輕度認知障礙患者認知訓練概述

劉 藝，儲 靜

（1.海軍軍醫大學護理學院，上海 200433； 2.聯勤保障部隊第960醫院，山東 濟南 250031）

輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是患者主觀報告或經客觀神經認知評估檢測存在一種或多種認知功能障礙的狀態[1]，是介于正常衰老和癡呆之間的一種過渡狀態，是一組認知障礙癥狀群[2-3]。MCI患者通常除復雜的工具性日常生活能力受到輕微損害外，其余基本日常生活活動能力均正常。2019版認知訓練中國專家共識[4]指出，我國65歲以上成人MCI預估患病率約3%～22%，且隨著年齡增長患病率呈上升趨勢。而MCI患者進展為癡呆的年發生率約為5%～10%。MCI的高患病率和危害性已引起社會的廣泛關注。如何有效防止MCI向癡呆轉化變得尤為重要。目前，盡管已有一些藥物被用于MCI的治療，以延緩患者的認知功能下降，但這些藥物的治療效果有限，且價格較昂貴。而以認知訓練為主的非藥物治療作為一種可靠的干預措施已得到一定認可和應用。本文通過對MCI認知訓練方法進行綜述，旨在為臨床MCI患者的認知訓練提供參考。

1 MCI的篩查及評估

MCI可進一步分為遺忘型MCI（amnestic mild cognitive impairment，a-MCI）和非遺忘型 MCI（non-amnestic mild cognitive impairment，na-MCI）[2,5]。a-MCI亞型的特征是原發性記憶缺陷，通常與阿爾茨海默病導致的癡呆進展相關。因此，對于MCI的早期準確評估有助于認知功能障礙管理，對于延緩癡呆的發生和發展至關重要。目前，國內外公認的MCI臨床篩查工具主要為蒙特利爾認知評估量表和簡易智力狀況檢查表。兩種評估工具的敏感性和特異性各有優勢。臨床MCI篩查建議聯合使用兩個量表。

1.1 蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）MoCA量表是由學者Nasred-dine研制的一項專門針對MCI的測評工具[6]。MoCA從語言能力、記憶力、執行力、定向力、計算力及注意力等多個維度對認知功能進行評價[7]。國內外已有多個版本的MoCA。目前，國內常用的翻譯版本有長沙版MoCA和北京版MoCA[8]。

1.2 簡易智力狀況檢查表（Mini-mental State of Examination，MMSE）MMSE由Folstein等編制而成，是目前臨床上常用的、極具影響力的認知功能篩查工具。其評估內容主要涵蓋計算力、時間定向力、空間定向力、語言能力、注意力、瞬時記憶能力及圖形描畫能力等[6]。但MMSE的敏感性和特異性可能會受被評估者文化程度及年齡的影響[9]。

2 認知訓練的概念及其改善MCI的機制

認知訓練是指基于大腦神經的可塑性機制，通過訓練不同認知域和認知加工過程，以達到改善患者日常生活活動能力、提升認知功能、增加認知儲備的目的[6]。認知訓練可以集中于認知層面或任務層面，包括恢復性策略和代償性策略。恢復性策略，是針對個別問題反復訓練，通過系統性認知訓練改善某種特定功能。代償性策略，是以內在或外在方法彌補認知障礙，教會患者利用未受損的感覺通路來代償某受損感覺通路上的認知缺陷，主要方式為功能代償和環境適應[10]。有證據表明，認知訓練有助于延緩甚至逆轉MCI患者的認知功能缺陷、預防癡呆的發生，應支持MCI患者針對受損的認知功能盡早開展相關訓練[11]。患者通過重復執行一系列標準化的訓練任務，可提高認知功能,有助于延緩認知功能下降、預防癡呆的發生和發展[12]。

3 認知訓練的分類及應用

積極有效的認知訓練對于MCI患者來說非常必要。目前常用的認知訓練方法包括傳統認知康復訓練、計算機輔助認知康復訓練及基于虛擬現實（virtual reality，VR）技術的認知康復訓練等。

3.1 傳統認知康復訓練傳統的認知康復訓練多利用紙筆和卡片等工具，通過繪畫或游戲的方式提高患者的注意力、記憶力或執行功能等認知功能。其中，桌面治療游戲可通過拼圖、填色游戲、棋牌游戲、做手工等訓練患者的注意力、視覺搜索掃描及視知覺等功能；方塊組合則利用七巧板讓患者拼出各種圖形，以此來訓練患者的視知覺、空間知覺等功能；紙筆任務可通過畫鐘測試等訓練患者的執行功能。傳統認知訓練多采用紙筆材料進行，用物準備簡單且干預場地不受限制，因而得到廣泛應用。科學、反復的訓練可促進患者神經突觸的生長，確保新的認知通路建立，有助于修復大腦病變部位并建立對側神經功能代償，最終使認知功能得到改善。但傳統的認知訓練往往需要耗費大量人力資源，所能鍛煉的認知域通常也比較單一，并不利于患者整體認功能的提升。

3.2 計算機輔助認知康復訓練隨著社會科技和經濟的進步，計算機產業得到飛速發展，計算機輔助的認知康復訓練在醫療領域得到日益廣泛的應用。計算機輔助認知干預允許MCI患者使用傳統鍵盤計算機、觸摸屏計算機、平板電腦或游戲機等作為康復工具，并通過電子設備在干預過程中同步、客觀地收集數據[13]。計算機輔助認知訓練方法多樣，相對于傳統的認知康復訓練，極大地增加了訓練的娛樂性，不僅可提高患者的興趣，也促進了康復效果的提升。且與傳統認知訓練及康復項目相比，計算機輔助認知康復訓練通過技術干預手段，在改善患者認知功能和生活質量方面往往可體現出更好的效果[14]。李晨曦等[15]基于Matlab自主編制了包含注意力、執行功能、工作記憶等多認知域的計算機認知訓練程序，并用于MCI老年人。結果顯示，計算機輔助的認知訓練可有效改善MCI老人的認知功能。王玲等[16]研究結果顯示，基于“六六腦”康復系統的計算機認知訓練有助于改善MCI老年人的認知功能和生活質量，并能夠減輕MCI患者照顧者的負擔；且研究者認為計算機輔助認知康復訓練是有效的MCI康復訓練方法，值得推廣應用。基于計算機輔助的認知康復訓練，主要用于提高MCI患者的執行功能、注意力、記憶力等多認知領域的認知功能，可以根據MCI患者的具體情況制訂個性化的認知康復訓練，訓練內容豐富多彩，且能夠通過聲音、文章、圖畫等給患者提供全面的刺激及反饋；當訓練達到一定的頻次和時間后，能夠對MCI患者的總體認知功能和各認知域功能產生積極影響[17]。

3.3 基于VR技術的認知康復訓練VR技術是一種全新的計算機技術，它通過人機交互傳感技術在計算機上創建出一個如同真實世界的多感官、動態的交互式虛擬環境。在這種交互的虛擬環境中，患者可以借助配套的設備（如頭戴式顯示器、數據手套、反饋裝置等）進行互動體驗。VR技術的3個典型特征是：沉浸性（immersion）、交互性（interaction）和構想性（imagination）。根據體驗者身臨其境的程度，可將VR形式分為3類：非沉浸式（如用戶使用鍵盤/鼠標與環境交互）、半沉浸式（如用戶站在大屏幕前，系統自動跟蹤其手勢和位置）以及完全沉浸式（如用戶佩戴頭戴式顯示器或沉浸于某個存在感較強的立體虛擬洞穴環境中）。因VR技術可以呈現豐富的多感官信息，因此可引發患者的真實感和代入感。患者通過穿戴交互設備，可以充分體驗虛擬世界帶來的視、聽、觸覺反饋。同時，基于VR技術的康復訓練也提供了重復訓練的可能性。綜合以上特點，基于VR技術的認知康復訓練被認為比傳統方法更具吸引力和激勵性。Mancuso等[18]介紹了2項基于VR技術的認知康復訓練程序，包括虛擬超市任務和虛擬城市任務。①虛擬超市任務。在開始導航到虛擬超市之前，地圖將被投影在虛擬洞穴的墻面上。患者必須記住任務中要求其必須購買的每一類產品的位置，并在貨架上選擇不同的產品。該項任務旨在增強患者的計劃能力、決策力、注意力和記憶力。②虛擬城市任務。該項任務要求患者在虛擬城市中四處走動，并尋找先前與治療師確定的目標對象。患者將被設置于城市中的隨機位置，并被要求檢索相應對象的位置。該項任務旨在增強患者的空間記憶、導航和規劃策略。

4 小結

MCI是正常衰老到癡呆的一個過渡階段。為了預防和延緩MCI向癡呆轉變,盡早進行有效的認知訓練非常重要。目前針對MCI尚缺乏特效治療方法,而藥物治療的長期療效亦不明確,因此越來越多的研究傾向于非藥物干預手段。但整體而言，目前用于改善認知功能的認知訓練方法尚未形成體系。未來對于MCI認知訓練的研究可立足新興科學技術，制訂簡單、高效，集趣味性、參與性、易操作等特點為一體的認知訓練方案，并及時根據患者情況進行個性化調整。醫護人員及科研工作者應基于我國國情與實際，在推進科普宣傳的同時，結合老年人群及MCI患者的特點，通過多學科合作和跨學科融合等途徑，為相關技術在認知訓練中的應用及研究創造良好環境，促進患者認知水平恢復到正常或達到穩定狀態。