益氣溫陽利水法治療2型糖尿病合并慢性心力衰竭陽虛水泛證醫案兩則

崔文碩，張 軍，劉學文，張 毅

（1.華北理工大學，河北 唐山 063000 ；2.唐山市中醫醫院，河北 唐山 063000）

《基層心血管病綜合管理實踐指南2020》[1]指出，糖尿病與心血管病關系密切。排除其他危險因素，糖尿病患者心血管病不良結局的發生風險可增加2 倍。心力衰竭作為心血管病的終末期，在糖尿病心血管并發癥中排在第二。糖尿病合并慢性心力衰竭患者的住院率和死亡率較高，且治療費用昂貴，因此成為人們普遍關心的健康問題之一。研究發現，全球超過20%的心血管疾病患者最終都將發展為心力衰竭。糖尿病患者并發心力衰竭的概率為9% ～22%，是非糖尿病患者的3 ～5 倍[2]。近年來，糖尿病合并慢性心力衰竭的發病率逐漸增高，成為日益嚴重的公共健康問題之一。現代醫學對2 型糖尿病合并慢性心力衰竭的認識，在病因、病機、預防及治療等方面均日漸成熟，但在治療上仍有一定的不足。西藥雖能快速并且直接作用于病灶，短期內達到良好的治療效果，但禁忌證、不良反應多，長期服用對身體各器官造成的損傷較嚴重，且停藥后病情易復發。中醫治療則是從根本出發，依據中醫整體觀念、辨證論治等理論，將辨病與辨證相結合，組方配伍精準，可對全身進行調養；同時中藥治療安全性高、副作用小，可多靶點調整，治療效果顯著，在減輕患者臨床癥狀、減緩病情發展速度、提升生活質量、降低病死率等方面有明顯的優勢。張軍教授認為針對2 型糖尿病合并慢性心力衰竭陽虛水泛證，應以益氣溫陽利水為法，以《傷寒論》經方真武湯為基礎，創立三色真武方，臨床效果顯著，現將其臨證經驗總結如下。

1 2 型糖尿病合并慢性心力衰竭的中醫病因病機

2 型糖尿病合并慢性心力衰竭是復合病癥，其病機復雜交錯，與中醫學中消渴病合并痰飲、水腫、喘證、心悸等病癥相似。《黃帝內經·靈樞·本臟》中說：“心脆，則善病消癉熱中。”張仲景在《傷寒論》中說：“消渴，氣上撞心，心中痛熱。”《諸病源候論》曰：“消渴重，心中痛。”認為“心中痛”是消渴病重癥的表現，不是所有消渴病均有的癥狀。《醫宗己任編·消癥》中說：“消之為病，源于心火炎熾，然其病之路，皆由不節嗜欲，不慎喜怒。”闡述了心病與消渴病的內在聯系。呂仁和教授在《糖尿病及其并發癥中西醫診治學》中最早提出了“消渴病心病”的病名。王藝琳等[3]認為營衛失調，則氣血失常，易變生痰、瘀、水飲等濁邪，病及心脈發展為糖尿病心肌病。營衛化生于脾胃運化的水谷精微，并通過肺布散于周身，若脾肺功能失調，致使營衛氣血失常，變生濁邪，濁邪累及于心就會發為本病。營衛氣血調和，陰陽平衡，則臟腑安。故調和營衛，可滋養心脈，從而減緩本病的發生。李俊賢等[4]認為，“糖毒”“脂毒”“痰毒”為本病的病理因素，邪毒伏于脈絡，脈絡不通，血行不暢，血滯為瘀，瘀阻血行。梁清芝等[5]認為瘀久難消，瘀郁毒生，瘀著毒顯，“瘀毒”漸成。“糖脂痰瘀”交織為病，互為因果，損傷脈絡，致脈絡狹窄，甚則閉塞，致脈搏堅病，再致糖尿病大血管病變，其中包括胸痹。

2 基礎治療

根據中國2 型糖尿病防治指南（2020 版）和中國心力衰竭診斷和治療指南（2018 版），予以2 型糖尿病合并慢性心力衰竭患者基礎治療：1）一般治療：低鹽低脂糖尿病飲食，鈉的攝入量＜2 g/d，每天攝入熱量控制在1500 ～2100 kcal 之間，適當活動，保持心情舒暢。2）基礎西藥治療：胰島素：諾和銳30，起始量0.2 μ·kg-1·d-1；醛固酮受體拮抗劑：螺內酯，10 ～20 mg/ 次，1 次/d ；β 受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片，23.75 mg/ 次，1 次/d ；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利，6.25 mg/次，3 次/d；血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：沙庫巴曲纈沙坦，25 ～100 mg/ 次，2 次/d。經上述藥物治療，將患者的血糖控制在合理范圍（空腹血糖7 ～9 mmol/L、餐后2 h 血糖9 ～11 mmol/L、糖化血紅蛋白≤7.5 mmol/L）。以上藥物與其他藥物如抗血小板藥、降壓藥、調脂藥、抗凝藥等聯用時，需依據相關指南和患者的自身情況合理使用。

3 醫案舉隅

3.1 醫案一

患者楊某，男，65 歲，2022 年3 月8 日初診。主訴“胸悶喘息時作10 年余，加重1 周”。現病史：患者于10 年前因勞累偶發胸悶，無明顯胸痛，伴心悸氣短，無頭痛頭暈，就診于當地醫院，診斷為“擴心病”，予對癥藥物治療后癥狀好轉（具體診療不詳）。后多次因上述癥狀住院治療，每次予對癥治療后好轉，堅持口服諾欣妥、康欣、螺內酯等藥物治療，體力及耐力較前逐漸下降。入院前1 周患者無明顯誘因再次出現胸悶喘息癥狀，無明顯胸痛，伴尿少，周身水腫，平臥困難，時有夜間睡眠中憋醒，強迫坐位，無明顯咳嗽咳痰，周身乏力，于家中自服藥物治療效果欠佳（具體診療不詳），今為求進一步中西醫結合診治來我院就診。既往史：糖尿病病史1 年，未規律服用降糖藥物，未監測血糖水平。現癥見：胸悶喘息時作，平臥困難，周身水腫，乏力，精神可，納差，夜寐欠安，大便如常，小便減少，生活不能自理，體重增加；舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。中醫診斷：1）消渴；2）心水病。中醫辨證屬陽虛水泛證。西藥予降糖、利尿、減輕心臟負荷等常規治療；中藥以三色真武方，組方如下：制附子10 g、茯苓15 g、白術15 g、干姜10 g、赤芍10 g、黃芪30 g、紅景天15 g、白茅根30 g、桑白皮30 g、太子參15 g、丹參15 g、葶藶子10 g、玉米須30 g、炙甘草6 g。7 劑，水煎服，濃煎，每次60 mL，早晚兩次于飯后0.5 h 溫服。2022 年3 月15日二診：患者訴服藥后胸悶喘息較前好轉，夜間可半臥位休息，周身水腫稍有減退，尿量增多，周身乏力有所減輕，但仍有食少、納呆，夜間入睡困難，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。上方加焦山楂15 g、焦麥芽15 g、酸棗仁30 g、遠志30 g、茯神30 g，14 劑，煎服法同前。2022 年3 月29 日三診：患者訴胸悶喘息癥狀明顯好轉，夜間可平臥休息，夜寐安，水腫消退，周身乏力明顯改善，納可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈微弦。上方減焦山楂、焦麥芽，繼服14 劑，以鞏固療效，藥盡停服。電話回訪三個月，每月一次，患者訴停服中藥后癥狀未見反復。

3.2 醫案二

患者陳某，女，77 歲，2022 年3 月16 日初診。主訴“胸悶喘息時作8 年余，加重1 周”。現病史：患者于8 年前因勞累出現胸悶癥狀，無明顯胸痛，伴心悸氣短，無頭痛頭暈，不伴視物旋轉，就診于當地醫院，診斷為“心力衰竭”，予對癥藥物治療后癥狀好轉（具體診療不詳）。后多次因上述癥狀住院治療，每次予對癥治療后好轉，平日未規律服藥，上述癥狀時有發作，體力及耐力較前逐漸下降。入院前1 周患者無明顯誘因再次出現胸悶喘息癥狀，無明顯胸痛，伴尿少，雙下肢水腫，食少納呆，無平臥困難，無夜間睡眠中憋醒，強迫坐位，無明顯咳嗽咳痰，周身乏力，于家中自服藥物治療效果欠佳（具體診療不詳），今為求進一步中西醫結合診治來我院就診。患者既往有糖尿病病史10 年余，有糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變病史，現皮下注射“諾和銳30”治療，未監測血糖水平。現癥見：胸悶喘息時作，精神可，食少納呆，脘腹脹滿，睡眠欠安，大便干，小便量少，雙下肢水腫，舌淡嫩有瘀斑，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：1）胸痹心痛；2）消渴。中醫辨證屬陽虛水泛兼瘀證。西藥予降糖、抗血小板、利尿、減輕心臟負荷等常規治療。中藥予三色真武方（組方同上）加茯神20 g、遠志30 g、酸棗仁30 g、陳皮10 g、砂仁6 g，煎煮法同上，7 劑。2022 年3 月23 日二診：患者訴胸悶較前好轉，偶有喘息不適，精神可，夜寐欠安有所好轉，腹部脹滿減輕，食欲尚可，大便稍干結，雙下肢水腫較前減輕，舌淡嫩有瘀斑，苔薄白，脈弦細。上方減白茅根、玉米須，白術改為24 g，加車前子（包煎）15 g、麻子仁15 g、柏子仁15 g。14 劑，煎服法同前。2022 年4 月6 日三診：患者訴胸悶較前好轉，無喘息氣短，精神可，夜寐漸安，偶有腹部脹滿，雙下肢水腫減輕，納食可，二便調，舌淡紅有瘀斑，苔薄白，脈細，上方丹參改為24 g，易白術為麩炒白術，繼服14 劑，煎服法同前。2022 年4 月20日四診：患者訴胸悶明顯好轉，無喘息氣短，精神可，夜寐安，腹部脹滿好轉，雙下肢水腫明顯減輕，納食可，二便調，舌淡紅有瘀點，苔薄白，脈微細。上方減麻子仁、柏子仁，白茅根、桑白皮各改為15 g，繼服14 劑，以鞏固療效，藥盡停服。電話回訪三個月，每月一次，患者訴停服中藥后癥狀未見反復。

4 討論

上述兩例患者年老，體質虛弱，加之勞累，暗耗氣陰，致心脾腎陰陽兩虛，脾失健運，水谷精微不達四末，津液不能上承，胸中陽氣不足，胸陽不展氣機不暢，氣化不足則胸悶喘息氣短，肺氣上逆則喘憋氣短，脾胃不和則納差，氣化不足、水濕下注則下肢水腫。且兩者均有消渴病病史，消渴病機多為陰津受損，燥熱內結，陰虛及陽，日久以致陰陽兩虛，腎陽虛衰，蒸化無權，水寒內聚，泛溢肌膚，故遍身水腫，或腰以下腫甚；陽虛則膀胱開闔不利，不能化氣行水，則尿少肢腫；水氣凌心射肺，故見心悸、氣短喘促，動則尤甚，端坐而不得臥。可見舌淡，苔薄白，脈弦。三色真武方是張軍教授以真武湯[6]為基礎加減而成。《傷寒論》中有兩條論述真武湯證，太陽病篇第82 條云：“太陽病……心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”；少陰病篇第316 條云：“少陰病二三日不已……自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利……真武湯主之”。真武湯由附子、白術、茯苓、生姜、芍藥五味中藥組成。本方以大辛大熱之附子為君藥，上助心陽，中溫脾陽，下壯腎陽，補命門之火，使水有所主；白術甘苦而溫，健脾燥濕；茯苓甘淡而平，利水滲濕，二者合附子以溫脾陽助脾運，共為臣藥；佐以辛溫之生姜，宣利肺氣，令水從表而解，可助附子溫陽祛寒，與術、苓相伍以溫散水濕，兼能和胃降逆止嘔。芍藥，其意有四，一為復肝疏泄以利小便，二為斂陰舒筋以解肉瞤，三為柔肝緩急以止疼痛，四為制約附子溫燥之性，利水而不傷陰。黃芪味甘、性微溫，入肺經、脾經，善補肺脾之氣。《神農本草經》將黃芪寫為“黃耆”，耆者，長者也，是指年長的人。黃芪色黃入脾，脾為氣血生化之源，故黃芪有“補氣之長”之稱。肺為水之上源，通調水道，脾主運化水濕，若肺脾氣虛，則輸布失常，水濕內停，導致小便不利、皮膚水腫。黃芪上可補氣，使氣升水降，中可補脾氣，使脾胃濕熱運化有權，三焦水道通暢。臨床上常用黃芪以維持體液代謝的動態平衡狀態，達利水消腫之目的[7]。紅景天味甘，性寒，《四部醫典》言其“性平、味澀、善潤肺、能補腎、理氣養血。主治周身乏力、胸悶、惡心、體虛等癥”。《晶珠本草》言：“紅景天活血清肺……用于治療身體虛弱、周身乏力、胸悶、難于透氣、嘴唇和手心發紫。”中藥制劑大株紅景天注射液就是由從中藥大株紅景天中提取的有效成分制成的，具有活血化瘀、通脈止痛、補氣等功效[8]，可改善心功能，治療心力衰竭臨床療效佳。白茅根味甘，性寒，《神農本草經》言其“主治勞傷虛羸，補中益氣，除瘀血，血閉，利小便”。《本草綱目》曰：“白茅根甘，能除伏熱，利小便，故能止諸血噦逆、喘急消渴，治黃疸水腫乃良物也。”白茅根可清熱利尿，治療消渴病的煩躁口渴諸癥，也可利尿通淋，消減水腫。黃芪、紅景天均為補氣之品，張介賓在《類經·藏象類》中注解：“元氣足則運化有常，水道自利。”《血證論》曰：“水化于氣”“氣之所至，水亦無不至焉”。氣能布津，通過脾氣的運化、肺氣的宣發肅降、膀胱的氣化等，能使津液輸布全身，不致滯留，所謂“氣行則水行”。黃芪、紅景天、白茅根三味藥謂之“三色”，具有補氣利水之功。《本草綱目》中記載：“桑白皮專于利小水，乃實則瀉其子也，故肺中有水氣及肺火有余者，宜之”。葶藶子味辛、苦，性寒，《神農本草經》謂之：“治癥瘕積聚……通利水道”。桑白皮與葶藶子作為中醫常用藥對，前者味甘性寒，后者味苦辛性大寒，二者均具有瀉肺平喘、利水消腫之功。太子參味甘、微苦，性平、歸脾經、肺經，具有益氣健脾、生津潤肺之功效。丹參味苦，性微寒，《本草綱目》曰：“丹參色赤味苦，氣平而降，陰中之陽也”。《神農本草經》曰：“（丹參）治心腹邪氣……止煩滿，益氣。”玉米須出自《四川中藥志》，味甘、淡，性平，歸膀胱經、肝經、膽經，可利尿消腫、平肝利膽、通淋。甘草味甘性平，《藥性賦》謂其：“炙則健脾胃而和中”。

諸藥合用，共奏溫陽利水、益氣補虛之效。氣虛得補，則推動體內津液運行，水飲得陽則化，則胸悶喘息不得臥可緩解，膀胱得以溫煦則小便通，水腫減輕，從而改善全身癥狀，遠期治療效果頗佳，值得臨床推廣。