繼發性免疫力低下患兒合并重癥水痘引發疫苗接種問題的探討

張 瑩，夏愛梅

（復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102）

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的急性呼吸道傳染病，傳染性強，多發生于兒童，尤其醫院、學校等集體單位容易形成暴發或流行?；純嚎沙霈F發熱、皮疹等癥狀，多數患兒癥狀輕微，預后良好。免疫力低下人群對VZV普遍易感，易感兒童接觸相關病毒后90%會發病[1]。免疫力低下兒童一旦患上水痘，癥狀普遍較重、病程較長，甚至會導致其基礎疾病發生惡化。2015-2020年我科共收治繼發性免疫功能低下合并重癥水痘患兒91例，通過分析相關病史發現，大部分患兒在免疫抑制治療期間或治療后間歇期感染水痘，且多數患兒的感染源為家庭成員或同學、鄰居。在此基礎上，筆者對91例患兒家長進行簡單調查，以了解其對水痘疫苗的認知情況，并結合患兒的流行病學史、病情及治療情況等進行分析，旨在為降低免疫功能低下兒童罹患水痘的風險提供思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料2022年1-3月通過調閱出院電子病例收集2015-2020年我科收治的繼發性免疫功能低下合并重癥水痘患兒91例，其中男64例、女27例；年齡3月齡至15歲，平均年齡（6.81±3.75）歲；所患基礎疾?。杭毙粤馨桶籽?0例、神母細胞瘤9例、腎病綜合征8例、再生障礙性貧血6例、幼年型類風濕關節炎6例、非霍奇金淋巴瘤5例、涉及免疫機制疾患3例、嗜血綜合征2例、克羅恩病2例、視網膜母細胞瘤2例、橫紋肌肉瘤術后2例、腎母細胞瘤2例、肝母細胞瘤2例、肝移植術后1例、自身免疫性肝炎1例、原始神經外胚瘤1例、結締組織病1例、腎型過敏性紫癜1例、肺含鐵血黃素綜合征1例、朗格罕細胞綜合征1例、臍血干細胞移植術后1例、幼年型皮肌炎1例、異體腎移植術后1例、脂膜炎1例、造血干細胞移植術后1例。

1.2 流行病學史本組91例患兒中，45例有明確水痘接觸史，在住院化療期間交叉感染水痘17例，接觸家庭成員后感染15例（10例是祖父母患帶狀皰疹），接觸患水痘的同學或鄰居而感染14例；無接觸水痘史28例，接觸史不明確18例。49例患兒接種過水痘疫苗，其中接種2劑者3例、接種1劑者46例；30例患兒未接種過水痘疫苗；12例接種史不詳。

1.3 病情及治療情況本組患兒在化療總療程中感染水痘41例，感染發生在單次化療的第1～5天，其中因感染水痘被迫延長化療間期6例。91例患兒中，長期使用免疫抑制劑者33例，涉及藥物主要包括甲潑尼龍、環孢霉素、潑尼松、巰基嘌呤、甲氨嘌呤、他克莫司等；17例處于使用免疫抑制劑的間歇期?；純褐饕Y狀除水痘皮疹以外，出現發熱83例，熱峰38.0～41.0℃，其中最高體溫超過39℃者32例、超過40℃者23例，熱程1～10 d；有55例患兒病情嚴重，12例告病危；30例患兒繼發皮膚感染。91例患兒病程2～34 d，平均病程（5.84±3.80）d，其中81例好轉出院，另10例雖病情尚不平穩，但家屬要求自動出院。充分告知其出院后患兒可能出現的病情變化，家屬表示理解，并簽字確認后予以出院。

1.4 家長對水痘疫苗的認知情況研究者采用自行編制的“繼發免疫力低下患兒家長水痘疫苗認知調查問卷”于2022年1-3月以問卷星形式對91例患兒家長進行在線調查。調查內容均為選擇題（單選題+多選題），涉及4個問題：水痘疫苗接種的適宜年齡、水痘疫苗接種針劑數、繼發性免疫力低下兒童接種水痘疫苗的注意事項、水痘造成的危害。多選題以全部答對視作正確。調查結果顯示，第1題作答正確率為93.4%，其他3題正確率較低（正確率＜30%）。這說明絕大多數患兒家長對水痘疫苗接種的年齡較為了解；但對水痘疫苗接種的其他問題知曉率較低，尤其對于水痘疫苗接種針劑數（27.5%）和水痘造成的危害（12.1%）知之甚少。

2 討論

2.1 關于兒童接種水痘疫苗的建議

2.1.1 接種2針劑水痘疫苗水痘減毒活疫苗（varicella attenuated live vaccine，VarV）接種是預防和控制水痘最有效的途徑。朱一等[2]在研究中發現，兒童在接種1針劑水痘疫苗后，體內可獲得較高的抗體，對重癥水痘的發生有保護作用；但隨著時間的推移，保護率降低且不能阻止突破病例和暴發疫情的發生。譚海燕[3]分析了兒童2針劑水痘疫苗接種的研究進展，認為1針劑疫苗對個體的保護作用較差，無法實現預防、控制水痘的最終目的，2針劑疫苗能夠顯著提高兒童的免疫力，降低水痘的發病率。本組有49例患兒曾接種過水痘疫苗，但接種2針劑者僅3例，2針劑水痘疫苗接種率僅為6.1%，遠低于國際水平。因此，建議針對兒童加強2針劑水痘疫苗的接種，以提高疫苗保護效果，降低其罹患水痘的風險。

2.1.2 使用免疫抑制劑后復種水痘疫苗有文獻[4]指出，免疫抑制劑治療可導致患兒疫苗特異性抗體水平下降。本組91例免疫力低下兒童多患有免疫系統疾病、惡性腫瘤或難治性腎病綜合征等，其中有33例兒童使用免疫抑制劑，1例RAG1基因突變的患兒半年內罹患水痘2次。可以推測，在使用免疫抑制劑治療基礎疾病期間，體內疫苗抗體水平有所下降，且罹患水痘后獲得長久免疫力的能力遭到破壞。Rubin等[5]提出，在免疫抑制劑治療期間，一般不建議接種VarV，但認為長期接受低水平免疫抑制劑治療且無水痘免疫史的患者可接種水痘疫苗。因此，即便以往明確已接種過水痘疫苗的兒童，在結束免疫抑制劑使用后或僅在接受低水平免疫抑制劑治療期間也建議復種水痘疫苗，以獲得更好的保護效果。

2.1.3 高風險環境下水痘疫苗的應急接種2013年6月至2015年12月在上海市開展的VarV應急接種研究[6]顯示，開展水痘疫苗應急接種可以有效抑制水痘疫情。通過對本組患兒患病14 d內接觸史的調查發現，接觸患水痘的同學和鄰居者14例、接觸家庭成員者15例，另有15例患兒未接種過水痘疫苗或接種疫苗情況不詳。針對此類情況，建議短時間內做好高風險環境下水痘疫苗的應急接種。通過應急接種疫苗，不僅可以減少水痘續發病例的產生，還可以有效縮短水痘疫情的持續時間。楊彥基[7]、張楠等[8]學者一致認為感染或發病3 d內接種水痘疫苗達到的保護效果最佳。

2.2 關于患兒家庭主要照顧者接種帶狀皰疹疫苗的建議帶狀皰疹和水痘是由同一病毒即VZV引起的兩種不同臨床表現的疾病，典型臨床特征是沿感覺神經在相應節段出現水皰樣皮疹，多發于免疫力低下的中老年人[9]。本組55例患兒因父母常年在外打工，隔代親人為其主要照顧者，其中有10例患兒在發病前其祖父母14 d內曾患帶狀皰疹。因此，為控制家庭內水痘的傳播，一方面建議免疫功能低下患兒盡量避免與水痘帶狀皰疹患者接觸，另一方面要鼓勵患兒家庭中50歲以上的主要照顧者及時接種帶狀皰疹疫苗。目前，國內帶狀皰疹疫苗的研發大多尚處于臨床前研究階段，而美國GSK公司研制的帶狀皰疹疫苗Shingrix已于2018年11月入選首批臨床急需境外新藥名錄。Shingrix是一種由病毒成分制成的非活性疫苗，能夠預防帶狀皰疹及其相關并發癥。該疫苗推薦用于50歲以上免疫功能正常的老年人群，間隔2～6個月分2次給藥，保護期可超過5年[10]。

3 小結

疫苗接種是預防傳染病的最佳方法。對免疫功能低下兒童進行水痘疫苗的接種，一方面需慎重，另一方面需在接種前對其免疫功能進行評估。近年來，全國多家兒童醫院已開設疫苗評估門診，醫護人員應積極做好相關宣傳工作。尤其是從事風濕免疫和血液腫瘤專業的護理人員，應將相關宣傳工作納入患者出院健康教育及延續護理內容，讓更多的患病兒童在病情穩定的情況下接種或復種水痘疫苗，從而降低其罹患水痘的風險。同時，帶狀皰疹疫苗的接種目前在我國尚處于起步階段，老年人對其普遍認識不足，有待社區醫院積極推廣宣傳。