術后患者口渴管理策略的研究現況

陸晨 鄭葉平

(1.浙江中醫藥大學護理學院,浙江 杭州 310000;2.嘉興市第二醫院護理部,浙江 嘉興 314000)

口腔干燥癥(簡稱口干癥)是一組以口唇干裂、唾液黏稠、味覺異常等特征為表現的主觀癥狀[1]。口腔黏膜得不到充分濕潤形成口渴的感受，導致口腔舒適度降低[2-4]。接臺時間不確定、患者術后病情差異等原因導致手術患者實際禁飲時間與指南建議尚存較大差距，手術患者口渴發生率高[5-6]。口渴使患者處于應激狀態之中，不僅明顯增加患者氧耗和器官代謝負擔，還會導致各種負性情緒產生，降低圍術期舒適感，增加并發癥發生風險，影響疾病轉歸[7-12]。然而護理人員對口渴存在認知偏差，也未得到足夠的重視和規范統一的處理[7,11]。口渴管理策略為一套以緩解患者口渴癥狀為目標的方法集合，與單一的處理措施不同，策略包括評估、處理、評價等內容。目前國內外研究者已形成了口渴的管理策略和流程，然而口渴綜合管理策略的綜述尚且缺乏。鑒于此，本文對術后患者口渴管理策略進行綜述，為管理者后續制定可行性、實用性、科學性更高的策略提供參考。

1 口渴相關評估

1.1口渴癥狀評估 癥狀是患者自我報告的主觀感受。口渴作為一個多因素癥狀，以往研究對口渴強度、困擾程度的評估大多采用單維度工具，存在局限性。癥狀管理理論[12]可應用于口渴，利于護理人員充分評估患者。癥狀管理理論是美國加利福尼亞大學的護理學家于1994年創建的過程導向理論，包括癥狀體驗、管理策略和管理效果3個相互影響、相互關聯的維度及其影響因素[12-15]。口渴癥狀體驗包括口渴感知、口渴評估及口渴反應3個維度。口渴感知是患者對口渴的認知及是否感到口渴、是否有飲水欲望。口渴評估是患者描述口渴的性質、強度、持續時間，以及對其他癥狀或疾病的危險程度。口渴反應是口渴引起患者生理、心理、行為方面的不適反應。在林榕等[14]的研究中，將患者是否口渴作為口渴感知，口渴程度作為口渴評估，口渴引起的不舒適感作為口渴反應。相比視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[15]、數字評定量表(numerical rating scale,NRS)[16]等單維度測量工具，痛苦評定量表、不適感評定量表可延伸評估口渴癥狀。系統地評估不適感不僅有助于護理人員了解患者口渴相關不適感受，同時也能提高患者的口渴感知，促進患者配合護理和參與自我管理。

口渴痛苦量表(the thirst distress scale,TDS)由Welch等于2002年開發，是第1個評估口渴情況的多維度測量工具，TDS多用于評估慢性病患者，內容包括口渴頻率、持續時間和口渴痛苦程度[17-18]。Martins等[19]于2017年根據方法學研究中的共識標準偏倚風險評價清單編制了圍手術期患者口渴不適量表(perioperative thirst discomfort scale,PTDS)，共7個條目，包括口干、唇干、舌厚、唾液稠、咽干、胃口差和飲水欲望，條目簡單，完成度高，用時較短。隨后，黃晨杉等[20]對該量表進行漢化和跨文化調適，經檢驗得到Cronbach′s α系數為0.813，量表的信效度均良好，同樣包括7個條目，采用Likert 3級評分法，以患者的主觀感知和自主陳述作為評估要點，用于科學評估圍手術期患者的口渴不適感，能夠為醫護人員管理圍手術期患者口渴癥狀提供有效依據，有助于制定個性化的口渴管理策略。

1.2口渴處理的安全性評估 安全性評估要求提出安全使用的條件，通過對存在的不安全因素進行辨識的定性和定量分析，確認患者若進行口渴處理發生危險的可能性，給予正確的安全性評價，達到安全管理標準化、規范化，超前控制嗆咳、吸入性肺炎、窒息等不良事件的發生。Leonel根據美國麻醉學會提出的釋放麻醉患者的安全標準，制定并驗證了術后即刻口渴處理的安全方案[21-22]。評估方案將意識水平、氣道保護能力(咳嗽和吞咽功能)、有無惡心和嘔吐3項安全標準用于判斷患者是否具備處理口渴的條件。方案首先在麻醉復蘇室得到應用，每15 min進行1次安全性評估，若其中1項標準未通過則不予解渴，進入下一次評估[23-24]。多數患者由于意識水平不達標，口渴未得到處理，提示此項標準可作為安全性評估的1項主要內容；在術后麻醉恢復30 min內，75.4%患者通過了口渴安全評估，提示30 min可作為為安全的口渴介入時間；該安全標準還被應用于經口氣管插管患者[25]。每30 min進行評估并通過后，再予5 mL冰水口服。此方案有效緩解了口渴癥狀且不增加嗆咳及誤吸的發生，可行且安全，不僅有助于提高口渴患者的安全水平，還有助于護理人員定時評估患者的狀態，以決定是否進行口渴處理。對于3～12歲兒童，Pierotti等[26]進一步開發了兒童口渴管理安全方案，內容增加了運動水平和呼吸模式2項標準。王嬌等[27]首次將洼田飲水試驗運用于全麻術后患者的評估，分別于術后0.5 h、1.0 h、1.5 h、2.0 h對患者進行洼田飲水試驗，每次飲水約30 mL，觀察患者飲水時所需時間及嗆咳情況，通過評估吞咽功能指導患者術后進水的時間，緩解口渴需求。

2 口渴影響因素控制

口渴的影響因素是決定其發生和進展的原因。評估影響因素不僅有助于護理人員前瞻性、多角度地分析口渴的正性及負性因素，對高危人群進行風險預判并予相應的口渴護理；還有助于在實施干預措施時根據患者的具體因素提供針對性護理，強化口渴緩解效果，提高效率。Conchon等[28]基于癥狀管理理論探討了口渴的影響因素，并建議對口渴風險較高的患者提前實施預防性評估和干預。將患者個人、環境、健康或疾病、依從性4個外圍因素作為癥狀管理理論的重要組成部分，對口渴癥狀管理產生影響。林榕[14]從生理、疾病與治療、環境、心理等多個角度進行口渴影響因素的歸類和分析，將最大影響因素(禁食患者)作為研究對象，構建干預研究方案。術后禁食患者口渴需求大、發生率高，對該人群實施口渴管理策略能夠有效降低患者口渴程度，降低成本-效果比，且患者的參與度高、依從性好。

3 處理口渴的護理措制

3.1科學制定口渴干預方案 醫護人員根據生活常識和工作經驗選取干預措施時往往存在明顯的個體差異，從而導致干預效果參差。采用科學決策的方法形成固定統一的標準方案有助于管理者檢驗有效性，也能給護理人員提供條理清晰的思路，指導其實施具體的口渴護理方法。“6W2H”是一種標準化決策模型，由二戰時期美國陸軍部制定“5W2H”發展而來，其廣泛應用于企業管理、個人行為決策和職業生涯規劃，于2019年首次運用于護理領域。“6W2H”含義為工具(What)、實施者(Who)、接受者(Whom)、時間(When)、地點(Where)、目標(Why)、方法(How)及頻率(How much)，在口渴策略的制定上較為常用。

6W2H的理念和方法被應用于制定急性主動脈夾層術后患者的口渴方案，涂文怡等[29]將0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅動霧化噴霧這一措施進行“6W2H”法標準化管理，有效改善了氣管插管患者的口渴程度，提高了口腔舒適度，減少了非計劃性拔管率，并減少口渴護理時間，有助于人力資源的合理化分配。蘇麗華等[30]同樣采用“6W2H”法制定口渴方案對主動脈夾層術后氣管插管患者進行研究，包括成立口渴管理小組、制定6W2H口渴方案及實施口渴管理。小組成員分工明確，1名副主任醫師負責危急病情搶救，1名護理組長組織專業培訓、任務安排，其余責任護士通過考核后給予患者口渴護理。詳細制定6W2H口渴方案后，責任護士每日記載口渴實施情況、口渴改善程度及患者出現的不良反應，組長整理后組織討論并修改管理策略。此策略具有系統專業性，利于護理人員規范口渴管理流程。研究結果表明該方案不僅改善了患者口渴程度和口腔舒適度，還降低了非計劃拔管以及嗆咳誤吸、傷口裂開出血、導管滑脫、墜床等不良反應發生率，安全性較高。依據“6W2H”制定的口渴策略在緩解心臟瓣膜病術后氣管插管患者及心臟術后禁食患者口渴中的效果也得到了證實[14,31]。

除了對心臟術后患者的口渴管理，“6W2H”及其相關模型也應用于其他外科手術患者。唐雯楨等[35]對肝癌切除術后禁食期患者實施“8W”(what、who、whom、when、where、why、how、how much)口渴方案，確保方案執行過程中實現同質化護理。鄧建玉等[33]在胃腸腫瘤術后2 h開始給患者實施“7W”(what、who、whom、when、where、why、how)口渴護理方案，方法為冰生理鹽水噴霧刺激口咽部感受器，研究表明方案有效緩解口渴，提高口腔舒適度和心理滿意度。

3.2優化口渴管理流程 目前，圍手術期口渴的評估、測量和干預存在科學依據不足、連續性差的問題。臨床護士給予解渴措施時流程欠規范和連續，而從單一的線性干預轉變為多維度的、復雜的動態流程不僅能夠提高患者的舒適度、滿意度，還能加強護理人員對口渴的關注度、培養主動計劃的意識和能力，提高整體護理質量。在孫淑鳳等[34]的研究中，采用行動研究法對護理干預方案進行修正，針對術后患者口渴干預措施執行合格率低下的問題制定圍術期患者口渴癥狀管理流程，隨后應用于胃腸腫瘤患者，證實了改善患者術后口渴與口腔舒適度的有效性。品管圈也被應用于口渴干預流程優化，可提高護理人員的積極性和主動性，在改善患者口渴狀況的同時提高了護理人員的團隊精神、合作能力和專業知識[35-36]。張琦等[35]在擬定解決方案時提出制定標準，具體為患者入科、醫生開出禁食醫囑、借助宣教圖冊進行膳食宣教、評估患者口渴嚴重程度、確定患者有口渴干預的需求、責任護士使用小噴瓶濕潤患者口腔或患者自助濕潤、評價效果。

3.3其他 巴西Londrina州立大學開發了一種標準化口渴管理策略，從口渴識別、口渴測量、口渴干預安全性評估及緩解口渴干預措施的應用4個方面進行全面的管理[37]。劉麗琴等[38]探索了基于情景體驗模式的手術患者個體化口渴改善策略，即患者在術前模擬口渴體驗，最終由患者選擇最適宜的口渴緩解措施，優勢在于充分考慮個體的差異性、醫患雙方共同尋求個體化口渴改善策略，提升患者滿意度和認同度。王曉倩等[39]、西宇翠等[40]分別采用術前護理和術后護理相結合、多種濕潤工具和止渴方式相結合的綜合護理策略，降低了口渴強度和口渴不適強度，改善了患者口腔濕潤情況。此外，人文關懷原則、需求前移系統化、快速康復理念等均在口渴領域有所應用且都取得了顯著的改善效果[41]。

4 小結

術后患者口渴發生率高，帶來的不適體驗強烈，對患者的舒適度和疾病預后產生負面影響，因此有必要使用有效的管理手段。單一的濕潤工具和止渴方法存在局限性，為實現對患者的系統化、標準化、整體化管理，需要一套包括全面評估、規范處理的口渴管理策略。口渴管理流程可以解決口渴護理碎片化的問題，提高口渴護理的連續性，值得臨床推廣，但目前動態流程圖的制定和應用尚且缺乏。無論是管理者還是實踐者，在制定和實施口渴管理策略時，都應該將全面評估和規范干預共同納入口渴管理策略。今后應當在現有的研究基礎上結合我國醫療環境和口渴干預現存的問題開發出科學、全面、流程化的口渴管理策略。