對“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論探討及教學感悟

李佳蔚，孔令娟，蘇 韞，薛 娜，李 敏，劉永琦

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.合水縣中醫醫院，甘肅 慶陽 745000）

0 引言

《素問·至真要大論》中論述病機十九條為后世醫家分析病機提供了的理論依據，對后世影響很大，后世醫家多遵從此理論論治疾病。病機十九條內容為中醫院校《內經選讀》課程的教學重點。“諸痛癢瘡，皆屬于心”為病機十九條論述五臟的病機之一，一般教材中多解釋為瘡瘍類疾病，如癰、疽、疔、癤、丹毒等，以腫痛為主要癥狀，而心主要的功能是主血脈，屬五行之火，稱為火臟。若感受火熱邪氣傷使心火亢盛灼傷血脈，則腐蝕局部肌膚形成癰腫瘡瘍。也有教材解釋為大凡痛癢、瘡瘍、病位多在心，更有諸多中醫學者和臨床醫家持不同的理解。

1 諸醫家對“諸痛癢瘡，皆屬于心”的不同認識

諸醫家從“諸痛癢瘡”皆屬于心還是屬于火而意見不一。其中以金元時期的劉完素為代表的，將此條經文改為“諸痛癢瘡，皆屬于火”。清代醫家高世栻則認為“諸熱瞀瘛，皆屬于火”之“火”應與“諸痛癢瘡，皆屬于心”之“心”互倒，并進一步提出“諸痛癢瘡，皆屬于手少陽三焦之火”。而以王冰為代表的醫家則認為原文無誤，并提出“痛癢瘡楊生于心也”。也有醫家認為“諸痛癢瘡”是指以疼痛為主的瘡瘍病證，這在《黃帝內經》的《素問·舉痛論》《靈樞·癰疽》篇中都有論述。心為五臟六腑之大主，因此痛癢瘡的病證屬于心是合理的，但“心”是否替換為“火”，有待商榷[1]。

中醫院校的教材中對此條解釋也不是很明確，如“十五”國家級規劃教材《內經選讀》中對此條解釋為“心為陽中之陽臟，屬五行之火，主管一身之血脈，若心火熾盛灼傷血脈，則使局部肌膚被腐蝕，從而形成癰腫瘡瘍”。而“十三五”和“十四五”國家級規劃教材《內經選讀》均將此條解釋為“大凡痛癢、瘡瘍，病位多在心”。高等中醫藥院校西部精品教材《內經選讀》認為此條應同《素問直解》“諸痛癢瘡，皆屬于火”。教材中對“諸痛癢瘡，皆屬于心”不同的解釋，再加之諸醫家不同的解釋，則易使學生在學習過程中對“諸痛癢瘡”屬心還是屬火產生疑惑。

2 “諸痛癢瘡”中痛、癢、瘡之間的關系如何

痛、癢、瘡三者到底是所屬關系還是并列關系，教材解釋也不一致，如“十五”國家級規劃教材《內經選讀》中將“諸痛癢瘡”之“癢”解釋為瘍，即瘡瘍，原文解釋為以疼痛為主要癥狀的瘡瘍病證。而“十三五”和“十四五”教材對“諸痛癢瘡”中的“痛癢瘡”解釋為痛癢、瘡瘍。但是結合《內經》語序文法特點來看，痛、癢、瘡三癥應為并列關系，而這三種獨立的病癥，其發生原因、臨床表現也各不相同，但病機均與心有關[2]。因此不能狹義的將“諸痛癢瘡”認為是以疼痛為主癥的瘡瘍或者認為痛、癢是瘡的證候，而應該將痛、癢、瘡并列的看作是三個獨立的病證[3]。

對于以上問題的論述，日常教學中講解原文時授課教師多會提及到，然而學生的心理卻始終想到的是看到的痛、癢、瘡就想到心，那就要求教師在授課時更為詳細地講解痛、癢、瘡三者與心之間的關系。

3 痛、癢、瘡釋義

首先要明確“諸痛癢瘡，皆屬于心”中“諸”“皆”不是肯定的語氣，因此原文應理解為“大多數痛、癢、瘡，都與心有關”。總因有以下3 點。

（1）心主血脈功能正常，血液運行全身發揮其濡養作用。若此功能失調，則營血壅滯于皮膚、脈絡之間發為各種瘡瘍。如《靈樞·刺節真邪》：“血閉不通，則為癰[4]。”

（2）心主藏神，既主持管理著整個人體的生命活動，又主宰著人的精神心理活動。而痛癢屬于人的感知覺，痛癢日久又可影響情志。

（3）心在五行屬火，心經火毒熾盛，可導致瘡瘍，因而后世諸多醫家多從心主火主熱方面探討瘡瘍的病機之一為心之火熱亢盛。

3.1 痛

疼痛是一種知覺反應，從邪氣角度來講，主要與外感寒、熱邪氣阻滯經脈“不通則痛”有關，其疼痛特點不一樣，臨床也易判斷，治療時主要以祛邪為主，那么此時的痛就不屬“心”了；從正氣角度來講，多因氣血虛引起的“不榮則痛”，治療以補氣血主，此時的痛若是因心之氣血虛引起，則屬“心”，反之，則不屬“心”；從心理角度來講，患者的主觀心境狀態與疼痛的程度有關，所謂“心寂則痛微，心躁則痛甚”，現代醫學把不良社會心理因素引起的軀體疼痛稱為是心因性疼痛，其特點是以頑固性疼痛為主，從解剖學和病理生理學角度又解釋不清，使用止痛藥結果不佳或無效，并且疼痛的產生伴隨一定的情緒變化，往往多因為在生活中受到精神創傷或缺乏愛護有關[5]。對于此類心理性的疼痛治療時則多采用心理療法，達到調神的目的，那么此時的痛則應屬“心”了。另外對于查不出任何病因，且伴有抑郁情緒的疼痛患者，在進行抗抑郁治療的同時，其疼痛也會隨之消失，從心主管人的精神心理活動來看，此類疼痛應屬“心”。

3.2 癢

癢是皮膚黏膜受到刺激時，引起搔抓的一種自覺癥狀。不同程度的影響患者的生活。主要因感受風邪后，引起皮膚肌肉間氣血不和所致，風邪數變而善行，所致之癢常流竄不定，變幻無常，因此治療時多以祛風止癢為主，而西醫往往認為主要與變態反應相關。有因濕盛所致，特點是多見于人體下部的皮膚，并伴有潰瘍、糜爛、膿水，如濕疹，治療以祛濕為主。也有因血虛風燥，肌腠失于濡養引起的，治療多以養血為主。現代心理學中把因為心理因素或精神因素而引起的皮膚瘙癢稱為心因性瘙癢，往往與情緒的好壞有關，大約占皮膚瘙癢患者的10%以上[6]。此類患者除口服或外用藥外，還需進行心理治療。另外還有少數患者因為在某些地方如醫院門診、澡堂看到別人的皮膚病或者聽到別人說癢，隨即感到自身的瘙癢。大部分人脫離環境后瘙癢消失，但也有少數人因為精神緊張等因素而加重[7]。

3.3 瘡

瘡，廣義來講是指體表一切外科疾病的總稱，包括刀刃所致的皮膚肌肉破損，如金瘡，刀瘡。現在多指的患于體表的各種化膿性病證，包括癰疽、疔癤、瘰疬、丹毒、蛇串瘡等，病患中外感者多與六淫邪氣或外傷有關，此類瘡應不屬“心”，內傷者多與情志異常或勞損有關。外科疾病總的發病機制主要是氣血凝滯，營氣不從，經絡阻塞，臟腑功能失調，如《外科啟玄》曰“凡瘡瘍，皆由五臟和六腑壅滯，則令經脈不通生焉”[8]。瘡病的概念比較寬泛，從陰陽屬性來講有陰瘡和陽瘡，陰瘡多與陽虛寒濕有關，陽瘡則多與火熱有關，因此治療時如果從“心”論治，又太過籠統，相對來講陽性的瘡與心有關系。

從痛、癢、瘡三者的病因病機來看，痛、瘡多由外感和內傷引起，直接與心相關者少，如果從心主血脈，痛、瘡可損傷血脈來講，也可將痛、瘡和心勉強聯系起來。從心藏神角度來講三者中與心關系比較密切的是癢，主要是因為癢不同于痛，劇烈難忍的奇癢常使患者徹夜難眠，心煩意亂，患者常描述為“越撓越癢”“癢的人心煩”。但是從臨床表現來看痛、癢時都可使患者有不同程度的精神緊張、焦慮、煩躁、甚至抑郁。痛、癢、瘡三者雖是并列關系，可單獨出現在不同病證中，又可同時出現在同一病癥中，如陽性的瘡瘍類病證癥狀上多見痛和癢。臨床治療時，從心屬火角度來講，一切化膿性皮膚病如癰、疽、疔、癤、丹毒等表現為皮損顏色鮮紅并伴有灼熱的實熱證，都可以考慮用清心瀉火法；從心主血脈角度來講，因血脈痹阻、氣血凝滯所致的痛、癢、瘡可考慮用行氣活血化瘀法，而對血虛肌膚失養引起瘙癢，可應用養血的方法，這也為皮膚病的治療拓寬了思路；從心藏神的角度來講，各種痛癢瘡癥狀都會增加患者的精神負擔，致使心神失調，而精神不安的表現又和痛癢的程度有關，因此治療時，根據具體臨證采用重鎮安神，養心安神，解郁安神，豁痰安神，清心安神，健脾安神等各種安神法。尤其對于心因性的疼痛和瘙癢，更應該從“心”論治，在藥物治療的基礎上更應考慮到心理治療重要性，可采用談話式心理咨詢、催眠放松、暗示療法等[9]。

鑒于痛、癢、瘡三癥之病機有屬“心”，亦有不屬“心”，因此在教學過程中，更應注重培養學生的整體辯證的中醫思維能力，更應要求學生要有扎實的中醫知識，方能做到辯證準確。

4 對“諸痛癢瘡，皆屬于心的”教學感悟

此條屬《內經》病機十九條之一，《內經選讀》課程也是中醫院校學生的必修課程，多開設在大二下半學期或大三上半學期，屬于中醫經典理論提高課，學生在學習《內經選讀》課之前通常已系統地學習了中醫的基礎課程，具有一定的知識儲備和獨立思考診療的能力基礎。授課時要以學生為主體，發揮學生的主觀能動性，更應該結合課程中的思政內容，注重大學生對價值信仰的塑造。因此在授課前可提前通過線上平臺讓學生查閱相關文獻資料，查閱歷代醫家對條文是如何解釋的，為什么對“諸痛癢瘡”，皆屬于心還是火有不同的觀點，可讓學生在完成預習的基礎上，培養學生的科學思維能力。課堂中再結合所查文獻和課本注釋讓學生討論“諸痛癢瘡”中痛、癢、瘡三者的關系，以整體觀念為指導思想，聯系中醫診斷學內容進一步對三者的病因病機進行辯證分析，探討痛、癢、瘡與心之間的關系，互動式的討論既可以鍛煉學生的語言表達能力，加深對“諸痛癢瘡，皆屬于心”這一理論的理解，并能加強師生間的溝通與交流，激發學生對研討內容的興趣，提高學生的思辨思維。習近平總書記指出，辯證思維能力，就是承認矛盾、分析矛盾、解決矛盾、善于抓住關鍵、找準重點、洞察事物發展規律的能力[10]。從“諸痛癢瘡”痛、癢、瘡三者關系認識到瘡瘍類病證以痛和癢為主癥，可在授課時適當引入西醫對此類病的治療多用“抗生素”，相較與中藥治療來說副作用較大，通過中西醫的比較，可使學生認同中醫療效并堅定學習中醫的信心。另外還要引導學生關注醫患關系，提醒學生在未來的臨床工作中應做到換位思考，尤其是對于痛癢嚴重的患者，更應該體會其就診時的焦慮、暴躁、抑郁等負面情緒。課后，讓學生分析國醫大師周信有教授自擬的皮疾蠲方,以清熱解毒、疏風祛濕、涼血和營為治療大法，組成為白鮮皮20g，地膚子9g，苦參20g，板藍根20g，土茯苓20g，浮萍9g，蟬蛻9g，赤芍20g，丹參20g，紫草20g，防風9g，白蒺藜20g，何首烏20g。通過對藥方的分析，既讓學生對前期所學中藥加深了影響，對中醫產生濃厚興趣，有助于中醫臨床思維能力的培養。

5 結語

綜上所述，從痛、癢、瘡三者的病因病機分析來看，有屬于心者，亦有不屬于心者，因此在教學工作更應該注重培養學生把握整體及辯證思維的能力，以整體觀念為指導思想，辨別痛、癢、瘡發生的各種病因病機，更以學生為中心重視學生的主觀能動性，培養學生獨立思考并解決問題的能力，提示學生只有過硬的專業知識才能辯證準確。通過對“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論探討及教學感悟，更應該重視在《內經選讀》教學工作中除了專業知識的學習外，更應重視課程思政元素的挖掘，為國家培養技術過硬、醫德高尚的高素質醫學人才。而在教學中融入思政內容，對于學生在醫學知識，傳統文化及醫生德行方面均有重要的教育價值既達到教書育人的目標，又貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想的必然要求[11]。