老年重癥患者氣道廓清的研究進展

胡夢陽 黃海燕 羅健 米元元 丁韞晗 孟瑩瑩 劉楊

(1.華中科技大學同濟醫學院護理學院，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022；3.武漢城市學院,湖北 武漢 430083；4.徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221006)

隨著社會老年化速度的加快，每年住進重癥監護病房(intensive care unit，ICU)的老年患者人數不斷增加，許多國家ICU患者年齡的中位數都在65歲以上，普遍高于其他年齡段的ICU人群[1-2]，研究[3-4]表明，2013年我國門急診60歲以上人口就診率為25.55%，在ICU中老年患者的比例為68.24%。在ICU住院期間，老年患者受年齡、危重癥疾病、環境暴露、長期臥床及機械通氣等因素的影響，氣道黏液過度分泌，黏液清除率下降，導致肺部感染率增加，ICU住院時間延長，嚴重影響患者的預后及生活質量[5-6]。氣道廓清技術(airway clearance techniques，ACT)是由呼吸治療師或其他醫療保健者實施，旨在幫助分泌物動員和排痰，并減少分泌物滯留相關并發癥[6]。ICU護理人員作為重癥患者的主要照護者，掌握相關氣道廓清知識，對促進重癥患者氣道分泌物的排出至關重要。本文主要從老年重癥患者氣道廓清的重要性、方式(常規胸部物理治療、呼吸訓練技術、機械輔助技術)及未來發展等方面進行綜述，旨在為護理人員針對老年重癥患者實施氣道廓清提供參考。

1 老年重癥患者氣道廓清的重要性

隨著年齡的增長，老年患者正常的肺結構和功能發生改變，肺內巨噬細胞減少、肺泡通氣量降低、免疫系統抵抗力下降，肺部疾病(如慢性阻塞性肺病、肺纖維化)和肺部感染(如肺炎)的發生率急劇增加[7-8]。有研究[9-10]表明，老年患者多因慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病及急性呼吸衰竭等呼吸系統疾病而入院，入ICU前，正常的氣道防御機制已被破壞。而在ICU住院期間，老年患者受危重癥疾病、環境暴露及長期臥床等因素的影響，正常的黏液纖毛清除機制受損，難以將外周小氣道分泌物轉運至中央大氣道[6]；機械通氣時，聲門無法關閉，正常咳嗽機制遭到破壞，難以將大氣道分泌物排出體外[5]；此外，由于老年患者對口渴的反應減弱，上呼吸道和下呼吸道粘膜內的水分攝入減少，痰液黏稠度增加[11]，導致氣道分泌物排出更加困難，造成黏液淤積、細菌定植、小氣道阻塞，肺不張和肺部感染的風險增加[12]。肺部感染反過來又會損害纖毛上皮細胞，進一步損害黏液纖毛清除機制，形成氣道壁損傷-黏液淤積-慢性感染-肺損傷的“惡性循環”[13]。由于老年患者生理儲備能力下降，氣道清除障礙也會導致呼吸機相關性肺炎和急性呼吸衰竭發生率的增加，據報道[14]，有27%的機械通氣患者會發生呼吸機相關肺炎，有16%的機械通氣患者會發生急性呼吸衰竭，進而導致老年患者死亡率增加[15]。美國呼吸治療協會(american association for respiratory care，AARC)發布的臨床實踐指南[6]也指出，對住院患者應盡早實施氣道廓清，以促進分泌物排出。綜上所述，在排痰不暢的老年重癥患者中實施氣道廓清技術，對清除氣道分泌物，降低肺部感染發生率，改善患者的臨床結局及預后至關重要。

2 老年重癥患者氣道廓清的方式

2.1常規胸部物理治療 常規胸部物理治療包括體位引流、胸部叩擊和胸部振動。體位引流是根據患側肺分泌物滯留部位，將患者擺至適當體位，利用重力作用將分泌物從外周小氣道引流至中央大氣道，配合咳嗽將分泌物排出體外。目前體位引流清除氣道分泌物的有效性已經得到證實[16]，但該技術需要長時間保持相同姿勢，且頭部朝下，部分患者耐受性差。孫嘉陽等[17]在心胸外科手術后患者中對常規頭低足高引流位進行改良，根據感染灶位置選擇引流體位，改良組患者耐受性增加，肺部感染發生率降低。俯臥位通氣作為體位引流的一種特殊情況，主要應用于急性呼吸窘迫綜合征的治療，已有研究[18]表明俯臥位通氣能夠提高分泌物清除率，改善患者背側肺組織通氣狀況。但俯臥位治療需要多名醫護人員協作完成，且治療時間長(>12 h)，治療期間發生顏面部水腫、壓力性損傷、胃內容物反流及血流動力學紊亂等并發癥的風險較高[18]。胸部叩擊/振動是有節奏地自下而上、由外到內對患側肺進行叩擊/振動，以促使氣道分泌物松動，作為經典的氣道廓清方式，其療效在國內外已經得到證實[16,19]，但徒手胸部叩擊/振動由于叩擊頻率及力度不夠，治療效果往往不夠理想。此外，為減少機械通氣患者因體位引流、胸部叩擊/振動產生的不良反應，馮敏等[5]基于氣道分級管理策略，對治療的頻率進行分級，發現分級管理后老年重癥肺炎機械通氣患者的呼吸功能和血氣指標均得到明顯改善，但該策略在其他疾病中的有效性還需進一步驗證。

2.2呼吸訓練技術

2.2.1主動呼吸循環技術 主動呼吸循環技術(active cycle of breathing technique，ACBT)由呼吸控制(breath control,BC)、胸部擴張運動(thoracic expansion exercises,TEE)和用力呼氣技術(forced expiratory technique,FET)3部分組成，每部分出現的頻率是靈活的，按順序依次執行，但一個完整的周期必須囊括所有部分，并且中間穿插呼吸控制。自1979年Pryord等[20]首次報道使用ACBT以來，ACBT已被證實可以提高囊性纖維化[21]、慢性阻塞性肺疾病[22]、肺部感染[23]等呼吸系統疾病患者的氣道黏液清除率。時海爽等[23]對老年重癥肺部感染患者的研究發現，ACBT組的最大通氣量、第1秒用力呼氣量占用力呼氣量的比值及痰鳴音緩解時間等均優于常規護理組。這與張麗等[24]在Meta分析中對慢性呼吸系統疾病患者的研究結果相一致。雖然在短期內ACBT能顯著增加呼吸系統疾病患者的排痰量，改善肺功能，但仍缺乏評價長期干預效果的研究，這可能與患者住院時間短、出院后長期監測失訪率高等因素有關。除呼吸系統疾病外，ACBT在術后患者中的應用也逐漸增多，都菁等[25]對非小細胞肺癌術后患者的研究發現，術后ACBT能早期清除氣道分泌物，縮短胸管留置時間。還有研究[26]表明ACBT能夠減輕患者術后疼痛，促進快速康復。雖然多篇研究已經證實ACBT在術后患者中的安全性和有效性，但多為單中心研究，仍缺乏高質量的循證證據。

2.2.2自體引流 自體引流(autogenic drainage，AD)發源于20世紀60年代的比利時，是通過控制呼吸深度和呼氣流速，實現氣道分泌物松動、收集和清除的目標，通常以低肺容量呼吸松動小氣道分泌物、中等肺容量呼吸收集分泌物、高肺容量呼吸排出分泌物。目前自體引流主要應用于囊性纖維化的治療，根據最近一項系統評價的研究結果，在氣道清除率方面，AD與其他氣道清除技術具有相同的效果[27]，但研究對象變異性較大，需要更多大規模的研究來證實該結果的準確性。除囊性纖維化外，Mona等[12]首次在上腹部術后患者中，將AD與常規胸部物理治療相聯合，研究發現聯合治療可顯著改善患者的血氣結果[SaO2、P(O2)、P(CO2)]、縮短住院時間、降低術后肺部并發癥發生率。但單一研究結果可能存在偏倚，仍需更多高質量證據的支持。自體引流需要經過專業培訓、長期練習后，才能熟練控制每階段的肺容量，對首次使用的患者來說，可能需要更多的時間和耐心。

2.2.3側臥位開放聲門緩慢呼氣 側臥位開放聲門緩慢呼氣(slow expiration with the glottis opened in the lateral posture，ELTGOL)是通過上外側肺和縱隔的壓迫減少下外側肺外周氣道直徑，增加氣流阻力和氣流-黏液相互作用，同時通過緩慢呼氣延長呼氣時間，避免氣道過早塌陷，促進氣道分泌物排出[28]。ELTGOL作為一種新出現的技術，其有效性已經得到證明[29]，主要適用于氣道黏液高分泌、氣道塌陷高風險、具有合作能力的患者。Gerard等[29]對老年支氣管擴張患者的研究發現，在干預期間和干預24 h后，ELTGOL組的排痰量高于安慰劑組，圣喬治呼吸問卷評分(P<0.001)和萊斯特咳嗽問卷評分(P<0.001)較安慰劑組均有明顯改善。目前ELTGOL相關研究較少，主要用于呼吸系統疾病患者，在其他患者中的治療效果仍有待進一步的研究。

呼吸訓練技術費用低，不需要設備輔助，在掌握相關技巧后，可由患者獨立完成。但該技術需要較高的配合度，老年重癥患者因年齡、疾病等因素的影響，造成記憶力減退，理解力、配合程度差，掌握該技術可能存在困難。因此，臨床護理人員可適當增加宣教次數，創新宣教方式，增強患者自信心、依從性，提高氣道廓清效果。

2.3機械輔助技術

2.3.1高頻胸壁振蕩 高頻胸壁振蕩(high frequency chest wall oscillation，HFCWO)是將可穿戴式的充氣式背心與產生不同頻率和強度的設備相連接，通過背心對胸壁的間歇性充氣松動氣道分泌物，降低黏液粘彈性。國外研究[30]表明，HFCWO可以提高重癥監護室插管患者的肺通氣面積和氧合量，降低中性粒細胞百分比，減輕炎癥反應[31]。Ming-Lung Chuang等[32]對急性呼吸衰竭患者高頻胸壁振蕩瞬時反應的研究發現，雖然在機械通氣期間行HFCWO會短暫增加平均氣道壓和呼吸頻率，但HFCWO的應用是安全的，不會與呼吸機產生抵抗，不需要更改呼吸機設置。在術后患者中，陳貞等[33]對80例老年腹部手術后患者的研究發現，HFCWO可以減輕疼痛，促進分泌物排出，提高護理人員工作效率。此外，薛松等[34]研究發現，HFCWO在高齡心臟外科術后拔管患者中的應用也是安全的，可降低肺部感染、胸腔積液發生率，縮短抗生素使用時間。使用高頻胸壁振蕩需要將充氣式背心穿在患者身上，老年重癥患者因意識不清、鎮靜鎮痛等因素的影響，配合程度差，往往不易穿戴，限制了HFCWO在ICU中的應用。

2.3.2呼氣末正壓 呼氣末正壓(positive expiratory pressure，PEP)是在吸氣時通過側枝通道使塌陷的肺泡重新復張，增加黏液阻塞部位的氣體量，配合呼氣時施加的阻力，延長呼氣時間，使等壓點向下游移動，防止氣道過早塌陷。PEP可應用于COPD黏液高分泌、支氣管擴張、囊性纖維化以及術前/術后患者，已有Meta分析[35]證實PEP療法是一種安全有效的干預措施，可以改善患者的呼吸肌肌力、肺容量以及呼吸困難癥狀，但證據質量較低。有研究者在PEP的基礎上增加振蕩裝置，形成振蕩呼氣末正壓(oscillating positive expiratory pressure，OPEP)，與PEP相比，OPEP可以使氣流波形產生振蕩，改變分泌物的粘彈性[36]。此外，還有研究將PEP與霧化治療相結合，研究發現PEP聯合霧化治療可增加囊性纖維化患者24h內咳痰量[37]。PEP裝置既有組成簡單的呼氣正壓吹氣瓶，也有不同型號的便攜式PEP設備，Suzimara等[38]在心臟術后患者中的研究發現，2種呼氣末正壓技術具有相同的效果。因此，價格、便攜性、患者意愿、氣流振蕩頻率及振蕩幅度是選擇這些設備的重要因素。

2.3.3肺內叩擊通氣 肺內叩擊通氣(intrapulmonary percussive ventilation，IPV)是一種非連續的高頻通氣形式，由高壓流量發生器和止流閥門2部分組成，當患者正常呼吸時，該氣動裝置可為患者提供高頻的加壓小爆裂氣流，在肺內產生振動，松動氣道分泌物[16]；呼氣時產生的高呼氣流量可以帶動氣道分泌物向中央大氣道移動[14]。IPV可應用于氣管插管、氣管切開、肺部以及神經肌肉疾病患者的治療[14,16]，目前IPV在重癥患者中應用的安全性已經得到證實[39]，但關于IPV治療效果的研究還存在不一致的地方。Antonello 等[40]對重度 COPD 患者的研究表明，IPV可減輕炎癥反應，改善小氣道阻塞及肺功能狀況，提高呼吸機力量和日常活動能力。這與Jozef等[41]在囊性纖維化中的研究結果相一致。但最近國外的一項Meta分析[14]發現，IPV在降低呼吸頻率、改善氣體交換和縮短ICU住院時間方面證據不足，在氣道清理、預防肺炎和治療肺不張方面的作用還有待進一步研究。此外，在應用IPV前，應充分評估IPV禁忌證(如氣胸、肺大皰等)，選擇合適的沖擊量，避免氣壓傷的發生。

2.3.4機械性吸-呼氣裝置 機械性吸-呼氣裝置(mechanical insufflation-exsufflation device，MI-E)是一種模擬人工咳嗽的裝置，先正壓肺部充氣，再主動負壓排氣，利用較高呼氣流速帶來的剪切力，使外周氣道分泌物松動并向大氣道移動。MI-E可以增加呼氣流量峰值和咳嗽峰值，主要應用于神經肌肉疾病、機械通氣等咳痰無力的患者。趙靜等[42]對老年機械通氣患者的研究發現，MI-E聯合體外膈肌起搏在促進痰液排出、增強咳嗽能力等方面有很好的療效。但高朝娜等[43]對脊髓損傷患者的系統性研究發現，盡管MI-E的安全性已經得到證實，但其在減少肺部感染、改善生活質量上的效果仍需進一步的研究，這可能與納入研究的樣本量較小有關。在并發癥方面，使用MI-E需要斷開患者與呼吸機的連接，對存在氣道塌陷風險的患者，應用高氣道負壓，可能導致突發性深度低氧血癥。此外，關于MI-E的吸氣-呼氣壓力、吸氣-呼氣流量以及吸氣-呼氣時間等設置尚未達成共識。因此，在使用MI-E時，操作者需要掌握相關專業知識，嚴格評估實施條件，并密切觀察氧飽和度的變化。

2.3.5纖維支氣管鏡肺泡灌洗 纖維支氣管鏡肺泡灌洗(bronchoscopic airway clearance therapy，B-ACT)是經鼻腔將纖支鏡伸入分泌物淤積肺段，在可視環境下利用負壓將黏液吸出，并注入生理鹽水進行肺泡灌洗。彭潔等[44]對老年重癥肺炎患者的研究發現，B-ACT可有效清除氣道分泌物，改善肺功能，縮短機械通氣時間和ICU住院時間。但纖支鏡操作專業性強，通常由呼吸科醫生或ICU醫生完成，在護理領域的應用不如其他ACT廣泛。雖然有研究[45]發現不同機械輔助技術之間氣道廓清的效果存在差異，但多篇Meta分析[46- 47]表明沒有證據支持一種療法優于另一種療法。因此，機械輔助技術的選擇應在結合醫護人員的專業判斷、患者意愿、科室設備的基礎上，選擇最適合患者的氣道廓清方式，今后也需要進行更多嚴謹的臨床隨機對照試驗，為臨床實踐提供高質量的證據支持。

3 總結與展望

氣道廓清技術的安全性已經得到證實，隨著老年重癥患者住院人數的不斷增加，及時進行氣道廓清，清除氣道分泌物，對老年患者疾病的轉歸及預后具有重要意義。但目前僅有57.36%的護理人員接受過氣道廓清知識的培訓，護理人員氣道廓清認知水平比較低[48]。大部分數據僅限于回顧性研究、小型單中心臨床試驗，缺乏ACT應用的大規模和高質量的隨機臨床試驗。國內氣道廓清證據總結、臨床實踐指南等相對缺乏，缺少適合本國患者的氣道廓清流程。因此，今后應多組織氣道廓清相關知識培訓及最新研究進展講座，提升護理人員氣道廓清認知能力。在選擇氣道廓清技術時綜合考慮舒適性、靈活性、實用性、成本等因素，根據患者病情選擇“精準”的治療策略，提高氣道廓清效果。其次，還應進行大規模、多中心的隨機對照試驗和循證類研究，提供更多高質量的證據，并結合我國老年重癥患者的特點，制定本土化的氣道廓清流程。