關節鏡下肩袖修補聯合“Chinese-way技術”治療巨大肩袖損傷的效果分析

王 勛，陸智強，扶世杰

〔1.西南醫科大學中西醫結合學院，四川 瀘州 646000 ；2.西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科（關節·足踝組），四川 瀘州 646000 〕

肩袖損傷主要是指肩關節周圍的小圓肌、岡上肌、岡下肌及肩胛肌發生的損傷。巨大肩袖損傷（Massive Rotator Cuff Tears，MRCT）約占肩袖損傷的40% 左右[1]，如損傷后未得到積極治療，隨著病情的進展及患處組織退變，最終會發展成不可修復的撕裂傷。目前MRCT 的主要治療方法包括保守治療、部分修復術、移植物橋接技術、肩峰下球囊植入術、傳統上關節囊重建（Superior capsular reconstruction，SCR）、肱二頭肌長頭腱（Long head of biceps tendon，LHBT）轉位 固 定 輔 助 替 代 上 關 節 囊 重 建（Chinese way SCR）以及反式全肩關節置換術等，這些治療方法均可不同程度地改善患者的臨床癥狀[2]。陳世益教授于2017 年提出關節鏡下肱二頭肌腱長頭覆蓋大結節足印區重建上關節囊的方法，該方法又被稱為“Chineseway 技術”[3]。該技術將肱二頭肌長頭肌腱切斷后向肱骨大結節原肩袖足印區轉位固定，同時將損傷的肩袖肌腱橋接縫合，重建上關節囊，修補MRCT。國內尚西亮等[4]通過臨床觀察，證實了“Chinese-way 技術”在治療巨大及不可修復肩袖撕裂方面具有明顯優勢。此外，生物力學研究證實“Chinese-way 技術”可獲得理想的生物力學強度[5]。本研究探討采用關節鏡下肩袖修補聯合“Chinese-way 技術”治療MRCT 的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年2 月至2021 年4 月我院收治的30 例MRCT 患者的臨床資料。在這些患者中，有男性17 例，女性13 例；年齡36 ～58 歲，平均（47.38±4.62）歲。根據治療方式的不同將其分為A組和B 組，各15 例。A 組中有男性8 例，女性7 例；平均（46.93±4.13）歲。B 組中有男性9 例，女性6例；平均（47.40±4.39）歲。兩組患者的一般資料相比（P＞0.05）。詳見表1。本研究經倫理委員會批準，且所有入組人員均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標準

病例納入標準：1）術前經影像學檢查確診為MRCT ；2）無明確手術禁忌證；3）能配合完成手術及隨訪工作；4）肱二頭肌長頭腱完整，可滿足轉位固定要求。病例排除標準：1）合并嚴重的神經、血管損傷；2）不愿接受或無法配合治療；3）合并風濕病、類風濕關節炎、滑膜炎等疾病；4）既往有肩關節手術史或感染史；5）肱二頭肌長頭腱質量較差，無法滿足轉位固定要求。

1.3 方法

術前行體格檢查提示多數患者的患肩均有明顯的疼痛和活動受限癥狀。術前行MRI 檢查提示患者具有典型的MRCT 影像學表現（見圖1A）。術中所有患者均行全身麻醉。麻醉滿意后，取沙灘椅位，常規消毒鋪巾，鋪防水U 形單。分別建立肩關節后側、外側、前外側、前內側關節鏡入路。A 組行關節鏡下肩袖修補治療：將關節鏡置入肩峰下間隙，并由肩峰前外側入路，行關節鏡探查。用等離子刀對肩關節腔內增生的滑膜進行清理，同時對出血點進行電凝止血。清理肩峰下滑囊，用刨刀、等離子刀對粘連處進行清理及松解。行肩峰下成形術，并檢查岡上肌肌腱的回縮程度及范圍，牽引肩袖組織與骨撕裂處，使之對合。建立肩峰外側入路，分別于各個路徑置入鞘管，經肩峰外側入路置入關節鏡，作為觀察通道。穿刺針輔助定位下于肱骨頭足印區置入5.0mm 帶線縫合錨釘，在縫合工具的輔助下由前側入路行肩袖組織全層縫合固定。B 組在上述基礎上采用“Chinese-way 技術”治療：于結節間溝后10mm 置入錨釘，縫合固定肱二頭肌長頭肌腱，用5.5mm 的雙排帶線錨釘再次緊縮加強固定（見圖1B）。再次檢查確認肩袖縫合固定無誤后，探查岡上肌、三角肌、岡下肌、小圓肌，確認無明顯活動性出血后，取出關節鏡設備。關閉關節鏡入路切口，用無菌敷料進行加壓包扎。包扎患肢，用肩關節外展30°支具固定患肢，術畢。術后立即開始進行肩關節被動活動，在無痛的前提下行腕部及手部的主動活動鍛煉，禁止主動做屈肘動作。6 周后去除外展固定支具，開始進行肩肘關節的主動活動，同時行三角肌及肩袖肌力訓練[6]。2 個月后開始進行肌力恢復訓練。

圖1 術前MRI 影像及術中操作影像

1.4 觀察指標

術后定期對兩組患者進行隨訪（隨訪時間≥12月），觀察其切口愈合情況及有無并發癥發生。比較兩組患者術前、術后1 個月及術后2 年的視覺模擬評分法（VAS）評分、加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分系統評分（簡稱UCLA 評分）、美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分及Constant-Murley 肩關節功能評分（簡稱Constant-Murley 評分）。VAS 評分越高說明患者疼痛越嚴重，UCLA 評分、ASES 評分、Constant-Murley 評分越高說明患者肩關節功能越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后的基本情況

兩組患者均經手術證實為巨大肩袖撕裂，且術后均獲得隨訪，隨訪時間為12 ～20 個月，平均隨訪時間為（14.20±4.28）個月。隨訪期間患者切口愈合良好，無神經損傷、感染、內固定錨釘脫落等現象出現。

2.2 兩組患者手術前后VAS 評分的對比

術前，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統計 學 意 義（P＞0.05）。術 后1 個 月，B 組 患 者 的VAS 評分顯著低于A 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1 年，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS 評分的對比（分，± s）

表2 兩組患者手術前后VAS 評分的對比（分，± s）

注：A 組術前與術后1 個月、術前與術后1 年、術后1 個月與術后1 年兩兩比較，t=6.79、t=9.650、t=2.901，P 均＜0.05 ；B 組術前與術后1 個月、術前與術后1 年兩兩比較，t=9.88、t=11.14，P 均＜0.05；B 組術后1 個月與術后1 年兩兩比較，t=1.257，P=0.761。

組別 VAS 評分術前 術后1 個月 術后1 年A 組（n=15） 6.51±2.15 3.02±0.97 1.52±0.45 B 組（n=15） 6.78±2.42 1.67±0.55 1.02±0.33 t 值 0.520 2.610 0.970 P 值 0.937 0.031 0.707

2.3 兩組患者手術前后肩關節功能評分的對比

術前，兩組患者的UCLA 評分、ASES 評分、Constant-Murley 評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 個月及術后1 年，B 組患者的UCLA 評分、ASES 評分、Constant-Murley 評分均高于A 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1年，兩組患者的UCLA 評分、ASES 評分、Constant-Murley 評分均高于術后1 個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者手術前后肩關節功能評分的對比（分，± s）

表3 兩組患者手術前后肩關節功能評分的對比（分，± s）

注：*與本組術前比較，P ＜0.05；與本組術后1 個月比較，P ＜0.05。

組別 A 組（n=15） B 組（n=15） t 值 P 值UCLA 評分術前 14.55±3.29 14.72±3.09 0.097 0.999術后1 個月 18.92±4.22* 25.27±5.03* 3.654 0.001術后1 年 29.02±5.49*＃ 33.78±6.50*＃ 2.739 0.022 ASES 評分術前 48.93±5.39 49.03±6.29 0.041 ＞0.999術后1 個月 60.38±6.59* 67.39±6.87* 2.905 0.014術后1 年 80.73±7.55*＃ 89.27±6.77*＃ 3.539 0.002 Constant-Murley 評分術前 40.28±6.50 41.29±5.67 0.320 0.984術后1 個月 50.34±7.79* 61.28±8.93 3.474 0.002術后1 年 80.39±10.29*＃ 90.99±11.20*＃ 3.366 0.003

3 討論

肩袖損傷是引起肩關節疼痛、無力和功能障礙的常見原因之一，嚴重影響患者的生活質量[7]。近年來隨著我國人口老齡化進程的加劇及全民健身運動的興起，肩袖撕裂患者的數量日益增多[8]。據統計，目前我國50 ～59 歲人群肩袖撕裂的發生率為13%，60 ～80 歲人群肩袖撕裂的發生率為20% ～30%，80歲以上人群肩袖撕裂的發生率則高達50%[9]。以往，MRCT 手術重建的高失敗率一直困擾著臨床外科醫生，現階段反肩置換術和上關節囊重建術的應用解決了這一問題。肱二頭肌長頭腱轉位固定輔助替代上關節囊重建（Chinese-Way）實現了部分上關節囊的重建，對修復的肩袖組織產生了保護性減張作用[10]。李百川等[11]利用肩關節鏡下改進“Chinese-way 技術”治療巨大肩袖撕裂，結果顯示患者術后2 年內的隨訪效果良好，由此認為該手術具有操作簡單、療效確切的優點。Rhee 等[12]在關節鏡下應用自體二頭肌長頭肌腱（long head of biceps tendon，LHBT）或異體真皮（allogenic dermal patch，ADP）移植治療不可修復的巨大肩袖撕裂，在肱二頭肌肌腱插入上盂唇處進行肌腱切開術，結果顯示患者術后的VAS 評分及肩關節功能相關評分均得到明顯改善。Kocaoglu 等[13]對26 例大面積和脂肪性退行性肩袖撕裂患者利用肱二頭肌長頭肌腱（PRCR-SCRB）與自體闊筋膜張肌（SCRTF）聯合部分肩袖修復術（SCRTF）進行治療，最終隨訪時患者的所有功能評分均有明顯改善。本研究采用的關節鏡下肩袖修補聯合“Chinese-way 技術”與Mihata 等[14]描述的方法相比，主要原則保持不變，保留了LHBT 在肩胛骨上的插入，并將其遠端固定在大結節的中段。此外，本研究分別修復了肩胛下肌腱和岡下肌腱，并利用LHBT 修復了對側邊緣，以恢復肩胛下和后方肩胛骨的功能。目前一些研究者采用人脫細胞真皮移植代替自體筋膜移植，以避免出現額外的皮膚切口和供體部位的并發癥[15]。同種異體移植物的厚度為3.5mm，大小為4cm×7cm，可根據病變的大小和肱骨的解剖結構進行調整[10]。文獻報道，由于LHBT 的極限強度為（32.5±5.3）MPa，而岡上肌腱的極限強度僅為（16.5±7.1）MPa，因此LHBT 的力學性能是足夠的[16]。與之前相關研究中的治療方法相比，利用關節鏡下肩袖修補聯合“Chinese-way 技術”修復上關節囊對維持肱骨頭下壓有重要作用，技術上將LHBT 轉化為一種高效的、良好的靜態穩定器，不需要做任何額外的切口來進行取材，減輕了手術創傷，縮短了手術時間。然而本研究依然存在不足，主要體現在：本研究為回顧性研究而非隨機對照試驗，且樣本量不夠大，隨訪時間不夠長，術后影像學資料較少，因此下一步需擴大樣本量、延長隨訪時間、增加影像學檢查，并將試驗設置為前瞻性隨機對照研究。

綜上所述， 采用關節鏡下肩袖修補聯合“Chinese-way 技術”治療MRCT 的效果顯著，可減輕患者的術后疼痛，改善肩關節功能。