王琪教授治療青春期崩漏用藥經驗擷菁

王久迪，王 琪

（貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550001）

崩漏是指經血非時而下，經血量多而陣下為崩，量少而持續不止，淋漓不盡為漏。目前西醫認為青春期排卵障礙性異常子宮出血是由于神經內分泌調節功能不完善，引起生殖內分泌紊亂，造成無排卵為主的子宮異常出血。在青春期異常子宮出血的病因中，95%的就診原因都是青春期排卵障礙性異常子宮出血[1]。本病若不及時治療可引起貧血、感染甚至休克等并發癥，嚴重影響患者的身心健康。目前西醫主要以激素替代療法或止血藥治療青春期排卵障礙性異常子宮出血，雖止血快速，但青春期少女長期服用此類藥物易出現諸多不良反應，如抑制性腺功能、影響骨骼生長等[2]。中醫治療崩漏的歷史悠久，中醫藥治療本病具有多靶點、多層次、長期療效好的優勢[3]。王琪教授多年來致力于婦科疾病的中醫治療研究，積累了豐富的臨證經驗，對崩漏病因病機的認識及治療有著獨到見解，現將王琪教授治療青春期崩漏的經驗總結如下。

1 病因病機

《女科百問》曰：“女至二七，腎氣全盛，沖任流通，經血漸盈，應時而下”[4]。崩漏的發生，主要是由于腎-天癸- 沖任- 胞宮生殖軸功能嚴重失調，以致沖任不固，胞宮藏瀉失常，從而發病。崩漏之為病，病因復雜，非一臟一經之故，常常多種因素互為因果，氣血同病，多臟受累[5]。其本在腎，尤與肝、脾密切相關，位在沖任二脈，其病因主要責之于勞逸失宜、情志不暢、飲食偏嗜等。

1.1 以腎為本，與肝脾密切相關

《血證論》中提出：“天癸者，謂先天腎中之動氣，化生癸水。”腎氣虧虛則封藏失司，天癸失調，沖任失約，不能制約經水，胞宮藏瀉功能失常而發為崩漏。青春期少女腎氣初盛尚稚弱，天癸方至，沖任功能未健，若情志失調、生活失節、起居無常均會損傷腎氣。脾為后天之本，氣血生化之源，后天精血為水谷之精微而化生。臨床上發現青春期少女機體生理功能尚未發育成熟，又正處于學業繁重時期，平時學習及升學壓力較大，長期憂慮過度，致脾氣耗損。此外，受社會審美觀念的影響，大多少女以瘦為美，平素節食，營養失衡，水谷精微攝取不足，或嗜食、過食生冷、辛溫燥熱之品，饑飽失常，亦可損傷脾胃，而腎中精氣有賴于水谷精微的濡養，才能不斷充盈和成熟。故青春期崩漏大多為脾、腎兩臟互為因果，合而為病。《嚴氏濟生方》載：“蓋肝為血之府庫，喜怒勞役，一或傷之，肝不能藏血于宮，宮不能傳血于海，所以崩中漏下。”青春期少女大多處于中學階段，學習壓力繁重，若情緒調節不佳，極易導致肝氣郁結。肝氣怫郁，氣血調達失暢，日久損傷肝陰，陰虛則相火妄動，火擾沖任，沖任失司，發為崩中漏下。

1.2 血熱血瘀為標

《類證治裁》曰：“凡憂思怒勞，激動五志之火，皆能損絡，使沖任任主胞胎失守，致經血暴注。”素體陽氣偏盛，過食辛辣厚味之品，或感受熱邪，熱郁于內，致沖任損傷，血失所藏，以致經血不時而下。同時，青春期少女生長發育蓬勃，體內陽氣旺盛，使氣火相生，擾動血室，發為崩漏[6]。我國貴州省地處高原地區，氣候濕冷，飲食文化以辣為主，平素嗜食辛辣厚味，若經期多食辛燥之物，郁火內生，則迫血妄行。經血淋漓不斷或驟然血量增多，或經閉數月后又忽然暴下，色紫暗有塊，小腹疼痛拒按，皆為瘀血阻滯之象，因沖任氣虛不能攝血，加之瘀血內阻，新血不能歸經而崩中漏下。青春期少女或因情緒波動，或抑郁低沉，肝氣郁結，氣結則血亦結；或因生活恣意，過食生冷，形單衣薄，久涉寒涼，寒邪入里，寒濕凝滯，均導致瘀血內結，瘀血阻滯經脈，致惡血不去，新血復生，不能歸經，而成離經之血，故經血非時而下，淋漓不盡或血勢如沖[7]。臨床工作中發現青春期多囊卵巢綜合征少女大多嗜食肥甘厚味，易致痰濕內盛，痰濕內停，沖任阻滯，閉塞胞宮，氣機不暢，導致血不循經，非時而下[8]。

2 治療經驗

在青春期崩漏的治療中，王琪教授指出在治法上必須遵循急則治其標、緩則治其本的原則。根據患者就診時病程的不同靈活運用塞流、澄源、復舊三法。出血期宜先塞流固脫，待出血減少或停止后，再以澄源復舊，且臨床上“澄源”和“復舊”常常同時進行。青春期女性臟腑嬌嫩，脾腎二臟功能尚未充實，或血熱內擾，或血液瘀滯，因此在臨床選方用藥上忌用大苦大寒、過于收澀、滋膩之品，宜以疏、清、調治之，病后應積極調攝，防止病情反復遷延。

2.1 滋腎清熱以制血

青春期少女腎氣初盛，腎中陽氣偏盛，以致陰水虧虛，陰陽失衡，加之此階段學習壓力倍增，心火偏亢，肝腎陰虧，相火失制，挾心火之勢，從而相煽，熱甚動血，以致月水錯經妄行無時而泛溢。治宜滋陰為主，以固其本，佐以降火，以清其源[9]。王琪教授自擬清經固崩湯治療青春期崩漏，具體藥物組成：生地、熟地、黃柏、桑椹、知母、地骨皮、丹皮、青蒿、茯苓、益智仁、金櫻子、甘草。方中重用生地、熟地，熟以益陰，生以涼血，此二者為君藥。方中黃柏、知母苦寒降火，可保存陰液；地骨皮可清骨中之熱，骨中之熱源于腎中之熱，清其骨髓，則腎自清[10-11]。方中丹皮可涼血活血，青蒿可清熱涼血、退虛熱，三藥同用涼血止血而不留瘀，起到“澄源”之效。王琪教授指出對于涼血止血之品的選用不可大劑量使用止澀寒涼之劑，以防損傷脾胃生氣。患者就診時大多流血日久或病情反復發作，情緒緊張，且病久損傷精血，佐以白芍、茯苓以健脾寧心、養血斂陰，補血而涼血，又可清肝經實火；加桑椹、金櫻子、益智仁以滋腎填精養血。

2.2 血止后固本善后，辨證求因

王琪教授治療青春期崩漏時，血止后常運用補腎、扶脾、調肝之法固本善后以達到“復舊”之意，根據月經周期陰陽消長轉化規律并結合青春期女性臟腑及氣血陰陽的特點，使之臟腑氣血充盛，陰陽平衡，逐漸助其建立規律的月經周期，以絕崩漏之患。國醫大師夏桂成將《易經》理論中的月周律與女性月經周期規律相聯系，證實了調周法中暗含著陰陽圓運動的周期性規律[12]。王琪教授在臨床用藥上順應月經周期中的陰陽消長、氣血盈虧變化的規律，根據患者就診時不同的月經周期，結合臟腑辨證有選擇性地分階段用藥。經前期強調疏肝行氣，健脾調經，使肝氣條達，脾氣健運，助后天之長，精血充足，則月事如期；經后期重在滋陰養血，益腎填髓，使腎精充沛，肝血充足，充盈沖任；經期重視活血調經，祛陳布新，瘀血去，新血生，氣血調和，肝脾腎臟腑氣血充沛。腎氣虛者以補腎固沖、止血調經為治法，用菟絲子、續斷、桑寄生、覆盆子補腎益精、固攝沖任，生地、山茱萸補益肝腎、收斂固澀，枸杞子、牛膝、杜仲培元滋腎益精。腎陰虛者以滋補腎陰、止血調經為治法，用女貞子、旱蓮草、山茱萸、菟絲子滋肝腎之陰，生地、白芍、玄參、麥冬滋陰清熱，五味子交通心腎，并有一定的收澀止血作用。脾虛者以健脾補氣、止血調經為治法，用黨參、炙黃芪、炒白術健脾益氣、調中固攝，炒白芍、熟地養血斂陰，使氣血相生，加強參術益氣固沖之功。肝郁者以疏肝理氣、止血調經為治法，常以逍遙散加味調補肝脾，肝脾調則化源足。現代藥理學研究發現，逍遙散能調節內分泌，平衡性激素水平，改善微循環，對女子月經有調節作用[13]。針對出血日久及反復發作的患者，王琪教授指出對于青春期無性生活史者，完善相關實驗室檢查十分必要，排除相關器質性病變，再依照個體差異，按周期調之。

3 生活調護

生活調護方面，王琪教授對青春期崩漏患者常有四點囑托。其一，調暢情志，情志過極，損傷氣機，氣機不暢，郁而化熱，熱擾沖任胞宮，致經血妄行；其二，青春期少女正值中學階段，學習壓力倍增，保持充足的睡眠有助于陰陽相交，氣血調和，月經如期；其三，經期注意保暖，血得寒則凝，致使瘀血阻滯沖任、胞宮新血不生，日久崩中漏下；其四，經期避免過食辛辣或寒涼、肥甘滋膩之物，以礙脾胃運化，脾虛則水谷精微不能化生，氣血生化乏源，沖任不固，發為崩漏。

4 典型醫案

龍某，女，15 歲，2021 年4 月8 日初診。主訴：陰道不規則出血12 d。患者未婚未育，無性生活史。12 歲月經初至，平素月經周期1 ～3 個月，經期5 ～6d，量多，色鮮紅。現癥見：末次行經（LMP）時間：3月18 日至今，前5 d 血量如以往月經，色鮮紅，未見明顯血塊，偶感腰酸脹不適；第6 d 后血量稍減少，至今未凈，衛生巾每日換4 ～5 次，平均浸濕約1/3張衛生巾，血色鮮紅，偶有少量血塊，白帶正常，偶感小腹隱痛，腰酸脹不適。平素喜食辛辣油膩，易汗出，口渴喜飲，煩躁多夢，小便黃，大便干結難解，舌紅少苔、脈沉細弱。婦科彩超示：子宮及雙附件區未見明顯異常，子宮內膜厚約0.6cm，右卵巢可見大小約2.0cm×1.8cm 無回聲區。中醫診斷：崩漏（陰虛血熱證）。方用自擬清經固崩湯加減。處方：生地黃20 g、黃芩10 g、鹽黃柏9 g、地骨皮10 g、白茅根10 g、側柏葉10 g、青蒿9 g、牡丹皮10 g、烏梅10 g、白芍10 g、茯苓20 g、桑椹15 g、益智仁10 g、金櫻子10 g、仙鶴草20 g、海螵蛸10 g、茜草炭15 g、煅龍骨10 g、煅牡蠣10 g、蒲公英10 g、紫花地丁10 g、甘草6g。7劑，日1 劑，水煎早晚各1 次溫服，每次約200mL。配合口服益氣維血膠囊3 盒，一次4 粒，一日2 次。4 月13 日二診：患者訴服上方3 d 后即見出血減少，第4 d 出血止。現來就診未見出血，無腹痛，精神佳，舌淡紅，苔白，脈沉細。以健脾補腎、養血調經之法調治，上方去茜草炭、海螵蛸、龍骨、牡蠣，加太子參10g、黃芪20g。7 劑，煎服法同前。5 月10 日三診：患者訴末次行經時間4 月21 日，現癥見：精神可，納眠可，二便調，舌暗紅，苔薄黃有齒痕，脈弦細。方用逍遙散加味，處方：白術10g、白芍10g、當歸10g、郁金10g、鹽知母10g、地骨皮10g、甘草6g、茯苓10g、酒女貞子20g、菟絲子10g、覆盆子10g、柴胡6g、桑椹10g、益智仁10g、金櫻子10g。10 劑，日1 劑，水煎早晚各1 次溫服。3 個月后隨訪，患者訴服藥后無明顯不適，月經周期29 ～34 d，經期5 ～7 d，經量適中，無血塊，月經周期基本恢復正常。

按語：青春期少女腎氣初盛，精氣未盈，腎陽偏亢，腎陰虧虛，陰虛火旺，擾動血室而致崩漏。因此，青春期崩漏者陰虛血熱多見，結合患者的身心特點，往往兼夾血瘀征象，使熱瘀交爭，迫血妄行。此案為陰虛血熱之崩漏，以滋陰涼血、收斂止血為治法。此案患者年紀尚小，腎氣尚充，出血日久，陰液虧損，虛火擾于沖任，血海不藏，蓄溢失度，加之平素嗜食辛辣油膩之品，郁火內生，迫血妄行。熱灼津傷，陰液虧虛，乃口渴喜飲；熱擾心胸，乃煩躁多夢；熱邪內積，破邪外出，乃汗出；舌暗紅少苔、脈沉細為陰虛血熱夾瘀之證。方中丹皮、生地相須為用，清熱涼血、活血祛瘀，清熱之中又有活血散血之效，兼具養陰之力；黃芩、青蒿、白茅根、桑椹、地骨皮、烏梅清熱涼血止血，白芍、茯苓健脾利濕，鹽黃柏、仙鶴草滋陰清熱；煅牡蠣、煅龍骨、海螵蛸為方中佐藥，龍骨質最黏澀，其收斂固澀之功最強，且其味辛，收斂中又有宣通之效；牡蠣味咸而澀，性微涼，功能涼血收斂；海螵蛸性溫，具有澀精收斂止血之功效，三藥合用既能收斂固澀，又能通瘀止血，止血而不瘀滯，善治女性各種血證。且牡蠣、龍骨煅后其收斂之力更強。方中益智仁、金櫻子溫補腎陽；出血日久，外邪內侵，與瘀血相結，故予蒲公英、紫花地丁以清熱解毒、散瘀涼血；炙甘草為方中使藥，具有調和諸藥之效。諸藥合用，共奏固沖止血、清熱滋陰之功。二診時患者血止，諸癥較前好轉，因其久病失血，氣血虧虛，故小腹隱痛，于初診方的基礎上收斂止血之品，加入補氣補血之品。三診予逍遙散加味，逍遙散乃養血調經之方，全方共奏疏肝理脾、養血補血之功。治療3 個月后，隨訪患者月經周期規律，未再出現崩中漏下之癥。

5 小結

中醫治病求本。王琪教授從醫近40 載，積累了豐富的臨床經驗，指出青春期崩漏當以腎虛為本，血熱血瘀為標，在治療上初期以止血“塞流”，中期清熱止血以“澄源”，后期根據月經周期氣血陰陽特點結合臟腑辨證以“復舊”。并囑患者注意生活起居及情志調暢，作息規律，保持情緒平和，少食辛辣助陽之品及寒涼生冷之物，避免崩漏及其他月經病的發生，常獲良效，值得借鑒。