王莒生教授巧用白芍-赤芍配伍治療皮膚科疾病的經驗淺析

高 然 李乃芳 崔 鋮 陳媛媛 張 璐 王莒生▲

1.北京中西醫結合醫院皮膚科，北京 100039；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮膚科，北京 100010

白芍、赤芍是中醫臨床中常用的中藥。眾多醫藥古籍未提及白芍與赤芍之分，將二者統稱為芍藥，直至魏晉南北朝時期，陶弘景首次提出芍藥有赤白之分。現代中醫醫者逐漸將兩者區別開來，認為赤芍有活血祛瘀，清熱涼血之功；白芍有養血斂陰，平抑肝陽，柔肝止痛之效。

1 白芍及赤芍的歷史沿革

芍藥之名，最早在《詩經》中有記載：“維士與女……贈之以芍藥”，先秦時期芍藥是最常見的花卉，馬王堆漢墓中出土的《五十二病方》中記載了芍藥的藥用價值：“烏喙中毒，‘屑勺藥，以半杯，以三指大撮，飲之’；疽病，‘治白蘞、黃芪、芍藥……腎疽倍芍藥，其余各一……須已’”。《神農本草經》是現存最早的一部中藥學專著，書中記載了芍藥的性味：“芍藥，味苦，平，有小毒。治邪氣腹痛，除血痹……止痛，利小便，益氣”，為后世中醫臨床奠定了基礎，此時還未將芍藥區分為白芍和赤芍。東漢·張仲景的《傷寒雜病論》記載了芍藥配伍的組方，書中提到芍藥有斂陰合營，養血活血，柔肝調氣，緩急止痛，清熱止利等主治功效，后世醫家在解讀經方時已經意識到芍藥有赤白之分[1]。魏晉南北朝時期，陶弘景在《本草經集注》一書中記載：“芍藥……，白而長大，余處亦有而多赤，赤者小利。俗方以止痛，乃不減當歸。道家亦服食之。又煮石用之”，表明陶弘景當時臨床用藥中已經注意到芍藥有赤芍和白芍之分，并且提到了兩者之間的差異。宋金元時期的藥物著作補充了赤芍和白芍的區別。明代·李時珍在《本草綱目》中記載：“芍藥，苦，平，無毒。白芍藥益脾，能于土中葉木；赤芍藥散邪，能行血中之滯”，明確指出芍藥有赤、白之分，并且記載了各自的功效。對芍藥的認識在明代時期真正達到了質的飛躍，近現代以毛莨科植物根莖去皮水煮后入藥，稱為白芍；家種或野生不水煮及不去皮稱之為赤芍，徹底將其分為赤芍和白芍[2]。

2 白芍-赤芍性味歸經及應用

芍藥的性味最早在《神農本草經》中記載，謂：“味苦，平，有小毒”。明代眾多專著也記載了白芍和赤芍的性味及功效，其中《滇南本草》最早將白芍和赤芍的性味及主治分開論述：“白芍味酸，微甘，性微寒，主瀉脾熱，止腹痛，止水泄，收肝氣逆痛，調養心肝脾經血，舒肝降氣，止肝氣痛；赤芍味酸，微辛，性寒，泄脾火，降氣行血，破瘀血，散血塊，止腹痛，散血熱，攻癰疽，治疥癩瘡”[3]。《本草蒙筌》中記載：“赤芍藥色應南方，能瀉能散，生用正宜；白芍藥色應西方，能補能收，酒炒才妙……赤利小便去熱，消癰腫破積堅，主火盛眼疼要藥；白和血脈緩中，固腠理止瀉痢，為血虛腹痛捷方”；杜文夑《藥鑒》中記載了白芍與赤芍的用法：“赤者瀉熱，白者補虛，赤者能瀉肝家火，故暴赤眼洗與服同”[4]。在清代，黃宮繡在《本草求真》中補充了白芍與赤芍的歸經及功效，謂：“赤芍專入肝，與白芍主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則有散邪行血之意”。清代·葉天士《本草再新》補充了白芍與赤芍的功效主治：“白芍藥瀉肝降火，潤肺健脾，養血和血，消濕止瀉，斂汗寬中。赤芍藥瀉肝火，和脾土，行血和血，治腹痛腰痛，調經滋腎疝瘕，利腸分通小便”。近代，張錫純在《醫學衷中參西錄》中對芍藥的論述為：“芍藥原有白、赤二種……至于化瘀血，赤者較優，故治瘡瘍者多用之，為其能化毒熱之瘀血不使潰膿也。白芍出于南方……為其色紅白相兼，故調和氣血之力獨優”。2015年版《中華人民共和國藥典》規范了白芍和赤芍的性味歸經及主治功效，書中記載：“白芍性味與歸經：苦、酸，微寒。歸肝、脾經。功能與主治：養血調經，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽。主要用于治療血虛萎黃，月經不調，脅痛，腹痛，自汗，盜汗，四肢攣痛，頭痛眩暈，用量6～15 g；赤芍：性味與歸經：苦，微寒。歸肝經。功能與主治：清熱涼血，散瘀止痛。主要用于治療熱入營血，溫毒發斑，吐血衄血，目赤腫痛，肝郁脅痛，癥瘕腹痛，經閉痛經，癰腫瘡瘍，跌撲損傷。用量6～12 g”[5]。

3 白芍與赤芍的現代藥理學研究

現代藥理學研究發現：芍藥根最主要的化學成分為苷類化合物，又分為氧化芍藥苷和苯甲酰芍藥苷，此外芍藥根中還存在酚類化合物及萜類化合物等[6]。目前，從白芍中提取得到的化學成分統稱為芍藥總苷，其中包括芍藥內酯苷、芍藥新苷、氧化芍藥苷、苯甲酸羥基芍藥、苯甲酸芍藥苷等[7]。目前化學研究發現，赤芍中提取得到的主要化合物包括芍藥苷（3.1%～7.0%）、芍藥內酯苷（0.1%）、羥基芍藥苷（0.006%）、苯甲酸芍藥苷（0.01%）等單萜類化合物[8]，藥理學研究發現白芍、赤芍化學成分相似，芍藥總苷為二者共同的化學成分，又稱為白芍總苷（total paeony glycoside，TPG），其中芍藥苷占總苷量的90%以上。近年來，有學者發現芍藥苷具有抗炎、調節免疫、鎮痛、抗氧化及保肝的作用，被廣泛應用于治療類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、乙肝等[9]，近年來發現，該藥也被廣泛應用于治療皮膚病，如：銀屑病、過敏性紫癜、接觸性皮炎、紅斑狼瘡、慢性蕁麻疹、濕疹及白癜風等[10-14]。有文獻報道其作用機制可能是通過阻斷樹突狀細胞啟動T細胞的表達，或者是抑制和調節免疫系統，又或者直接或間接抑制T細胞和B細胞的增殖，進一步減少皮損及血液中炎癥因子的水平，最終起到治療皮膚病的作用[15]。以上現代藥理學研究證實了白芍和赤芍的主要成分治療一些皮膚疾病有很好的效果。

4 白芍與赤芍的合理配伍

現代中醫臨床已經將白芍和赤芍區分開來應用。《本草求真》曰：“赤芍藥與白芍藥主治略同，白則有斂陰益營之力，赤則只有散邪血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中瘀滯”；成無己《注解傷寒論》謂：“芍藥，白補而赤瀉，白收而赤散也”。臨床中白芍和赤芍不僅可以單獨使用，往往還可以與其他藥物配伍應用。《本草綱目》中記載與白芍配伍的藥物：“同白術補脾，同川芎瀉肝，同人參補氣，同當歸補血，以酒炒補陰，同甘草止腹痛，同黃連止瀉痢，同防風發痘疹，同姜、棗溫經散寒”。現代中醫臨床與赤芍配伍的藥物有：配伍生地養陰散瘀、配伍丹皮涼血活血、配伍大黃瀉熱逐瘀、配伍黃芩清肝利膽、配伍黃柏涼血止痢、配伍枳實行氣活血、配伍香附行氣止痛等[16]。可見白芍與赤芍分別與單味藥配伍組成的藥對早已在古籍及現代研究中提及并重視，且療效顯著。對于白芍-赤芍配伍同用的記載最早出現在《醫方藥性·草藥便覽》中，謂：“赤芍藥散血，散風邪；白芍藥生血，治腹痛，瀉肝火。白芍以補為功，赤芍以瀉為用，二者共奏清熱涼血，養血活血之功”。

中醫臨床治療皮膚相關疾病有很好的療效，其中赤白芍出現頻次很高。吾師王莒生教授臨證時注重經方的使用，認為經方為群方之祖，配伍嚴謹，臨床中病證復雜，臨床選方應靈活應用。吾師根據多年臨床經驗，結合現代藥理學研究，了解不同藥對的配比，在眾多經方之中精選中藥配伍，形成臨床中常用的藥對，如選用蘇子、黃芩、桑葉、杏仁用于治療久咳不愈的咳嗽；重用白芍，同時配伍木瓜、甘草治療頸椎病；常用干姜、黃連調控血糖[17-18]；吾師繼承古人用藥經驗的同時，參考現代藥理學研究，巧妙地將白芍、赤芍同用，治療慢性蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、銀屑病等皮膚科疾病，二者共同歸肝經，白芍入氣分，赤芍入血分，取其一補一瀉、亦收亦散之效，用于治療多種皮膚病，方精且療效佳。筆者跟師臨診多年，受益匪淺，對于其臨床中擅于將白芍和赤芍聯合應用治療皮膚病有所體會，選取有效病例如下。

5 驗案舉例

5.1 慢性蕁麻疹

患者李某，女，36歲，2017年7月就診，主因“反復周身風團伴瘙癢1年，加重1月”。刻下癥：每于汗出或受涼后發作，風團色淡紅，瘙癢明顯，半小時后可自行消退，納可，眠欠安，二便調。舌質淡暗，有瘀斑，舌苔薄白，脈細滑。西醫診斷：慢性蕁麻疹，中醫診斷：癮疹病，辯證：風寒束表，氣虛血瘀證。中醫治法：養血潤燥，祛風解表。方藥組成：防風10 g、荊芥10 g、生黃芪20 g、炒白術30 g、女貞子10 g、雞血藤30 g、鉤藤30 g、苦參10 g、白鮮皮10 g、皂刺6 g、當歸10 g、生地黃10 g、赤芍15 g、白芍20 g、生甘草10 g，日一劑，水煎溫服。服用上方1月后患者復診，自訴瘙癢明顯改善，僅發作一次，且癥狀較前改善明顯，搔抓后輕度干燥脫屑，夜間睡眠好轉。上方繼服1月余，隨訪患者，精神狀態好轉，癥狀未再反復。

按語：慢性蕁麻疹，中醫學稱之為癮疹，是一種暫時性、血管反應性的皮膚病，臨床主要以皮膚黏膜潮紅和風團為主要特征，伴有瘙癢，有一定自愈性，風團可在數小時內可自行消退。長期反復發作者，會嚴重影響患者的日常工作、情緒及作息，由此產生一系列精神、心理問題。中醫學認為此病與患者先天稟賦不足，衛外不固，肝腎虧虛，血虛生風，郁于肌膚而發有關。王莒生教授認為本病多為氣血不足，復感外邪，血虛致瘀，肌膚腠理失于濡養所致。在臨證遣方中遵循“攘外必先安內”原則，達到內外標本兼治的療效。在祛風固表，養血潤燥的基礎上，巧妙地應用白芍配伍赤芍，起到生血養血的作用，同時取赤芍涼血散血之功，行血中之滯，避免因血熱妄行而生風生燥。《素問·至真要大論》有云“諸痛癢瘡，皆屬于心”，大凡疼痛、瘙癢，皆為神明感知感覺，本病中患者往往因瘙癢難忍而導致心煩、失眠等精神問題，白芍配赤芍有助于養陰柔肝、清肝熱涼血，使精神情志得到舒緩。

5.2 皮膚瘙癢癥

患者趙某，女，54歲，2017年9月就診，主因“反復周身瘙癢6月”。刻下癥：周身瘙癢明顯，軀干及四肢皮膚干燥，可見明顯抓痕、血痂，癥狀夜間加重，長期口服撲爾敏4 mg qn。納可，眠差，大便三日一行，質干，小便調。舌質淡，舌苔白，脈沉細。西醫診斷：皮膚瘙癢癥，中醫診斷：風瘙癢癥，辨證：血虛風燥證。治以：養血潤燥，滋陰透表。方以：當歸20 g、熟地黃10 g、川芎10 g、白芍15 g、防風15 g、生黃芪15 g、生白術30 g、生地黃10 g、赤芍10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、茯苓皮10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、合歡皮10 g、酸棗仁30 g，日一劑，水煎溫服。服用上方2周后患者復診，自訴瘙癢減輕，癥狀較前改善，夜間睡眠好轉。囑其繼服上方，隨訪患者，癥狀未再反復。

按語：皮膚瘙癢癥，屬中醫風瘙癢癥的范疇，好發于中老年人，其發病因素為與代謝性疾病、內分泌及神經精神疾病等密切相關。以瘙癢為主癥，伴皮膚干燥，脫屑，病久者常繼發抓痕血痂、苔蘚樣變及色素沉著等臨床表現。本病西醫治療以對癥處理為主，予以口服抗組胺藥及外用激素類藥物。中醫治療當以養血祛風為法。《諸病源候論》云：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與氣血相搏，而俱往來在于皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”。《丹溪心法》亦云：“諸癢為虛，血不榮于肌腠，所以癢也”。王莒生教授在傳統的養血祛風的基礎上，兼顧涼血潤燥，以白芍配伍赤芍既能養血活血，又能涼血，更加強祛風散邪之功，以達補瀉相宜，內外顧護之效，相比單純應用當歸、川芎等養血潤燥的藥物，在整體觀念上更勝一籌。相比西藥抗組胺及激素類藥物治療上更容易讓患者接受，且療效穩定。

6 討論

隨著科研技術的不斷發展，醫學臨床實踐經驗積累的逐步深入，現代中醫醫家更加關注中藥藥對使用的研究。中醫臨床上常用的經典方劑中，很多都是由簡單的中藥藥對組成，例如左金丸、二妙散、當歸補血湯、甘草干姜湯等，合理應用療效奇佳。中藥藥對的形式更像是方劑中藥配伍的初級模式，更是由繁瑣的組方原則向簡化更迭的一種研究方向，既是單味藥物的深入研究，又是復雜方劑的前期基礎，起到連接中藥與方劑之間的橋梁作用。合理、恰當的藥對配伍，體現的不僅是一首方劑的框架，更是體現方劑功效主治的基礎。可以說，對藥對配伍的進一步探討，具備深遠的發展及良好的研究前景。