陳楓教授針刺治療痿證經驗

李梓婷，班林強，陳 楓

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102)

陳楓教授為“首都名中醫”“首都群眾喜愛的中青年名醫”、“中國中醫科學院中青年名中醫”。從事針灸臨床、科研、教學工作 30余年，在臨床常見病的治療方面已形成完整治療體系。筆者有幸跟隨導師學習，受益匪淺。

“痿”的甲骨文由疒(形象是一張豎放的床鋪，表疾病)和委(形象是一個人手里拿著枯萎的禾苗，表示枯萎無力)組成，表示人因為疾病而肌肉萎縮，癱瘓在床。中醫的“痿證”是指肢體經脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動或伴有肌肉萎縮的一種病證[1]。《素問·痿論》中最早論及痿證，其中定義的痿證是廣義的，可以包括人體內在臟腑及外在五體、五竅、五華的形態萎縮、功能痿廢；而本文的痿證主要針對狹義而言，任何肢體或局部肌肉的痿廢不用都隸屬其范疇，臨床上脊髓或腦部病變導致肌肉無力，運動神經元病變，乃至一側面肌癱瘓無力的面神經炎皆屬痿證[2]。

現檢索臨床文獻上針灸治療痿證多從“治痿獨取陽明”中著手，或只取足陽明胃經穴位；或取多經多穴，選少陽經、太陽經以及手、足三陰經的腧穴施治；也有醫家是主取足陽明胃經穴位，配合辨證取穴，其中雖不乏有選取肝經穴位者，但乃是出于痿證遷延不愈，損及肝腎而選取肝腎經穴位的考慮[3]。陳楓教授認為“治痿獨取陽明”非僅取胃經腧穴，因此語出于《素問·痿論》，而本篇最后中有“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其順逆，筋、脈、骨、肉各以其時受月，則病已矣”，說明可針對性選取他經穴位。陳楓教授從肝本身的特性“肝為罷極之本”考慮，且與“治痿獨取陽明”有機融合，首創“肝胃組穴”聯合足陽明胃經經筋排刺法治療痿證。

陳楓教授在臨床治療痿證諸如脊髓炎、格林-巴利綜合征等多用此法，結合患者病情變化辨證選取少許配穴，收效甚佳，現將導師臨床經驗分享如下，以饗同道。

1 痿證病因病機

《三因極一病證方論》：“痿躄屬內臟氣不足之所為也”，痿證病因主要是因為臟腑有所不足[4]。陳楓教授認為針灸治療痿證主要責之于肝、胃不足，分析如下。

1.1 肝臟罷弱，不堪小勞 肝為罷極之本，“罷”通“疲”，可分為形罷、神罷兩方面，形罷與筋相關，而神罷則與魂有關，筋與魂又依賴于血的潤養[5]。肝藏血又主疏泄，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”(《素問·經脈別論篇第二十一》)，胃運化水谷精微得到精血，肝藏精血然后疏泄，將精血疏泄至人體四肢百骸而能動，“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”(《素問·五臟生成篇第十》)，因此肝是人體中掌管物資輸出的系統。陳楓教授認為肝能輸出一定物資為人所用，才能耐受疲勞，這就是“肝為罷極之本”的原因[6]。而當肝經所能承擔的耐力閾值變低，肢體不能耐受正常勞動，肌力達不到正常肌力，就形成痿證。

形罷這方面與筋相關，肝主筋，《類經·藏象》曰：“人之運動，由乎筋力”，可見四肢的靈活運動除了與肌肉有關，亦與筋正常作用的發揮密不可分。《臨證指南·痿》：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”，痿證在臨床上除肌肉痿軟表現外，常伴有肌肉瞤動、肢體攣縮、舌顫、走路搖擺等筋罷特點[7]。“大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”(《素問·生氣通天論篇篇第三》)，說明患者筋罷而成痿，而肝其充在筋，故陳楓教授強調治肝以治筋。

神罷這方面，臨床上痿證患者多伴頭昏、失眠、神疲乏力等神氣不足的癥狀[8-9]，“肝藏魂，人臥則血歸于肝。陽氣者，煩勞則張。罷極必傷肝，煩勞則精絕。肝傷精絕，則虛勞虛煩不得臥明矣。”(《醫宗金鑒》)，陳楓教授認為以上神罷的伴隨癥狀為肝經罷弱，魂不守舍之象，再次驗證患者痿證亦責之于肝。

1.2 胃腑虛弱，生化乏源 胃屬中焦消化系統，與肝主疏泄相對，這個系統是人體中掌管物資輸入的系統之一。“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”(《靈樞·五味第五十六》)，從外界進來的食飲進入胃中，然后經過胃的運化成為身體可吸收的精微物質，再輸布至五臟六腑、四肢百骸。《素問·陽明脈解》曰：“陽明主肉，其脈血氣盛。”可見肌肉功能正常的發揮、形態的飽滿與否與足陽明胃經是否血氣充盛有著極為密切的關系[4]。胃受納水谷，匯成多氣多血之經，為五臟六腑之海，再滲灌肌肉百骸，故陳楓教授認為痿證患者往往胃腑虛弱，使肌肉筋骨氣血供應受限而成痿[10]。

臨床相關文獻中近四成痿證患者多見肢體瘦削，納差，便秘，面色不華，神疲乏力，脈細弱等胃腑虛弱之象[11]，生化乏源而致氣血虧虛，肌肉失于充養。“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”(《素問·痿論篇第四十四》)、“陽明為闔，闔折則氣無所止息，而痿疾起矣。”(《靈樞·根結第五》)再次闡明患者痿證與胃腑虛弱關系密切。

1.3 肝胃相互影響 綜上，陳楓教授認為患者痿證主要責之于胃、肝，而胃、肝之病機又互相影響。

其中，胃影響肝而成痿主要集中在三方面。一方面，“中焦受氣取汁變化而赤，是謂血”(《靈樞·決氣第三十》)，水谷入胃變化而赤生血。胃腑虛弱則精血必虛，精血虛則肝失所養，不能行罷極之本而肌肉痿廢不用。另一方面，“虛勞損血，不能榮養于筋”(《諸病源候論》)，胃弱血虛后，筋枯不榮，而宗筋主束骨而利機關也，且陽明主肉，陽明虛弱則肉亦孱弱，筋馳肉弱而成痿。另外，胃屬中焦，是人體氣機樞紐，統率各臟腑的氣機并制約其失衡[12-14]，當胃出現問題，肝的正常升降就失去了樞紐的統率，肝疏泄精血不足而成痿。

相應的，肝也會影響胃而成痿。肝疲弱不堪，則疏泄給胃的所藏之血不足，影響胃的進一步運化生血，于是成為肝愈虛，胃愈虛，肝益虛的惡性循環。另外，《黃帝內經》中載肝所生病者，會出現嘔逆，飧泄等胃的癥狀，影響胃的消化吸收，四肢百骸得不到營養而成痿。

2 針灸治療

陳楓教授基于以上對痿證的認識，以“養肝益胃”為法，針刺治療痿證，改善四肢痿弱，活動不利的癥狀。

2.1 取穴 (1)主穴：雙側陷谷、足三里、下巨虛、曲泉、太沖共10穴。為尊重原創且概括其治療痿證主要理論，現將導師陳楓教授針刺治療痿證的這組穴位命名為“肝胃組穴”。(2)配穴：頭昏明顯加雙側風池、完骨、懸顱、陽白；失眠明顯加神門；排尿障礙明顯加太淵、中封；下肢麻木明顯加雙側三陰交、陽陵泉、至陰；納差明顯加中脘、陰陵泉；上肢麻木明顯加內關、極泉、青靈。

2.2 選穴分析

2.2.1 足陽明胃經 內經中多篇中有治痿取陽明之說，“帝曰：論言治痿者獨取陽明”(《素問·痿論篇第四十四》)，“故痿疾者，取之陽明，視有余不足，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也”(《靈樞·根結第五》)，陽明為多氣多血之經，針對痿證導師往往選取足陽明胃經經筋排刺法，此特殊刺法于后文“操作方法”處詳述，可針刺雙側足三里、上巨虛、下巨虛。且上述三穴分別為胃經、大腸經、小腸經下合穴，可以調理中焦消化系統，改善患者納差癥狀，使生化得源，如魚得水，四肢得養。陷谷是五腧穴中輸穴，“俞主體重節痛”，故可治痿。陽明主肉，痿證患者肌肉瘦削無力，補法針刺陽明經可以使肌肉強健有力。陽明主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關，束骨則人能立，利機關則人能動，痿證難立難動，故針刺足陽明經穴位對癥治療。

2.2.2 足厥陰肝經 曲泉、太沖為肝經穴位，肝為罷極之本，針刺此二穴可刺激激發肝罷極之能，使人所能承擔的耐力閾值由低逐漸恢復。

曲泉為肝經合水穴，《針灸大成》中記載曲泉可治四肢不舉，肝屬木，水能生木，根據“虛則補其母”的原則，肝之虛癥，可用曲泉補之，既養四肢，又定肝魂而助眠；另外肝主筋，膝為筋之府，曲泉位于膝關節部位，“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”(《素問·脈要精微論篇第十七》)，故痿證下肢不能站立屈伸可刺曲泉。

太沖為肝經輸穴、原穴，“俞主體重節痛”(《難經·六十八難》)，而痿證表現為肢體不能支撐自身重力，患者直觀感受就是“體重”，故選取作為罷極之本的肝之俞穴；原穴是臟腑的原氣經過和留止的部位，“五臟六腑之有病者皆取其原也”(《難經·六十六難》)、“五臟有疾也，應出十二原”(《靈樞·九針十二原》)，而痿證患者肝不能行罷極之能，就選取肝經原穴太沖來鼓動肝之原氣治療；《指要賦》曰：“且如行步難移，太沖最奇”、《馬丹陽十二穴歌》也記載了太沖能醫“兩足不能行”，故可知太沖有讓人棄杖重行之效。

2.3 操作方法 陳楓教授臨床針灸時亦重視刺法，治療痿證時善用足陽明胃經經筋排刺法。排刺是確定某一治療部位，確定兩個穴位作為端點，將兩點之間的距離等分，針刺端點及其等分點，使之整齊排列成行的刺法。排刺根據深淺及部位不同，可分為皮部、經筋、經脈排刺。痿證為宗筋不能束骨、利機關，宗筋主要指十二經筋，是十二正經連屬于筋骨的部分，多結、聚、散、絡于骨骼和關節附近，所謂“諸筋者皆屬于節”(《素問·五臟生成論篇》)，故常用經筋排刺。經筋在皮部之下，故經筋排刺時，應使針尖達到肌肉、肌腱的深度[15]。陳楓教授的足陽明胃經經筋排刺法，以足三里、下巨虛為兩個端點，中間可取1個等分點，即上巨虛，痿證重者中間可取2個等分點，不再拘泥于具體穴位。

“肝胃組穴”均采用解剖定位。選取漢醫牌0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，對穴位進行常規消毒。其中足三里至下巨虛行胃足陽明經排刺法，直刺1.2 寸，曲泉直刺1.2 寸，均以每分鐘 120 次的頻率捻轉補法30 s。太沖、陷谷直刺 0.3 寸，不使用手法。以上穴位操作后均留針 30 min，每周一、四上午門診治療，每次針灸治療主穴同前，配穴根據伴隨癥狀較明顯者加減。

3 典型病案

孟某，男，57歲，2021年1月18日初診。主訴：四肢無力，行動不便漸進加重一個月。現病史：患者無明顯誘因于1月前出現四肢無力，行動不便并漸進加重，伴頭昏，失眠，四肢麻木，排尿障礙，便秘，17天前開始不能行走，需借助輪椅。發病后曾就診于協和醫院，診斷為脊髓炎，未予系統治療，等待協和醫院安排床位住院。因病情漸重，患者欲在住院前針灸治療減輕癥狀，遂來我處門診就診。刻下癥見：形體羸瘦，面色不華，神疲乏力，四肢麻木，步履全廢，四肢瘦削，頭昏，失眠，納差，尿儲留，便秘，舌淡苔白膩，脈細弱。查體：神清，顱神經(-)，四肢深淺感覺減弱，四肢肌力2級，肌張力正常，腱反射對稱，病理征(-)。西醫診斷：脊髓炎。中醫診斷：痿證，證屬氣血虛弱證。對癥予針灸治療，主穴：雙側足三里、上巨虛、下巨虛、陷谷、曲泉、太沖，配穴：頭昏加雙側風池、完骨、懸顱、陽白；失眠加雙側神門；排尿障礙加雙側太淵、中封；下肢麻木加雙側三陰交、陽陵泉、至陰；納差加中脘、雙側陰陵泉；上肢麻木加雙側內關、極泉、青靈。操作方法同上文。患者2021年1月18日初診后入協和醫院神經內科住院。2021年2月20日出院復診，患者述四肢無力麻木癥狀較以前加重，仍不能自己行走，因協和未有明確的治療方案，故出院復來我處針灸。2021年2月22日三診時，患者述癥狀減輕，雙下肢肌力由二級恢復三級，雙上肢肌力由二級恢復到四級減，排尿正常。對癥繼予針灸治療同上，鞏固治療。2021年2月25日四診時，患者能擺脫輪椅，獨立行走來診，頭昏癥狀消失，四肢肌力恢復。至2021年5月24日患者述每日已能鍛煉行走2千余步。目前仍堅持門診，欲繼續減輕雙上肢麻木的癥狀。

按：患者中年男性，四肢無力，行動不便，辨為痿證之氣血虛弱證。肢體瘦削，納差，便秘，面色不華，神疲乏力，舌淡，脈細弱皆是胃腑虛弱之象，生化乏源而致氣血虧虛而成痿；頭昏、失眠、神疲乏力皆是肝血不養，神不守舍之魂罷表現；四肢痿廢不用為筋不任身，排尿障礙為宗筋無力，總為筋罷之表現。故選取“肝胃組穴”聯合足陽明胃經經筋排刺法使兩經氣血運化起來，從根本上使肉壯筋強而治療痿證。脊髓炎在西醫病因尚無定論，無特效藥物[14-15]，但從中醫痿證論治而獲奇效。陳楓教授尊內經之旨，將痿證主要責之于肝胃二經，補其榮，通其俞，待以時日，雖難愈之癥而向愈。

4 小結

神經根脊髓炎指各種感染后引起自身免疫反應所致的橫慣性脊髓、脊神經根炎性病變，以病損平面以下運動障礙，感覺障礙和自主神經功能障礙為特征。若無嚴重并發癥，1/3的患者僅遺留有輕微感覺運動障礙；1/3的患者能夠行走，但步態異常，遺留有便秘、尿頻，1/3的患者將持續癱瘓，伴二便失禁。西醫治療主要以激素抗炎和減輕神經水腫，康復療法進行功能鍛煉；但激素有一定副作用，遠期療效不佳，治療具有一定局限性；康復療法多側重于運動功能，對感覺和二便障礙療效不足[16]。針灸簡便驗廉，無毒副作用，且研究表明針灸不僅能改善運動和感覺功能，對膀胱直腸功能障礙也有療效。陳楓教授運用“肝胃組穴”聯合足陽明胃經經筋排刺法治療痿證，亦重辨證，針刺時根據每次患者具體病情選取少許配穴，臨床上為大量患者緩解了病痛。此法治療痿證亦可推廣到任何局部肢體或肌肉的痿軟無力，如頑固性面癱、中風后遺癥等，往往有事半功倍之效。