NICU醫療器械相關壓力性損傷的現狀及干預措施的研究進展

秦光雅 喬遠靜 李丹丹 夏玉雪 王旭 梁文娜 馮夢軒

(山東中醫藥大學護理學院，山東 濟南 250355)

壓力性損傷(pressure injury，PI)的概念來源于2016年美國壓瘡咨詢委員會對壓瘡的重新定義，是指由于長時間的壓力或剪切力作用造成皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局部損傷，通常發生在骨隆突處或皮膚與設備接觸處[1]。醫療器械相關壓力性損傷(medical device-related pressure injuries，MDRPI)是臨床常見的壓力性損傷，是由于診斷和治療中使用1種或多種醫療器械所導致的局部壓力性損傷，通常損傷部位的形狀與器械形狀完全一致[2]。新生兒因皮膚薄弱、身體活動受限、營養不良、灌注不足等原因相較于成年人更容易發生MDRPI[3]，而新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit，NICU)作為早產兒、危重癥患兒以及心臟疾病患兒等多種重癥患兒的聚集場所，發生MDRPI的風險性進一步提升。在關于NICU的一項研究[4]報告中指出，患兒使用醫療設備發生壓力性損傷的概率高達50%～90%。新生兒發生MDRPI后不僅會降低患兒的舒適度，延長住院時間，還會增加治療、護理難度及家庭經濟負擔，甚至可能引發嚴重并發癥而導致新生兒死亡[5]。因此，正確識別患兒發生MDRPI的風險因素、加強新生兒的整體評估以及采取有效的干預措施顯得尤為重要。本文旨在對NICU患兒發生MDRPI的好發部位、風險因素、評估工具、預防策略等方面進行綜述，以期為NICU預防MDRPI提供理論參考和經驗借鑒。

1 NICU中MDRPI的好發部位及損傷程度

MDRPI與傳統壓力性損傷有所不同，是指在診斷和治療時使用醫療器械所引起的壓力性損傷，通常好發于脂肪薄弱處[4]。García-Molina等[6]對NICU患兒MDRPI的發生率進行了一項前瞻性研究，結果顯示MDRPI的總發生率為84.1%，好發部位為鼻部，其次是下肢，以1期損傷為主。Visscher等[7]對741例新生兒進行調查，發現MDRPI的總發生率為79.6%，以2期和3期損傷為主，其中鼻皮膚損傷占42.5%，主要是由于新生兒長時間使用持續氣道正壓通氣所致。王楠等[8]所調查的53例患兒中，共有20例患兒發生MDRPI，其發生部位依次是枕部、鼻翼部、下頜、骶骨、面頰等，以1期和2期損傷為主。綜上，NICU患兒MDRPI的發生部位和損傷程度與使用的醫療器械壓迫的部位和時長密切相關，導致患兒發生MDRPI的主要原因是由于無創機械通氣設備、血氧飽和度傳感器、頸托、胃管以及制動裝置的使用所引起的。因此，醫護人員應根據患兒救治過程中所使用的醫療器械進行針對性的預防。

2 NICU中發生MDRPI的風險因素

2.1新生兒自身因素 NICU多為病情危重的足月兒或早產兒，常合并多種并發癥，嚴重時可導致新生兒發生缺氧、呼吸困難、昏迷甚至是死亡。研究[9]發現，若患兒自身存在缺氧、循環障礙、營養失調、活動受限及應用血管活性藥物等情況時，使用醫療器械后發生MDRPI的風險會增高。Wille等[10]對使用血管升壓藥物和未用藥的患者進行了一項前瞻性研究，發現臨床治療中使用血管升壓藥物發生皮膚損傷的風險更大。另外，新生兒因活動受限且不能自主改變體位，無法用語言表達器械壓迫身體的不適感受，相較于成年人發生MDRPI的可能性更大[11]。此外，營養失調可導致身體皮下脂肪減少，肌肉萎縮，發生負氮平衡，當患兒使用醫療器械進行治療時，局部皮膚因失去肌肉和脂肪的保護與器械接觸更容易發生循環血液障礙，從而導致MDRPI的發生[12]。

2.2器械因素 NICU患兒頻繁使用醫療器械進行病情監測和治療是患兒發生MDRPI的根本因素，器械的類型、特點、數量以及放置時間過長等都會增加MDRPI的發生風險。Newnam等[13]研究表明，患兒使用醫療器械的時間>3 d，發生皮膚損傷的風險越大，且持續氣道正壓通氣>5 d是導致患兒發生MDRPI的高危風險因素。Fischer等[14]研究發現新生兒體重偏低、持續氣道正壓通氣時間延長以及NICU住院時間>14 d是發生MDRPI的風險因素。醫療器械的材質也是導致MDRPI發生的高危風險因素，材質較硬、彈性較差以及活動度小的器械在使用時更容易產生垂直壓力或摩擦力，導致患兒的皮膚角質層受損，增加MDRPI的風險。Black等[11]指出，每增加1種醫療器械，患兒發生MDRPI的風險將增加2.4倍，提示發生MDRPI的風險與醫療器械的種類和數量相關。

2.3護理人員自身因素 護士在使用醫療器械中的過程中缺乏正確的認知，如器械固定不當、未進行皮膚評估及皮膚清潔、未按時移除醫療設備以及在出現皮膚損傷時未進行記錄和交接班等均是造成患兒發生MDRPI的重要原因[11,15]。趙慧等[16]研究發現，護理人員缺乏足夠的責任心和防范意識都容易導致護理操作不當，從而增加患兒發生MDRPI的風險。此外，有研究證實醫護團隊之間缺乏對患兒病情的溝通也是造成MDRPI的重要因素[17]。NICU患兒由于自身狀況不佳，常使用多種醫療器械以進行生命支持或治療，但護士不了解新型配件或敷料的應用以及改良導管的固定方式，欠缺其有效評估的知識和護理文書記錄都將增加患兒MDRPI的發生風險。

3 NICU患兒風險評估量表的應用

3.1普適性風險評估量表

3.1.1Braden-Q風險評估量表 Braden-Q風險評估量表是在成人版Braden量表的基礎上發展而來，適用于21 d～8歲的兒童[18]。該量表包含移動性、活動度、感知覺、營養、潮濕、摩擦力/剪切力、組織灌注和氧合7個條目，每條目1～4分，總分為7～28分，得分越低，發生PI的風險越大。李環等[19]應用該量表預測NICU患兒發生MDRPI時發現，當最佳界值為18分時，其靈敏度和特異性為81.8%和55%，陽性預測值和陰性預測值為12.8%和95.5%，展示了較高的預測能力，但該量表缺乏對醫療器械的具體評估，在評估患兒發生PI的風險時具有一定的局限性。姜春等[20]也應用此量表預測NICU患兒發生PI的風險，發現總體預測效果不佳，但剪切力/摩擦力、營養、組織灌注和氧合的3個條目曲線下面積為0.501、0.550、0.557，顯示了較高的預測效果。

3.1.2新生兒皮膚風險評估量表(neonatal skin risk assessment scale，NSRAS) NSRAS量表是在Braden量表的基礎上由Huffines提出，是目前國外新生兒最常應用的壓力性風險評估量表之一[21]。該量表包含一般生理狀況、精神狀態、移動、活動、營養和潮濕6個條目，各條目分值為1～4分，總分6～24分，得分越高，發生PI的風險越大。汪麗萍等[22]應用此量表使危重癥新生兒PI的發生率從15%降至3.8%，在NICU中取得了顯著的效果。Gray等[23]發現，當量表評分為5分時其敏感度和特異性為83%和81%，陽性預測值和陰性預測值為50%和95%，提示該量表對新生兒PI有較高的預測能力。

3.1.3兒童壓瘡風險評估量表(Glamorgan paediatric pressure ulcer risk assessment，GS) GS量表是由Willock根據患兒數據進行統計分析后編制而來，適用于1d～18歲的患兒[24]。該表是首個納入醫療器械的評估量表，包含活動度、儀器設備/物品/硬表面壓迫或摩擦皮膚、嚴重貧血、持續高熱、灌注不良、營養失調、低蛋白血癥、體重過低、尿失禁共9個條目，總分為0～42分。當臨界值為10分時，其敏感度和特異性為100%和50.2%，當臨界值為15分時，其敏感度和特異性為98.4%和67.4%。Willock等[25]進行應用后發現該量表在預測新生兒發生PI時具有較高的評估效能。江薇薇等[26]研究發現，該量表評估重癥患兒發生PI的最佳截斷值為13.46分時，其敏感度和特異性為91.3%和72.6%，展示了較高的特異性。但目前國內較少應用此量表進行預測患兒PI的風險能力，未來需進一步開展臨床實證研究。

上述量表雖可以有效預測新生兒發生PI的風險，但量表內容均缺乏對醫療器械的數量、種類以及對皮膚保護的評估，不能充分預測新生兒發生MDRPI的風險，應在此基礎上進行研究與完善，進一步探索適合我國新生兒的評估工具。

3.2特異性風險評估量表Braden-QD量表 2018年，Curley等[27]將Braden-Q量表的條目進行了修訂和調整，在新增醫療器械應用情況評估的基礎上形成了Braden-QD量表，適用于早產兒和年齡至21歲的患者。該量表分為3個維度，共包含7個條目，包括移動度、感知覺、摩擦力/剪切力、營養、組織灌注和氧合、醫療器械數量、器械重置/皮膚保護。各條目分值為0～2分，醫療器械最高得分為8分，量表總分為0～20分，分值越高，表明患兒發生MDRPI的風險越大，當13分為最佳界值時，其敏感度和特異性為86%和59%，曲線下面積為0.72，表明此量表可以有效預測可能發生MDRPI的患兒。為便于我國臨床評估和預測NICU患兒發生MDRPI的風險，吳光英等[28]將Braden-QD量表進行漢化，形成了中文版Braden-QD量表，分析其對新生兒MDRPI的預測效果。該量表Cronbach′s α系數為0.760，內容效度為1，展示了較高的信效度，可靠性較高，且最佳臨界值>12分時，其靈敏度和特異性為69.23%和98.64%，陽性預測值和陰性預測值為81.8%和97.3%，提示該量表對NICU患兒發生MDRPI具有較高的預測能力。目前，該量表可彌補現有新生兒MDRPI風險評估工具的不足，能夠有效預測新生兒發生MDRPI的風險，為臨床醫務人員早期識別患兒發生MDRPI高危風險因素和護理干預的過程中提供參考和借鑒。盡管該量表納入了醫療器械的評估，但在國內未進行廣泛應用，仍需未來在臨床試驗中進行大樣本研究，進一步驗證其科學性和可行性。

4 新生兒MDRPI的預防策略

4.1加強患兒MDRPI的整體評估 2019版《壓瘡/PI的預防和治療：臨床實踐指南》[29]建議，在使用醫療設備時應重點評估患兒是否存在身體移動和活動受限、承受摩擦力和剪切力大小、水腫、皮膚濕度等風險因素。護士應對新生兒的意識、營養、用藥等情況進行全面評估，同時重點關注高危醫療器械，如氧氣面罩、呼吸道通氣正壓裝置、血氧飽和度探頭的特點、類型、使用時間等。Newman等[13]研究發現單獨連續使用鼻導管或氧氣面罩進行吸氧會增加患兒發生MDRPI的風險，研究者建議新生兒可以使用鼻導管和氧氣面罩進行交替氧療，既可以減少單一使用鼻導管或氧氣面罩的持續壓力，又可以提高患兒的舒適度和安全性。因此，新生兒使用高風險醫療器械前，護士應全面評估患兒發生MDRPI的風險因素，嚴格控制患兒使用醫療器械的數量、放置部位、使用時間等，及早預防和處理，以降低新生兒發生MDRPI的風險。

4.2合理使用預防性減壓敷料 國內外壓瘡預防指南[30]建議合理選擇保護性敷料解除來自醫療設備的壓力，可以有效預防MDRPI的發生。鄧秋雯[31]研究發現，重癥患兒應用呼吸機機械通氣時選擇水膠體敷料可有效預防患兒面部皮膚發生損傷，同時可改善患兒的動脈血氣分析指標，確保患兒機械治療順利進行，提高治療效果。Boyar[32]將聚氯乙烯泡沫屏障敷料置于患兒鼻部，可減少薄壁套管引入機械通氣設備時患兒發生鼻部損傷的風險，有效防止患兒發生MDRPI后造成鼻小柱壞死。Yang等[33]的研究發現，與普通膠帶相比，水活性敷料可有效預防正頜手術中鼻氣管插管引起鼻翼壓力性損傷，減少患兒鼻部發生MDRPI的風險。因此，合理選擇保護性敷料可以有效預防新生兒發生MDRPI，但在選擇時應考慮敷料的厚度、放置部位以及緩解壓力的能力，同時還應避免在醫療器械下方放置過多的敷料，防止加重放置醫療器械處的壓力。

4.3重視新生兒皮膚護理 《2014壓瘡預防與治療指南》[34]指出，應每日定期檢查使用器械下的局部皮膚有無潮濕，發紅或破損。Natali[35]針對特定患者群體建立了“SSKIN”集束化管理模式，其中“SS”(surface and skin)指選擇合適的支撐面進行壓力再分布和皮膚檢查；“K”(keeping moving)指減少壓力，剪切力和摩擦力，鼓勵活動；“I”(incontinence/moisture)指保持皮膚清潔干燥，選擇合適的失禁產品；“N”(nutrition)指營養，確保最佳的食物和液體攝入。該模式規范了新生兒皮膚評估護理的正確方法，能夠協助醫護人員合理使用醫療器械、準確記錄診療數據，降低了MDRPI的發生風險。張炳潮等[36]應用此模式對ICU患者進行了有效的護理，發現可以有效降低MDRPI的發生程度和發生率，提高患者滿意度。因此，醫護人員可應用集束化護理模式加強對患兒的整體評估，尤其是皮膚和黏膜的評估，對于潮濕的皮膚應用柔軟純棉毛巾仔細擦拭，必要時可涂用皮膚保護劑。此外，護士應定時檢查器械放置部位的皮膚狀態，每日至少2次，對于容易發生局部或全身水腫的患兒，檢查頻率應適當增加，以進一步減少器械對新生兒皮膚的損傷[37]，在臨床治療情況允許時應盡早移除醫療器械，減少患兒發生MDRPI的風險。

4.4提高護士認知水平 優質的護理服務是有效預防MDRPI發生與發展的前提。目前，NICU患兒發生MDRPI的原因與護士對MDRPI的認知不足、在臨床護理中未形成風險防范意識有關。提示科室應定期對護士進行規范化培訓，學習并掌握MDRPI的概念、分期、作用機制、臨床特點、影響因素、干預措施及常規使用醫療器械的注意事項。護士為患兒選擇合適的醫療器械時應遵循以下原則：應根據器械的功能選擇材質柔軟、韌性好、可塑性強的器械，放置在器械與皮膚交界處，避免由壓力或剪切力造成的損傷，降低MDRPI的發生；確保器械型號佩戴得宜，防止皮膚受壓過度；根據器械廠商的建議合理使用醫療器械，確保其安全性，防止器械脫落[34]。因此，管理者應定期對護理人員進行考核或醫院定期開展MDRPI相關學術講座，通過全面系統化學習，強化護士的理論、技能知識，以提高護士早期預防和識別MDRPI的能力，從整體上提升護士的認知水平，降低新生兒MDPRI的發病率。

4.5多學科團隊合作 多學科團隊合作對預防患兒發生MDRPI以及改善患兒預后是至關重要。研究[11,15,38]證實，在多學科團隊合作模式不斷更新進步中可以有效減少醫療器械相關壓力性損傷的發生。Lawrence等[39]構建了跨專業團隊，該團隊由護士、醫生、呼吸治療師、NICU臨床護理專家以及新生兒造口護理專家組成，團隊在NICU中實施氣泡持續正壓通氣護膚模式來防止潛在醫療設備相關壓力性損傷的發生，其研究發現跨專業團隊合作可以有效促進成員間的互動，加強溝通合作的能力，有效降低NICU患兒鼻壓損傷的發生率。目前國內外多名學者雖構建了多學科團隊合作模式來預防MDRPI的發生，但研究對象多為綜合重癥監護室和手術后的患者[40]，對新生兒群體構建多學科合作的模式較為缺乏。因此，醫護人員在臨床工作中應聯合多學科團隊合作，制定針對性預防和干預措施，以降低新生兒發生MDRPI的風險，提升護理質量。

綜上所述，MDRPI在NICU的患兒中發病率較高，有效的風險評估、采取針對性的干預策略是保障患兒安全的重要手段。目前，國內外研究學者更致力于綜合重癥監護室發生MDRPI的流行病學和風險預測模型的研究，尚無針對NICU患兒MDRPI的專用風險評估工具和相關臨床指南與護理規范，研究者應參考目前較成熟的風險評估工具，構建NICU專用風險評估量表和風險預測模型，并開展大樣本、多中心的臨床研究，以確保評估工具的可靠性和科學性。同時進一步探索和完善適合我國NICU患兒的干預措施和管理模式，以降低患兒發生MDRPI的風險，提升護理服務質量。