腎移植術后鎮痛新進展

梁鳳燕 齊小冰 黃再青▲

1.內蒙古醫科大學，內蒙古呼和浩特 010000；2.內蒙古包鋼醫院麻醉科，內蒙古包頭 014000

隨著器官移植學科的發展及外科手術技術的成熟，腎移植已經成為治療尿毒癥的最佳方法。據統計，截至2019年我國已有1.2億人確診為慢性腎病且數量仍在逐年上升[1]。與透析相比，腎移植不僅可以延長生存時間，提高生活質量，還會降低與透析相關并發癥的發生。由于腎移植患者病理、生理以及藥效學的改變，使術后鎮痛成為移植團隊面臨的重要挑戰。術后疼痛對患者產生諸多方面的不良影響，術后劇烈疼痛，加重患者的痛苦及恐懼感，使患者咳嗽及深呼吸受限，影響分泌物排出，從而增加肺不張、氣道阻塞、感染性肺炎發生概率；劇烈的疼痛影響患者早日下床活動，使血栓發生的風險大大提高；此外疼痛引發的兒茶酚胺等分泌增多，導致術后血壓升高、心率加快，使心肌做功和耗氧量增加。眾多并發癥不僅影響術后恢復，甚至可能導致移植手術失敗。

另外，阿片類藥物作為控制中重度疼痛主要的藥物之一，廣泛應用于術后鎮痛，阿片類藥物在緩解疼痛的同時也會帶來諸多不良反應。美國疾病控制與預防中心指南建議應減少使用阿片類藥物。Abott等[2]對36 486名移植患者進行回顧性隊列研究，結果表明長期使用阿片類藥物會增加病死和移植失敗的風險。所以有必要采取適當的臨床干預措施以減少阿片類藥物的使用，提供更多非阿片類藥物的選擇，與此同時還應保障患者的滿意度和舒適度。

1 區域阻滯

1.1 超聲引導下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）

QLB作為一種新的鎮痛方式，可在腹部和腹膜后手術提供良好的鎮痛效果。2007年Blanco[3]第一次將腰方肌阻滯用于腹部整形手術術后鎮痛，將局部麻醉藥物注射在腰方肌及其周圍的筋膜內，通過阻斷T6到L1的脊神經來完成鎮痛作用[4]。由于QLB部位更靠近脊柱，藥物擴散更廣泛從而鎮痛效果更好。根據注射藥物位置不同臨床上分為四種QLB入路，分別為外路（QLB1）、后路（QLB2）、前路（肌肉間QLB）及肌內QLB；入路不同，藥物的覆蓋范圍及鎮痛的持續時間可能會有所差異。Ueshima等[5]報道外路與后路主要阻滯T7～L1；前路阻滯T10～L4；肌內QLB阻滯T7～L12。

Kolacz等[6]研究表明，后入路阻滯在術后第一個24 h內芬太尼的消耗量明顯減少，單側腰方肌后入路阻滯明顯優于單側腹橫肌阻滯；但結果顯示阿片類藥物的減少并未影響阿片類藥物相關不良反應的發生率。在既往研究中，前路、后路及肌內阻滯均有學者做過相關研究觀察。Sindwani等[7]于2017年首次提出腰方肌外路途徑在臨床上的前瞻性研究，研究表明1、4、8、12、24 h術后芬太尼的消耗量顯著減少，靜止和運動時VRS疼痛評分明顯降低；另外其優點還在于避免手術對藥物擴散的影響并防止其通過手術切口溢出。

1.2 超聲引導下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）

2016年Forero等[8]發現了一項新型的軀干周圍神經阻滯技術——ESPB，將局部麻醉藥物注射到豎脊肌平面內或胸、腰椎橫突淺層，通過阻斷脊神經根背側支和腹側支傳導達到鎮痛作用，可應用于胸腹部、婦科、脊柱等手術及術后鎮痛方面。2016年Forero等[8]將此技術應用于治療胸神經性疼痛取得了成功。并且在2名尸體上進行雙側超聲引導的ESPB，一具尸體在T5水平菱形肌與豎脊肌間注射20 ml亞甲藍，解剖發現染料縱行擴散，脊髓根部背支的外側支及豎脊肌前表面均被染色；第二具尸體在T5水平將染料注入豎脊肌深處，結果顯示染料從右C7～T8及左T1～T8擴散，豎脊肌與肋間肌均被染色并深入脊神經根的腹側和背側分支。2017年Temirov等[9]首次將ESPB應用于一名36歲腎移植患者術后鎮痛，選取T8～T9水平的棘突，將針尖定位于橫突和豎脊肌之間，使用3 ml生理鹽水確認正確位置后，在肌肉和橫突間注射了27 ml的0.25%羅哌卡因；芬太尼輸注劑量降至0.025 mg/h，并在120 min后完全停藥，阻滯持續約24～26 h，按需肌內注射100 mg曲馬多維持鎮痛作用。患者報告的VRS評分在60 min內從4/10降至0/10，隨后的24 h內，VRS評分保持0/10，無需其他鎮痛藥物且患者無不適反應。隨后2019年Aytuluk等[10]對3名腎移植患者進行了術后ESPB鎮痛治療，術后24 h內VRS評分均為超過3/10且未出現相關并發癥。一項包括13項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，ESPB是一種有效的鎮痛措施，可在多種類型的手術中減少疼痛及阿片類藥物的消耗，另外一個重要的發現是ESPB對減少術后惡心嘔吐有明顯優勢[11]，然而在其他鎮痛措施中并未發現有此作用[12-14]。

ESPB類似于胸椎椎旁阻滯和胸膜硬膜外鎮痛，所以可作為腹部手術術后鎮痛方法。由于ESPB是更表面的阻滯，所以它的風險比胸椎椎旁阻滯和胸膜硬膜外鎮痛更低，該技術容易操作，更安全、可靠，阻滯范圍更廣泛，可以覆蓋T2～L3，并且容易置管，可以進行持續性阻斷鎮痛，適用于多種類型手術以及急性、慢性疼痛[15-16]。

1.3 腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAP）

2001年TAP由Rafi[17]首次提出，將局部麻醉藥物注入腹內斜肌與腹橫肌間的筋膜層從而產生腹壁區域鎮痛。經過既往尸體與人體研究，證明TAP阻滯平面為T10～L1[18]。TAP阻滯的方式可分為腹外側入路、肋緣下入路、后側入路、斜肋下入路和雙側雙重入路；不同的阻滯方式中局部麻醉藥物的擴散途徑不同。2011年Soltani等[19]對44名腎移植志愿者進行了雙盲臨床試驗，結果表明單次TAP阻滯（腹外側入路）可減少術后疼痛和嗎啡消耗以及術中芬太尼消耗。目前，關于TAP阻滯的鎮痛研究結果仍具有爭議。根據Singh等[20]的薈萃分析顯示，TAP阻滯可減少嗎啡需求量（40%）且持續性疼痛評分更好，術后惡心嘔吐發生率也顯著降低。同時對TAP阻滯的研究結果出現差異進行分析：第一，不同的手術切口位置、不同的阻滯位置，試驗結果不同；第二，是否應用超聲引導對阻滯結果的影響，通過超聲引導可以實施精確的神經阻滯，實時監測藥物在神經周圍的擴散，不僅降低相應并發癥的發生，并且大大提高了阻滯效果。

2 鞘內鎮痛

脊髓是疼痛傳遞的重要結構，通過阻滯脊神經根，使其支配區麻痹產生鎮痛作用。雖然持續性硬膜外鎮痛可以提供出色的鎮痛作用，但是由于患者體內存在殘留的肝素以及血小板功能障礙和凝血因子合成減少，使硬膜外鎮痛的風險提高。鞘內注射已被證明是一種可行的鎮痛替代方法[21]。Jun等[22]研究表明，鞘內注射嗎啡優于手術部位輸注羅哌卡因。兩組的Kaplan-Meier曲線顯示，鞘內注射嗎啡組術后12、24、和48 h哌替啶的使用量顯著減少，術后第一個24 h內嗎啡等阿片類藥物的平均消耗量相對較低；術后第一天鞘內注射嗎啡組的NRS評分更好；缺點是鞘內注射嗎啡組的瘙癢和呼吸抑制等副作用更為常見，兩組的惡心、嘔吐頻率相當，所以對于接受鞘內注射嗎啡患者應考慮進行嚴格的術后檢測。

3 其他

利多卡因廣泛應用于局部麻醉、區域阻滯和抗心律失常，近些年來研究表明利多卡因可應用于全身性鎮痛。利多卡因是可卡因的一種衍生物，屬于酰胺類局部麻醉藥物；具有鎮痛和抗炎的作用，可應對開放手術術后的應激反應[23]。利多卡因的鎮痛作用通過多種機制實現，利多卡因可作用在脊髓中的電壓門控離子通道和配體電壓門控離子通道，通過調節細胞內外離子濃度，改變跨膜電位，降低神經元的興奮性，從而實現鎮痛作用；此外利多卡因選擇性抑制G蛋白偶聯受體，參與多種細胞信號轉導抑制緩激肽和P物質等達到鎮痛作用[24]。

20世紀80年代以來，靜脈注射利多卡因鎮痛逐漸被廣泛應用于臨床。Weibel等[25]對靜脈注射利多卡因用于術后鎮痛和術后恢復的有效性和安全性做出評估，對四十五項試驗中的2802名參與者進行系統評價，結果表明靜脈注射利多卡因對于接受腹部手術的患者顯著有效，不僅改善術后早期疼痛評分，術后胃腸道恢復，降低阿片類藥物的消耗，而且對術后恢復期間的多種結局（住院時間、術后惡心嘔吐、術后功能性神經心理狀態量表、患者滿意度等）具有積極的影響；并認為靜脈注射利多卡因可替代硬膜外鎮痛，不足是尚不清楚利多卡因最大給藥劑量和連續輸注的最佳劑量。Ortiz等[26]研究表明靜脈注射1.5 mg/kg的利多卡因對腹腔鏡膽囊切除術的患者術后鎮痛、腸梗阻及出院率水平無明顯改善，在術后第1小時靜脈輸注3 mg/（kg·h）利多卡因觀察到血清中炎性標志物顯著降低。在Grady等[27-28]等研究中也出現了類似結果，這可能與劑量和手術類型有關。Yao等[29]將靜脈注射利多卡因應用于腎移植鎮痛，誘導劑量1.5 mg/kg，維持劑量2 mg/（kg·h），研究表明術中使用利多卡因降低了術中和術后芬太尼的需求量，同時術中七氟烷的消耗量也顯著下降（25%），且利多卡因組患者的心率和平均血壓波動更小。

4 總結與展望

術后疼痛管理是圍手術期管理中重要任務之一。術后鎮痛有多種選擇，如靜脈輸注阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、胃腸道給藥、硬膜外鎮痛、局部浸潤、區域阻滯、鞘內注射等。但對于腎移植患者，由于藥效學的改變和阿片類藥物的副作用，應謹慎使用；由于凝血功能的下降，硬膜外鎮痛風險大大提高。而非甾體類抗炎藥具有腎毒性，并且患者術后處于應激狀態，使用非甾體抗炎藥會增加胃腸道和心血管并發癥的風險。局部浸潤對于緩解深部肌肉疼痛和內臟疼痛效果欠佳。

近年來區域阻滯技術和鞘內注射取得顯著成績，用于減輕術后疼痛在國內外均已得到廣泛證實。不同鎮痛技術的優勢和不足各不相同，臨床應用時應根據個體具體情況和醫療條件選擇相應的鎮痛策略，使患者早日好轉，促進術后恢復，縮短住院時間，減少住院費用。