中醫尪痹臨床路徑實施的必要性探討

彭金龍，唐 芳，馬武開，樊 梅，金澤旭

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003）

類風濕關節炎（RA）是一種病因病機尚未明確的慢性、以全身對稱性多關節滑膜炎為主要表現的系統性疾病，也可出現多系統受損，如肺、眼、血液系統損害等。其病理變化主要是關節滑膜的侵蝕性破壞，隨著病情的發展，后期可能導致關節畸形，甚至關節功能喪失[1-2]。RA 的發病機理目前尚不明確，西醫治療主要是應用糖皮質激素、慢作用改善病情抗風濕藥（DEMARDs）、生物制劑、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）等。這些藥物雖然能有效控制RA 患者病情的進展及發作，但由于其會加重胃腸道反應、可能導致心血管事件、致使病毒復燃等副作用，導致患者的依從性較差，因此尋找新的治療方法在當下越來越受到重視。中藥及其制劑因具有良好的療效、較小的不良反應，在RA 的治療中越發受到關注。RA 在我國傳統醫學中屬于“痹病”的范疇，亦可稱為“頑痹”“尪痹”。尪痹常見的臨床表現為關節僵硬腫大、變形彎曲、活動不利、身體瘦弱、骨傷而不能自已等[3]。

1 尪痹

1.1 尪痹的歷史沿革

尪痹一詞最早來源于漢代張機所著的《金匱要略》一書中，文中所說的“歷節病諸肢節疼痛，身體尪羸……”即為身體羸弱而見周身關節漫腫疼痛。后世歷代醫家亦對此有所論述。《金匱要略》記載：“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐。”清·喻昌《醫門法律》注曰：“……肢節疼痛，身體尫羸，筋骨痹也。”當代學者焦樹德在歷代醫家基礎上歸納總結，將骨節腫大畸形、筋肉萎弱失用等一類痹病，正式歸納命名為“尪痹”，以區別其他痹病[4]。其后，“尪痹”這一病名被中醫界廣泛認可，RA 的中醫病名也在此后被中華中醫藥學會風濕病分會命名為“尪痹”。

1.2 尪痹的辨證論治

“尪痹”作為一種反復發作的骨骼肌肉疾患，外犯關節、內侵臟腑，病情纏綿，難以根治，規范診療下可達到臨床緩解[5]。古代醫家多認為尪痹的病因病機為正氣內虛，正虛以肝腎不足為主，兼之外邪侵犯，且外邪以寒邪阻痹多見。此外，內生虛熱，外感他邪，亦可致本病[6]。隋·巢元方《諸病源候論》曰：“腎氣虛損，而腎主腰腳，其經貫腎絡脊，風邪乘虛卒入腎經。”宋代《圣濟總錄》曰：“蓋腎主腰腳，其經為寒邪冷氣所客，注于腰腳，則膝脛髀胯腰脊冷痛。”綜上可知，尪痹的發生有虛實之分，兼有虛實夾雜，外邪常因寒熱濕邪侵襲，虛證多因先天或久病后肝腎不足，病位在筋骨、肌肉、關節，與脾、腎、肝密切相關[7-9]。本文結合歷代醫家觀點將尪痹分為五型，并對其臨床表現、理法方藥作出簡要闡述：（1）寒濕痹阻證：常表現為周身多關節劇痛，惡寒、無汗，關節屈伸受限，晨僵，晝輕夜重，遇寒痛劇，得熱痛減，口淡不渴；舌質淡，舌苔白或白膩；脈弦緊、弦緩或沉緊、沉細。治以溫經散寒，祛濕通絡為法，方用附子桂枝湯加減。（2）濕熱痹阻證：常表現為關節紅腫熱痛，得涼則痛減，亦可兼見晨僵，活動不利，口渴、小便黃、大便干；舌質紅，苔黃或黃膩；脈濡數，或滑數。治以清熱除濕，活血通絡為法，方用柴胡痛風湯加味。（3）寒熱錯雜證：常表現為肢體關節紅腫熱痛而全身畏寒，或關節冷痛而身熱，兼見關節屈伸不利，筋脈拘急，甚則僵硬強直變形，口干不欲飲，或喜熱飲；舌質淡或紅，苔薄白或黃，或黃白兼見；脈弦數或弦緊，或沉弦，或滑數，或緊數。治以清熱散寒，寒熱并用為法，方用桂枝芍藥知母湯加減。（4）痰瘀痹阻證：常表現為關節腫痛變形，刺痛，痛處固定不移，屈伸受限，皮膚失去彈性，按之稍硬，或有皮下結節，肌膚干燥，或有紫癜、瘀斑、瘀點；舌質紫暗或暗淡，苔滑膩而白；脈細澀或沉細。治以活血行瘀，化痰通絡為法，方用化瘀通絡加減。（5）肝腎不足證：常表現為形體消瘦，關節變形，骨節煩疼，亦可兼見關節僵硬，活動受限，伴見神疲乏力、頭昏、心悸、氣短、納少、大便稀；舌質淡，苔白；脈沉細或細緩。治以補益肝腎，蠲痹通絡為法，方用補中寄生湯加減。

2 臨床路徑

2.1 臨床路徑的淵源

新英格蘭醫學中心于20 世紀80 年代按照提前制定好的診療計劃開展治療，在減少住院費用、縮短住院時間以及提高治療效果等方面均取得了理想的效果，形成了今天臨床路徑的雛形[10]。而后臨床路徑經過不斷的實踐與完善，發展至今。現階段，臨床路徑是臨床循證和客觀指南的高度統一，其針對單一病種形成了標準化的診療流程，在疾病診治、復診檢查、護理上維持了一種固定模式[11]。

2.2 臨床路徑的研究現狀

臨床路徑是一種基于過程的診療管理工具，它通過客觀、直接的數據指標幫助醫務工作者提高診療的效果和效率。但是，當前我國臨床路徑的應用尚處于初級階段。這可能與臨床路徑的宣教工作不足、臨床醫師認為臨床路徑并不是實際臨床工作的需要、相關激勵不足、信息系統尚未健全、缺乏統一的標準有關[12]。但是不可否認的是，臨床路徑管理的實施為醫療衛生事業作出了巨大的貢獻。相關文獻表明，實施臨床路徑在減少醫療支出、縮短住院時間、提高病案按時完成率、提高醫療質量和醫患雙方認可度、健全信息保存制度、加強患者教育、降低抗生素的使用率、減少疾病并發癥及患者死亡率、改善患者生存質量等方面具有重要作用[13-15]。因此，大力開展部分病種，尤其是優勢病種的臨床路徑研究，對于改善患者病情、控制醫療成本、提高醫療質量、緩和醫患矛盾、促進醫學進步均具有重要的指導意義。

2.3 中醫臨床路徑的研究現狀

中醫類的臨床路徑最早是由張敏州等[16]基于中醫整體觀、辨證論治觀而提出的，是基于某一種醫學上的疾病病名建立的固定化診療模式及方案，具有強烈的祖國醫學色彩，其研究與實施主要以“先中后西，中西并重，以中為主”為原則[17]。相較于單純的西醫臨床路徑，中醫臨床路徑強調在體現中醫特色診療優勢的前提下，以整體觀、辨證論治為核心思想，借鑒西醫的臨床路徑成果，竭力為患者提供高質量、高效率、低成本的醫療環境與服務；而西醫臨床路徑則是基于絕對客觀的循證醫學證據提供的方案支持，致力于診療方案的高度統一化和模式化。從某種程度上而言，兩者存在著一定的沖突，但在著眼于整體目的和宏觀思想方面，二者均是為了改善病患的生命質量、促進健康，因此中醫臨床路徑統籌個性化的辨證與客觀指標下的診療方案最優化，是具有相對優勢及可行性的，但也正因如此，其本身的制定、執行、實施亦具有一定的難度和挑戰性[18]。當前有研究發現中醫診療指南與其臨床路徑之間存在著一定的差異，特別是在證型分類上具有高度差異性。此外，部分醫師由于臨床經驗不足，診療過程中醫、西醫的主次顛倒；中醫強調辨證論治，觀察及療效指標常常難以量化，主觀因素干擾過大，且中醫臨床路徑的實踐目前仍處于起步階段，缺少足夠的循證醫學證據支持。綜合以上因素，中醫臨床路徑當前的規范性、可行性往往有限。

3 尪痹中醫臨床路徑實施的必要性

中醫藥在治療尪痹上歷史悠久，且療效確切。但具體到單一病例，由于醫者個人思想、基礎、經驗上的差異，主觀化地對患者進行診療，造成了最終療效、醫療耗費、診治時間上的巨大偏差，而制定尪痹的中醫臨床路徑有利于解決上述問題。此外，中醫藥自身的發展由于缺少標準方案、循證醫學證據不足、毒副作用機制不詳等因素長期受限，制定、實施尪痹中醫臨床路徑亦能反哺我國傳統醫學的發展，充分展現其優勢。與此同時，由于中醫臨床路徑在我國仍處于初始階段，面臨著諸多現實問題，唯有進行不斷的臨床實踐才能動態修正并完善它。綜上，尪痹中醫臨床路徑實施的必要性主要體現在中醫藥對尪痹的治療作用、中醫藥自身發展的缺陷以及中醫臨床路徑當前存在的不足。

3.1 中醫藥對尪痹的治療作用

中醫藥對尪痹的確切療效不僅體現在各類古籍的記載當中，在臨床及動物實驗中也有體現。有學者發現炎癥細胞因子的過度表達是導致RA 患者軟骨、骨組織破壞的重要因素，多種炎癥因子（如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子）的作用導致了RA 患者的滑膜炎癥反應。有學者用脊蛇祛濕膠囊（原名金烏健骨湯）含藥血清干預關節滑膜細胞，發現可明顯降低相關炎癥因子的表達，并顯著改善關節受限與腫痛等臨床癥狀。有學者通過動物實驗證實了黑骨藤追風活絡膠囊可能通過調節PI3K 信號通路對造模大鼠起到抑制炎癥反應的作用。

3.2 中醫藥發展的缺陷

盡管諸多動物實驗、臨床觀察均證實了中醫藥的治療作用，但由于中醫藥的復雜性、相關實驗缺乏進一步的循證醫學證據，以及臨床中患者的脫落、病情資料的缺失、相關毒副作用的機制尚未深入研究、醫生本身的主觀性及局限性等，導致中醫藥藥效的可靠性、可追溯性尚未得到廣泛認可。正因如此，建立完善、可靠、相對統一客觀的尪痹中醫臨床路徑，不僅可以發揮臨床路徑本身的優勢，也能更加個體化地為患者提供高質量的醫療服務，為中醫藥的進一步發展建立完整、系統的數據信息庫，便于管理，有助于相關數據的回溯、反饋，為祖國醫學的創新、發展添磚加瓦。

4 小結及展望

綜上所述，中醫藥治療尪痹的優勢主要體現在能夠幫助緩解患者的臨床癥狀、降低致畸致殘率、減少其他藥物的不良反應和使用量以及作為藥物的橋接治療等方面，大量的臨床用藥觀察及體內外實驗均證實了這一點。但由于中醫辨證論治、整體觀念、理法方藥的復雜性限制了相關機制的進一步研究，導致尪痹的中醫藥治療在循證醫學、可追溯性、可靠性等方面尚有爭議。中醫臨床路徑統籌個性化的辨證與絕對客觀指標下指導的標準化診療方案，是具有相對優勢及可行性的，而當前尚無相關統一標準的中醫臨床路徑管理指南，故尪痹的中醫臨床路徑亟待制定、實施，以協助解決上述問題。值得深思的是，尪痹中醫臨床路徑的實施亦面臨著諸多問題，如無統一的中醫診斷標準、治療方法（理法方藥）具有多樣性、病情評估的主觀性太強、中醫臨床路徑開展多集中于護理等，故該臨床路徑的制定以及深入實施還需要進一步的思考及研究。