療，可改善患者的漢密頓抑郁量表（HAMD）評分、社會功能缺陷篩選量表（SDSS）評分，減輕患者的抑郁癥癥狀。從上述研究可發現，團體CBT可提高老年抑郁癥的治療效果。

4.3 居家 CBT

居家CBT是指在老年抑郁癥患者在出院后，經過家屬、醫師、護士、營養師及社會工作者等人員組成的認知行為小組，一起改變患者對疾病的認知，從而改變其心理狀態及行為方式，對于目標性問題進行短期教育性治療。郭玉敏等[19]學者為了研究居家認知行為療法對老年抑郁癥患者的效果，選取了95例患者，隨機分為兩組，常規組在出院后進行常規院后隨訪，認知組給予居家認知療法干預，發現認知組的漢密爾段抑郁量表評分（HAMD）低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），簡易智力狀態檢查量表評分（mini-mental state examination，MMSE）高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），得出居家行為療法能改善患者的認知行為。劉雪梅[20]學者的研究中選取了60例產后抑郁癥患者研究居家認知行為療法聯合中醫五音干預在初產婦產后抑郁癥護理中的效果，發現居家認知行為療法聯合中醫五音干預能改善患者的心理狀態評分。因此可發現居家CBT能改善抑郁癥患者的心理狀態及認知，現階段國外的居家CBT多由醫師、護工、社會工作者組成的團隊開展工作，國內開展的相對較少，可能與基層醫療機構缺乏專業團隊有關。國內目前關于居家CBT對老年抑郁癥患者的作用研究相對較少，需要進一步深入研究。

4.4 計算機化CBT

計算機化CBT以CBT為原則，以互聯網為媒介進行CBT治療，也稱為互聯網CBT。計算機化CBT在老年抑郁癥治療中可行性、有效性較高，能改善老年抑郁癥患者的心理狀態，減少其負面情緒產生，提高其生活質量。吳國平等[21]學者為了分析度洛西汀聯合計算機化CBT在伴有軀體癥狀抑郁癥患者的效果，選取了63例伴有軀體癥狀抑郁癥的患者，分為兩組，得出度洛西汀聯合計算機化CBT能改善伴有軀體癥狀抑郁癥患者的臨床癥狀。潘曉峰等[22]學者的研究中，發現普拉克索聯合行為療法能降低老年抑郁癥患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、統一帕金森評分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）評分、非運動癥狀及生活質量，減輕患者的心理壓力，降低焦慮、抑郁等負面情緒的產生。以上研究均為藥物聯合計算機化CBT治療抑郁癥，發現聯合治療相對于單純藥物治療效果更佳，因此可得出計算機化CBT在老年抑郁癥治療中，應用價值較高。

5 CBT治療效果的影響因素

5.1 人口學因素

老年抑郁癥患者的性別、年齡、婚姻狀態、工作情況、宗教信仰等因素均可能引起發病，人口學資料的差異可能會影響CBT的治療效果。宗教信仰一定程度上為患者的精神支柱，能影響患者對事物的認知，從而影響CBT治療效果。有研究認為人口學因素不是干預效果的預測因素，可主要的預測因子為通過磁共振成像測量的大腦激活因子。

5.2 干預方式因素

認知行為的干預方式既包括個體、團體、居家治療，也有網絡課程、電話指導等形式。團體治療能使患者在接受干預人員治療的同時，得到來自團隊成員的幫助，節約醫療資源。個體治療可讓干預人員對患者進行針對性干預，獲得較理想的治療效果。居家治療是在熟悉的環境內接受治療，可提高患者的接受程度，有助于提高治療效果。賈雪琳等[23]學者為了研究短程團體認知行為干預治療對老年抑郁癥的效果，選擇了198例老年抑郁癥患者，按照隨機數字表法分為兩組進行研究，發現短程團體認知治療能降低患者的抑郁程度，改善其心理狀況。由以上研究可發現認知行為干預方式的不同，獲得的效果也存在差異。

6 小結

本研究從CBT的相關概述、干預方法、影響因素等方面，講述了CBT對老年抑郁癥的效果，以期為臨床治療提供理論依據。另外經過大量研究發現，國內外關于認知行為干預治療對于老年抑郁癥的效果已經取得較為理想的效果，但由于我國此類研究起步較晚，研究環境多為醫院，在社區中展開的較少，不能完全滿足國內老年抑郁癥患者的心理需求，存在一些不足。為了更好地使用認知行為干預治療方法治療老年抑郁癥患者，可從以下幾個方面進行進一步研究：（1）選擇國外已取得理想效果的權威治療手冊引進，在引進時需要注意文化環境，進行適當的改變。（2）擴大樣本量，我國的相關研究多為小組研究，樣本量較少，代表性較差，可適當擴大樣本量。