基于“一氣周流”理論對糖尿病腎病的探討*

蔣宇彤，劉 陽，劉 迪，張 銳

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110033)

糖尿病腎病是糖尿病病人最常見的合并癥之一，近年來在中國的發病率迅速上升，但其發病原因尚不明確，且糖尿病腎病發病隱匿，早期通常臨床癥狀不明顯，然而發展到中后期，尿中可斷續出現蛋白；發展至大量蛋白尿時，腎小管間質纖維化及腎小球系膜區、基底膜的彌漫性硬化等癥狀加重，腎功能不斷惡化直到發展為終末期腎病。臨床上糖尿病腎病的診療方法繁多，但目前的診療辦法遠遠未達到預期。中醫藥療法在診治糖尿病腎病上具有一定的特色和優勢。本文運用黃元御的“一氣周流”理論，對糖尿病腎病進行剖析。“一氣周流”是后世醫家對黃元御的《四圣心源》的理論體系的進一步歸納總結，通過氣血陰陽的周流變化對人體生理病理情況的解讀，是黃元御對內經、傷寒等中醫經典，結合自我的思考而形成的完備的理論。

1 對“一氣周流”的思考

1.1 生理狀態下，氣機的運行 黃元御推崇“天人合一”的思想，人體中的氣機運行和天地相類；在中華民族的古樸的思想中，天地始生于混沌，混沌開辟，清陽上升，化生為天之氣；濁陰下降，降生為地之氣；在氣機流轉運行的過程中，生成金木水火土五行，而形成萬事萬物[1]。黃元御在《四圣心源》認為，在人體的生理過程中也存在這一過程；運用援物比例的方法，將人體的五臟化為五行，腎為水，肝為木，心為火，肺為金，脾為土；自然界中江海中的水蒸發到空中而形成云，云氣降雨又成為水，這是一個循環的過程，而人體的氣的運行亦如同于此，在五臟的功能幫助下，組成一個氣的“圓運動”。人體以五臟為核心，此中五臟當以生理功能而言，不僅僅是其解剖臟器。人體中腎水居于人體的下焦，內含相火，水溫而腎水化氣上行；肝木居于人體左下，肝得腎水之助，肝血生而肝氣暢，氣機條達而上行；心居于人體的上焦，宛如自然界中的太陽；心得肝血之助，而心火自成。此為五臟的最高點，類如空中的云氣，升已而降。肺居于人體中右上，肺金清肅，能降氣；心火下移至肺金，氣機下降，至下焦再為腎水。而脾胃屬土，居于人體的中央，脾土主升，幫助肝腎氣機上升；胃土主降，幫助心肺氣機下降；五臟調和，則人體氣機周流，身體健康。

1.2 病理狀態下，氣機的運行 腎水、肝木、心火、肺金組成人體的四維，土居中央，氣機正常周流循環，則人體健康；氣機凝滯，循環失常，則百病叢生；濕邪易克伐脾胃，脾土不升，則腎氣不升，無以化肝血，肝血不升，無以成心火；肝腎不升，則氣機左旋、上升之道路受到影響；胃土不降，心肺之氣亦為上逆；心火不降，克伐肺金；肺氣不降，則無以生腎水；心肺不降，則氣機右旋、下降之道路受到影響；故脾胃一傷，身體的氣機運轉不利，各個臟腑也出現其相應的病理表現。亦有因腎水寒而不升，肝木郁而不暢，心火炎而不降，肺金燥而不斂，此是在治療各個臟腑的同時，應注意調整脾胃及周身升降的氣機，使人體“一氣周流”，達到內經中所說的“陰陽相貫，如環無端”。

2 《四圣心源》與糖尿病腎病的聯系

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，其臨床表現為不同程度的蛋白尿及腎功能的進行性減退，體現為水腫、尿少、口渴、乏力等癥狀；中醫古籍中并無糖尿病腎病，當從其主要癥狀入手，從中醫古籍中“水腫”、“尿濁”、“消渴”、“虛勞”、“關格”、“腎消”等疾病進行挖掘。本文在“一氣周流”為基礎上，參考“消渴”、“水脹”二篇以對糖尿病腎病進一步探討[2]。

2.1 論消渴 要看糖尿病腎病，不可不對糖尿病要有一個深刻的理解。糖尿病腎病早期無特異性癥狀，病情進一步發展可出現蛋白尿，臨床上也常不表現出腎病相關的癥狀，所以對消渴的病因病機的理解也尤為重要。黃氏認為“手少陽以相火主令，足少陽膽以甲木而化氣于相火”。相火升于三焦之經，而隨膽經降于膀胱，后又蟄藏于腎水，腎水溫暖，水腑清利。肝膽在人體互為表里，肝木向上條達舒暢，而膽經中的相火才能有下降之機。當肝木疏泄不暢時，肝氣不升，相火不降，火逆于上；肝氣抑郁而風生，風火相合，生熱化燥而傷津就會導致“消渴”的發生。足少陽不降，也可導致手少陽不升，逆于下而生熱，膀胱熱澀，小便不暢，則可導致“癃閉”、“淋病”的發生[3]。以上所述，結合“一氣周流”來看，皆是氣機左旋上升的道路受到影響，除了肝膽本身的因素外，不能不考慮到脾胃。脾胃居于人體的中央，脾氣主升，帶動肝腎之氣也為之上升；胃氣主降，帶動心肺之氣也為之下降。當濕氣困脾，脾氣不升而下陷，則會導致肝木抑郁，不能暢達，也會導致消渴的發生。脾氣不升，同時胃氣不降，會帶動膽經中相火上逆，而加重消渴的癥狀；故在疾病中應隨時關注脾胃氣機的變化。氣機在人體中呈現“圓運動”，周流不息，一環出問題，其他環節的運行也受到影響；消渴疾病中，初期主要是左升功能受到影響，相火逆于上，主要表現為燥渴。日久，氣機右降的功能也受到影響，木火刑金，肺氣不降，則腎水無以化生，故后期腎水虧虛的癥狀也較為明顯；同時隨病情進展，手少陽相火熱量減弱，足少陽相火又不能下濟腎水，腎陽不能蟄藏，此小便量當增多，表現為多尿的癥狀，而此時人體當主要體現為上熱下寒。

2.2 論水脹 自然界中清陽升于上，濁陰降于下，陰陽流轉，五行悉備，天地乃成；而在人體中亦是如此，黃氏謂“肺主氣，腎主水，人身中半以上為陽，是謂氣分，中半以下為陰，是謂水分”。在人體中，肺氣下降，乃生腎水，腎水上升，方化肺氣，“陰陽互根，氣水循環”；當腎水化氣，氣不上升，抑郁于下，則生氣鼓；肺氣生水，水不下降，則成水脹；而糖尿病腎病多見水腫，本文從水脹一病來認識糖尿病腎病。腎水在于下，而實生于上。胃土下降，氣機右轉，肺氣下降而化為腎水，故水在于下而根于上。當肺胃之氣不降，肺氣化水亦不能下降，當侵襲肺臟時，阻隔妨礙宗氣，則見喘滿；當水氣入于周身經絡，加之肺氣壅阻，則生腫脹，這是水脹的主要病機，不僅于此，當氣機左旋上升之道路阻塞也會產生水腫。肝位于左下，氣機主上升而暢達，當肝木抑郁，疏泄不行，氣機下陷；腎主水，內藏相火，肝氣疏泄，相火外泄，膀胱濕熱乃生，其小便淋澀而赤黃，膀胱癃閉，水無出路，上泛經絡，也會產生周身水腫。土居中央，脾不升清，肝不疏泄，氣不左旋；胃不降濁，肺金不斂，氣不右轉；故治療水腫時應注意脾胃氣機的調護[4]。

3 糖尿病腎病的治則

3.1 瀉濕燥土，疏木達郁 糖尿病腎病初期當以消渴為主要臨床表現，此階段主要的病機為脾土濕，氣機不升，肝木抑郁，膽火上逆，而三焦之火下降，消渴與淋證并作。治病當求于本，此時當以健脾祛濕為主要治法，黃氏在《四圣心源》采用豬苓湯治療。具體組成如下：豬苓三錢，茯苓三錢，澤瀉三錢，滑石三錢，阿膠三錢。此方中豬苓、茯苓、滑石、澤瀉能瀉濕燥土，同時茯苓有健脾之功，澤瀉有祛相火之妙，豬苓有利水道之能，滑石有通利九竅之性，諸藥合用，脾土健運，而濕熱從膀胱亦祛；再加用阿膠以滋木清風，解渴通淋，此乃良法。

3.2 瀉濕達郁，溫補脾腎 若疾病再進一步發展，氣的“圓運動”道路不暢，相火的化生亦受到影響，火為無根之源，故隨膽經上逆的相火，及隨三焦經下降的相火，熱量減少。而腎水內藏相火，相火一熄，腎水沉寒，凝結于下，上焦火勢亦減；此是雖是上熱下寒之證，但當以下寒為主；治療上當重以溫腎水，而輔以清心火。疾病在此階段脾土濕郁日久，對肝木克伐的比較嚴重，此時可出現肝血的虧虛。黃氏在此階段，乃擬方桂附苓烏湯治療消渴，該方的具體組成如下：茯苓三錢，澤瀉三錢，桂枝三錢，干姜三錢，附子三錢，龍骨三錢，牡蠣三錢，首烏三錢。此方中茯苓祛脾土之濕，澤瀉去相火之用；此時患者下焦相火力弱，淋證不作，故去掉滑石、豬苓；下焦水寒，用干姜、附子以暖水溫中；肝氣抑郁、肝血虧虛較重，去掉阿膠，加用桂枝以疏肝木、首烏以養肝血；龍骨、牡蠣斂精攝溺，諸藥合用，以治消渴。

3.3 利濕疏肝，瀉肺降胃 糖尿病腎病病情的中后期，因血中白蛋白含量下降，或尿量減少，則主要表現為水腫。黃氏認為，水在于下而根于上，肺氣化水不降于腎，內則襲肺作喘，外則泛溢經絡，而作水腫。消渴本為土濕木郁，氣機左旋上升道路不暢；日久胃不降濁，肺氣亦不下降，水氣外溢而成腫脹。黃氏認為水腫的病機，其本在腎，其標在肺，其根由于土濕木郁；故治療上在瀉肺腎之水的同時，不忘燥土疏木。乃疏方苓桂浮萍湯，具體組成如下：茯苓三錢，澤瀉三錢，半夏三錢，杏仁三錢，甘草二錢，浮萍三錢，桂枝三錢。中氣虛者，加人參，寒加干姜。肺熱加麥冬、貝母。此方中茯苓、澤瀉瀉濕燥土，利下焦之水，桂枝疏肝氣，此乃是治其根本，與上方相同；半夏降其胃氣，杏仁降其肺氣，使氣機右轉的通道暢通；浮萍開毛孔而宣肺氣，利中上焦之水，同時，一宣一降，肺氣調暢；“一氣周流”，水有出路，故水腫自當痊愈。亦有疾病前期，少陽之相火下陷，膀胱癃閉，水無出路，上行于經絡而見腫脹，此時應參考消渴初期，豬苓湯的方義；黃氏又擬一方，苓桂阿膠湯，具體組成如下：茯苓三錢，澤瀉三錢，甘草二錢，桂枝三錢，阿膠三錢。此方較豬苓湯減去滑石、豬苓之利水道之藥，而加桂枝以疏肝氣，此種情況大概患者的下焦濕熱較豬苓湯輕，而肝郁的情況又重于豬苓湯。

3.4 瀉濕達郁，溫腎養陰 疾病進一步發展，糖尿病腎病后期，除了消渴、水腫外，還可出現乏力、面色黧黑等癥狀，黃氏對此亦有所論述。黃氏認為，消渴日久，此時相火力微，消渴癥狀不甚，土濕、肝郁、肺逆、水寒，諸證并發，當燥土濕，解肝郁，斂肺氣，溫水寒。消渴日久，肺氣不降化為腎水，此時腎水亦為虧耗，滋腎水也尤為重要，此時病情復雜，莫衷一是。黃氏采用《金匱》中的腎氣丸對此進行治療。具體組成如下：地黃二兩八錢，山萸肉一兩四錢，山藥一兩四錢，牡丹皮一兩，茯苓一兩，澤瀉一兩，桂枝三錢五分，附子三錢五分，煉蜜為丸，梧桐子大，每次服15丸，每天2次。該方中茯苓、澤瀉瀉濕燥土，牡丹皮、桂枝清風疏木，附子溫腎水之寒，地黃、山萸肉、山藥滋腎水而養肝血，諸藥合用，百癥悉除。吾認為該方可少加五味子、杏仁來降肺氣之逆。此乃吾之愚見，留此以作為參考。

4 小結

糖尿病腎病在現代醫學中治療效果不甚理想，蛋白尿、腎功能進行性惡化過程很難被阻斷；配合我國傳統醫學，時常可以起到事半功倍的效果。其中黃元御的“一氣周流”的理論，讓我們從獨特的視角去認識、了解糖尿病腎病，用其來治療糖尿病腎病，多有效驗。