國內外DRG研究應用概述和醫院開展DRG付費方式改革的作用及存在問題探討

周鵬飛，李運明，3，楊孝光，郭 望，3，向雪梅，張瀚博，裴家興

(1.西南醫科大學公共衛生學院，四川 瀘州 646000；2.西部戰區總醫院醫療保障中心信息科，四川 成都 610083；3.西南交通大學數學學院統計系，四川 成都 611756；4.西部戰區總醫院醫療保障中心基礎醫學實驗室，四川 成都 610083)

醫保部門支付參保者住院費用方式分為預付制和后付制，其中后付制作為長期以來費用支付的主要方式，是指在醫療服務方提供服務后，醫保方按照支付標準向醫療機構支付醫療費用的方式。后付制雖能激發醫療從業者的工作熱情，但其缺點是醫療機構在為患者提供醫療服務的過程中感受不到成本壓力，為了追求更高的收入，醫療機構可能存在過度診療的問題，使得醫療費用不斷攀升，導致醫保基金入不敷出。在我國進一步深化醫保支付方式改革、加強醫?；痤A算管理、控制醫療費用不合理增長以及醫院高質量發展、精細化管理的大背景下，作為國際上公認先進的醫保支付方式，DRG付費方式改革現已在全國范圍內全面展開試點。迫于這種“打包付費，超支自負，結余留用”支付方式的壓力，醫院為了其可持續發展，不得不主動提高其內部效率、規范診療行為以減少醫療支出。但DRG在實施過程中也會遇到諸如醫療質量降低等問題，本文在對DRG國內外研究應用概述的基礎上，闡述了醫院開展DRG改革的作用以及在DRG實施過程中可能帶來的問題，并提出相關建議。

1 國內外DRG研究應用概述

1.1 國外DRG研究應用概況

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)原產于美國，其基本思想是病例組合(Case Mix)，即將臨床過程和資源消耗相當的病例組合為一個組別。1967年美國耶魯大學公共衛生學院的Robert團隊歸納了一種新型的住院患者病例組合方式并命名為DRG，該方法是基于疾病的診斷、診療方式以及個體因素等，將臨床特征和資源消耗相似的患者歸為一組，并賦予各組不同的權重[1]。為了控制急劇上升的住院醫療費用，美國新澤西州率先在20世紀70年代后期將DRG引入醫保付費，有效地遏制了醫療費用的快速增長。美國衛生保健財政管理局(Health Care Financing Administration，HCFA)于1983將DRG引入Medicare住院預付費系統中，有效遏制了醫療費用的上升，縮短了住院天數[2]。最新的美國版MS-DRG(V39.1)于2022年4月起生效。為了應對新冠肺炎(COVID-2019)疫情的大流行，在最新版MS-DRG中，美國疾病控制和預防中心(Center for Disease Control and Prevention，CDC)等部門將一系列與新冠肺炎相關的診斷編碼以及用以描述新冠肺炎疫苗在內的治療(預防)藥物編碼加入臨床疾病診斷編碼(ICD-10-CM)以及程序編碼系統(ICD-10-PCS)中，以對新冠肺炎疫情背景下的住院病人進行更加精確、細致的劃分。

DRG問世后便迅速被其他國家和地區用于醫療保險的付費。作為世界上最早建立社會保障制度的國家，德國在實施DRG之前醫療衛生支出常年不合理增長，醫保赤字嚴重。為了減緩醫療費用的上漲、控制住院天數以及縮小同一疾病不同患者之間的費用差異，德國政府于2003年在澳大利亞版DRG(AR-DRG)的基礎上研發形成德國版本的DRG(G-DRG)，截至2019年，DRG組已增長至1318組。G-DRG無論是對于公立醫院還是私立醫院、社會醫療保險還是商業保險都適用，某些特殊疾病例如心理以及精神類疾病也被納入DRG支付，另外還充分考慮到了引入DRG可能造成的抑制新技術發展等問題，某些不能通過現有編碼報銷并且導致醫療費用大幅增長的新技術可申請額外支付，從而鼓勵臨床創新以及新醫療技術的發展，截至2021年，G-DRG已囊括了360余項額外支付的醫療器械與藥品。研究表明，G-DRG的實施在縮短住院天數、減緩醫療費用上漲以及提高病案質量方面效果顯著，但帶來的弊端是許多醫院存在重視醫療結果而忽視護理質量的現象。對此，德國聯邦議會于2020年建立了護理的專項付費目錄以保障患者合法權益[2，3]。

英國于1986年開始DRG的研究工作，在2003年將新的支付方式-按結果付費(Payment By Results，PbR)引入醫院費用支付系統，其是一種類似于DRG的支付方式。PbR兩大重要元素分別是服務單元和價格，服務單元又稱醫療資源利用組(Healthcare Resource Groups，HRGs)，類似于DRG支付系統中的DRGs細分組，是根據ICD-10以及手術操作分類對患者進行臨床服務編碼，再把龐大的臨床服務編碼群體按照資源消耗相近原則區分整合成不同的HRGs，并在HRGs的基礎上進一步發展形成了針對醫院門診患者的?？品諉卧?Treatment Function Codes，TFCs)，從而將PbR覆蓋到所有醫院的所有患者。價格即HRGs的支付標準，由衛生部根據醫院的平均服務成本確定，全國統一。但支付標準并非是一成不變的，其根據病人是否急診入院、住院時間明顯異常、是否接受特殊服務項目等變化，同時也考慮了市場因素導致的不同地區服務成本的差異，從而對支付標準加以調整[4，5]。

在亞洲國家中，日本于1998年開展了基于DRG-PPS支付方式改革的國立醫院試點，在試點的基礎上，在2001年開發了具有日本特點的疾病診斷分組系統(Diagnosis Procedure Combination，DPC)，并于2003年將DPC引入特定醫院用于支付急性住院患者住院費用。隨后在2010年將DPC拓展到疾病診斷分組/按床日定額支付制度(DPC/PDPS)，其采用自上而下、分階段推行的溫和改革路徑，由各醫院自行決定是否實施該制度。彈性支付和復合支付是DPC/PDPS一大典型特征，復合支付表現為它將按項目付費、按床日付費等付費方式相結合，多種支付方式相互補充；彈性支付是其定額支付標準根據患者平均住院日等不斷調整、上下浮動，醫院必須提高其診療效率、降低平均住院日才可結余[6]。截至2020年4 月，日本版DPC包含18個診斷大類，DPC組數達到4557組，覆蓋范圍由2003年的82家醫院、不足7萬個床位擴張至1757家醫院，床位達到48萬余個，足以涵蓋日本幾乎所有的急性住院患者[7]。

在實行DRG之前，韓國的醫療保險付費方式為以按項目付費為主的后付制，而這導致了醫保賠付病例中醫用耗材以及藥品費用逐年不斷攀升，加之人口老齡化的到來，韓國醫保支付方式改革迫在眉睫。為了控制醫療成本，1986年，首版韓國疾病診斷相關分組(Korean Diagnosis Related Group，KDRG)誕生，與日本分階段、溫和的改革方式相似，KDRG前期采取的是逐步擴大DRG病種和參與醫院的方式，以及自愿參與的原則，分別經歷了試點階段以及分階段實施2個階段。為了擴大DRG病種和住院患者的覆蓋類別，韓國于2008年開發了以按項目付費和DRG付費相結合的“新DRG”支付系統，該支付系統類似于日本版的DPC/PDPS。截至2020年，新版的KDRG涵蓋了韓國99個醫院的567個DRG組，大約覆蓋了所有住院DRG組的90%。在實施了DRG后，韓國住院患者的平均住院日、再入院率明顯降低，減輕了住院患者的費用負擔，并且有效抑制了過度診療以及藥物濫用現象[8]。

1.2 國內DRG研究應用概況

雖然相比于美國、德國、英國、日本等國家，我國DRG在國家層面上起步較晚，但是我國學者對DRG的研究一直在進行中。20世紀80年代末北京市便成為國內最早關注DRG的研究和應用的城市，北京市醫院管理研究所的黃慧英等人[9]在收集了北京市10家醫院數十萬份出院病例資料和引進當時最新的美國版DRG(AP-DRGⅧ)的基礎上，進行了DRGs在北京地區醫院實行的可行性研究，并且證明了利用AP-DRGⅧ對北京市三級醫院醫院住院病例進行分類是可行的，但此后并未出現大規模的DRG研究。

2004年，北京市開展了DRGs-PPS項目研究，在研究了美國AP-DRG和澳大利亞AR-DRG的分組原理和方法的基礎上開展對DRG分組器的模擬和驗證工作，并于2008年底完成了基于北京地區特點的“北京版診斷相關組(BJ-DRG)分組器”；2011年，北京市 6 家公立三級醫院進行了 DRG-PPS試點，成為國內首個開發了完整DRG分組系統、大規模應用DRG進行績效分析、醫保支付制度改革的城市，標志著中國醫保支付方式改革的啟動[10]，并在試點的基礎上開發出BJ-DRG(2014版)，并于2015年以BJ-DRG(2014版)為基礎建立了CN-DRG(2014版)。在此期間，國內許多省份都開展了DRG相關工作并形成不同版本的DRG。

2017年6月，國務院辦公廳發布了開展DRG全國試點工作的通知[11]。2019年5月，國家醫療保障局等部門聯合發布了《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，公布了30個DRG付費國家試點城市名單[12]。10月，國家醫保局發布了《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》，印發了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》，要求各地做好基礎數據質量控制，組建專家隊伍，提供技術支持。CHS-DRG的出現打破了國內各DRG版本“百家爭鳴”的局面，也是目前唯一一個能在全國范圍內進行付費的版本，各試點城市及醫療機構必須按照國家統一要求，堅持統分結合，在與國家版本保持一致的基礎上，進行動態完善，逐步形成具有中國特色的DRG付費體系[13]。

2021年11月19日，國家醫療保障局發布的《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》指出，從2022年到2024年，全國范圍內全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，2024年底全國所有統籌地區全面開展DRG/DIP付費方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，實現基本病種、醫?；鹑采w[14]，隨后全國多個地區陸續發布本地區改革行動計劃，DRG支付方式改革工作將在全國范圍內展開。

2 醫院開展DRG付費方式改革的作用

2.1 有利于提高病案首頁填寫質量和數據標準化

病案首頁信息是開展DRG分組及付費的重要依據，病案首頁信息的完整性和準確性直接關系到DRG分組的準確性以及實施，進而影響科室的績效考核以及醫院的良好運行，因此實行DRG的醫院勢必要對病案首頁質量進行控制。2016年原國家衛生計生委辦公廳下發了《關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)和住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)的通知》，對病案首頁填寫的相關要求做出規范，指出使用疾病診斷相關分組(DRGs)開展醫院績效評價的地區，應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3[15]。DRG付費方式改革可在源頭上促使臨床醫生提高對病案首頁規范化書寫的重視程度，否則可能導致病例入組錯誤，進而導致所在科室以及醫院的虧損。

2.2 有利于提升醫院精細化管理水平

精細化管理是醫院發展的必由之路，DRG支付對醫院管理和運營發展提出了更高的要求：不僅要提高醫療質量，更要控制不必要的支出，在保證收支平衡的前提下實現醫院健康、可持續的發展。通過DRG考核，醫院一改之前的“粗放式”管理，管理者能通過直觀量化的指標數據了解到醫院的收支情況、服務能力(DRG組數、CMI值等)、服務效率(費用/時間消耗指數)及診治的安全性(低風險組死亡率)，了解本醫院的優勢科室以及短板，為醫院下一步發展指明方向；還能對各個病種的次均住院費用、住院天數進行檢測控制，了解醫院各個科室的診治能力，對藥品和耗材占比精準監控，在保證醫療質量的基礎上實現對醫療成本的控制；另外還可以比較不同醫院相同學科DRG組的資源消耗情況，評估學科發展，為學科發展提供更加精細、可比性更強的評估工具[1]。

2.3 有利于加快醫院信息化建設水平

醫院的信息化、信息系統的互連以及系統改造是DRG實施的基礎。并且隨著社會經濟的持續發展，大數據、互聯網技術得到了廣泛的應用，醫院財務、管理活動涉及的內容多、數據信息量大，傳統的醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)、病案管理系統以及財務管理系統等已經無法滿足許多醫院現代化發展需求。為了提高病案首頁數據質量、醫院運營管理效率、滿足新形勢下醫保控費的需要以及保證DRG良好平穩運行，就需要對陳舊的醫院各個信息系統進行改造更新，病案首頁平臺、醫院信息系統及首頁數據與DRG接口交互等，為DRG的實施提供強有力的硬件保障[16]。因此，通過DRG付費方式改革，能夠有效地促進醫院加快信息化的步伐、提高信息化建設的水平。

2.4 有利于規范醫療行為，促進臨床路徑實施

臨床路徑的實施對于醫療服務的規范化有積極的促進作用，其針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與程序，可以起到規范醫療行為、提高醫療質量的作用，能夠有效規避在DRG實施下醫院為了降低成本而帶來的“醫療不足”以及“分解住院”的問題。研究表明，臨床路徑在縮短住院患者平均住院日、減少住院費用方面效果顯著，有助于提升醫院運營效率[17]，因此DRG與臨床路徑的有機結合可促使醫院在保證預期治療效果的前提下降低醫療成本，減少不必要的大處方、大檢查，促使醫生選擇最優的、性價比最高的治療方案，并進行推廣。因而通過DRG付費方式改革，能夠使醫院自覺推動臨床路徑的廣泛實施。

3 醫院開展DRG付費方式改革可能存在的問題

3.1 錯誤編碼導致入組錯誤或無法入組

疾病診斷錯誤編碼主要原因是主要診斷選擇錯誤，例如部分診斷編碼不能作為主要診斷編碼，以及主要診斷與主要手術(操作)不對應。主要診斷是DRG分組的核心，直接影響病例能否入組以及入組的準確性，進而影響DRG組數與CMI值。此外，編碼員缺少醫學專業知識以及專業素質不足也會導致編碼錯誤。錯誤編碼會造成衛生統計數據體系的歪曲、醫院管理人員對醫院病人收治和運營情況的錯誤評估以及可能造成醫院和科室的虧損[18，19]。另外，由于編碼錯誤可能導致病案無法入組，雖可再次修改提交，但影響醫保考核，多次提交仍無法入組可能被拒付。

3.2 為了控制成本導致醫療質量下降

DRG作為收付費以及醫院精細化管理的工具，雖有低風險死亡率等指標對醫療結果進行考核，但其對于醫療質量缺乏正向激勵作用。醫療機構和醫生迫于經濟壓力，為了控制成本，可能會在未保證基本醫療需求的情況下取消某些價格昂貴但必要的診療項目、縮短住院時長、安排患者提前出院等，導致患者不能得到有效的治療以及必要的護理，貽誤最佳診療時機，大大增加了病人疾病復發的風險，還可能導致病人短時間內再次入院，增加醫患糾紛以及患者“家庭病床”的額外負擔。

3.3 為了增加收入分解住院及費用轉移

由于DRG目前僅針對住院患者入院后的費用進行打包付費，并不涉及門急診付費，因此醫院為了減少病人住院時長和費用以及增加額外收入，可能存在將本應屬于住院費用的部分進行拆解，將住院病人安排到門診進行診療以增加醫院收入。另外，還可能存在醫院為了增加DRG付費“打包數量”而分解患者住院，增加患者住院次數從而達到多次收費的目的。

3.4 不利于技術進步以及創新

DRG的核心在于“控費”，這可能會導致臨床規避某些必要的但是成本昂貴的技術創新。同一組疾病，新技術的使用會引起整體費用的升高，而在實行DRG-PPS后，使用新技術帶來的高額支出由原本按項目付費下患者和醫保方承擔轉變為醫院內部成本消耗，醫院方面不得不承擔新技術使用所帶來的虧損，而這很大程度上會抑制臨床醫生技術創新的積極性。有研究對同一組DRG疾病是否使用新技術以及對醫院帶來的盈虧進行分析，結果發現應用了新技術組總費用高于未使用組，分析發現應用新技術是造成醫院虧損的主要原因，說明了DRG的實行可能會在一定程度上限制醫療新技術方法和新藥物的使用[20]。

4 醫院開展DRG付費方式改革的措施

4.1 強化病案首頁的質量管理

DRG分組依據直接來源于住院病人病案首頁，醫保清單信息也來源于病案首頁，因此病案首頁質量對DRG的分組實施以及醫院運營管理影響巨大。醫院管理者需要提升對病案管理的重視程度，建立常態化、制度化病案質量管理體系，提升病案首頁數據質量管控能力；定期組織臨床醫師和編碼員進行系統培訓；完善獎懲機制，將病案首頁填寫質量納入醫師績效考核以提升醫務人員對病案書寫的重視程度；加強病案信息化建設，改造升級或自主研究病案管理系統以保障病案首頁質量[21]。另外，病案首頁信息應該盡量做到自動化拾取，減少人工參與環節，運用信息化手段對病案首頁信息進行監督、校驗以及修改，在源頭上防止病案首頁信息錯誤對后續DRG分組以及付費帶來負面影響[22]。

4.2 加快醫院信息化建設

醫院要加強信息化建設，通過對相關業務系統的信息化改造，從字典層、接口層、系統層、監控層進行信息化升級，建立事前、事中、事后一體化綜合監管控費體系，規范診療行為，控制醫療費用不合理增長，提升醫院經營和管理水平。另外，醫院各個系統之間信息的關聯性和邏輯性強，在進行系統開發以及升級改造過程中要進行先期測算，做好規劃，注意各個系統的兼容性以及邏輯性，避免出現系統沖突等問題[22]。醫院的信息化是一個長期的、持續的過程，要做好頂層設計，分層規劃、逐步推進，需要多方面、多科室以及多方面人才協同推積極推進，不可一蹴而就，要在實施中找問題，不斷完善、更新各系統，為DRG的實施保駕護航[23]。

4.3 加強DRG付費路徑的探索

DRG的運行過程并非是循規蹈矩、一成不變的，要在DRG實施過程中不斷進行路徑探索，要“摸著石頭過河”，改革前期允許試錯，要在試錯的基礎上總結經驗。醫院要不斷提升自身精細化管理的能力，從CMI值等多方面考量，篩選出符合本院實際、兼顧社會公益性以及經濟性的優勢病種和學科，加大人才和資金投入，提升醫院核心競爭力。各地區醫院要在充分考慮所在地區實際情況的前提下結合國內外DRG改革經驗，不斷對DRG進行本土化的改造以及機制優化，開發出適合本地區的DRG版本，例如北京市為了激發新藥新技術的創新動力，率先對價格昂貴的創新藥械“松綁”，決定試行CHS-DRG付費新藥新技術額外支付管理辦法，某些兼具創新、臨床效益但對價格昂貴的新藥新技術可申請額外支付，此舉很大程度鼓勵了臨床創新以及技術進步[24]。

4.4 協同推進價值醫療和DRG付費方式改革

價值醫療是指以相同或更低的醫療成本獲得更好的醫療效果，被稱為“性價比最高的醫療”。價值醫療強調“以患者為中心”，主要體現在醫療成本、醫療效果和就醫體驗3個方面。DRG付費方式的實施在控制醫療成本、縮短住院時長、提高醫院精細化管理水平方面效果顯著，但容易導致醫療機構為了盲目控制醫療成本而降低醫療質量、忽略患者的就醫體驗和身心健康。而價值醫療能彌補DRG此方面的缺陷，它重視患者的就醫體驗，不僅包括了對預期治療效果的重視，還包括了診治過程中的患者的尊嚴感和舒適感，通過文化傳導展示醫護人員對于患者的人文關懷[25，26]。價值醫療和DRG的有機結合能在保證治療結果的前提下重視診治過程、降低醫療成本，杜絕過度醫療和診療不足問題，從而實現診療過程的整體控制。

5 小結

醫保支付方式改革是是健全醫保支付機制和利益調控機制的重要抓手。以探索建立 DRG 付費體系為突破口，實行按病種付費為主的多元復合支付方式，有助于醫保支付方式改革向縱深推進。DRG改革需要醫院多個科室的通力協作，要做到臨床寫得準、病案編得對、財務費用準、信息傳得全；醫院相關部門要做好付費方式改革的宣傳工作，將DRG與績效薪酬有機結合，提高醫務人員的積極性，同時嚴厲杜絕醫療質量降低等問題，在保證醫療質量的前提下控制醫療成本，推動醫院高質量、可持續發展，從而完成DRG改革的平穩過渡。