單向倒刺線在腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術盆底重建中的應用

甘云輝，李鳳霞，李應軍，溫華生，王連濤

(深圳市中西醫結合醫院，廣東 深圳 518104)

中低位直腸癌是指腫瘤在腹膜反折線以下的直腸癌。目前在我國的直腸癌患者中，約3/4 的患者為中低位直腸癌。低位直腸癌是指腫瘤與肛緣的距離在4 cm 以內的直腸癌。經腹會陰聯合切除術(abdominoperineal excision,APER) 是低位直腸癌患者首選的手術方式[1]。該術式腫瘤切緣的安全性良好，根治徹底，術后恢復快。但該術式術后如不關閉盆底腹膜，則會增加術后并發癥的發生風險，影響術后放化療的效果。重建盆底腹膜對外科醫生腹腔鏡下縫合打結技術的要求較高，操作難度大、縫合時間長，這限制了該技術在臨床中的廣泛應用。找到一個能在腹腔鏡下方便快捷地進行盆底重建的方法是外科醫生們面對的巨大難題[2]。3-0 V-LocTM180 單向倒刺線是近年來新研發的免打結縫線。它具有縫合固定牢靠、可有效防止組織滑動、腹膜縫合效果好等優點[3]，同時還能減少縫線線結脫落或斷裂、排線以及感染等并發癥，目前已廣泛應用于普通外科、婦科、整形外科手術中創面的修復縫合。我科手術團隊在2018 年8月至2020 年8 月期間對60 例低位直腸癌患者行腹腔鏡輔助低位直腸癌經腹會陰聯合切除術時，采用單向倒刺線來進行盆底腹膜重建,取得了較好的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2020 年8 月期間在我科住院，并擇期接受腹腔鏡輔助低位直腸癌經腹會陰聯合切除術的低位直腸癌患者共60 例。其中男性37 例，女性23 例；其平均年齡（47.2±9.3）歲。術前均完成盆腔磁共振平掃+ 增強掃描，經電子結腸鏡檢查定位后取活檢予病理診斷，病理類型: 腺癌50 例，印戒細胞癌2 例，直腸內分泌癌2 例，黏液腺癌5 例，未分化癌1 例；腫瘤下緣與肛緣的距離平均為（2.7±0.8）cm。國際抗癌聯盟（UICC）分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期31 例。5 例患者術前曾接受新輔助治療, 根據基因檢測結果確定治療方案為XELOX 或mFOLFOX, 于化療結束后6 ～8 周再行手術治療；新輔助治療后有1 例患者達到術后病理完全緩解(pathologic complete remission，pCR) 成慢性炎癥的效果。60 例患者的腫瘤分化程度：高分化9 例，中分化33 例，低分化18例。術前充分告知患者及其家屬手術方法及相關并發癥，在他們簽署手術知情同意書后由我科同一手術團隊對患者進行腹腔鏡輔助低位直腸癌經腹會陰聯合切除術。將60 例患者隨機分為單向倒刺線關閉盆底腹膜組、連續可吸收線關閉盆底腹膜組和不關閉盆底腹膜組。三組患者的基本資料（年齡、腫瘤病理類型、腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤分化程度等）無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

手術步驟參照《中國臨床腫瘤學會結直腸癌診療規范指南》（2020 年版）[4]和《中國結直腸癌診療規范》（2017 年版）中的相關標準擬定。由我科同一手術團隊實施手術，主刀醫生、助手醫生相對固定。全身麻醉成功后，患者取頭低足高位，行常規消毒鋪巾。常規采用五孔法進行手術，于臍下方做約1 cm 長的切口，使用氣腹針建立氣腹。置入10 mm Trocar 作為觀察孔，探查整個腹腔，探查腹腔內臟器和病變部位，觀察腫瘤的位置、大小等。分別于左右鎖骨中線臍外側5 cm及左髂窩處置入5 mm 穿刺器，于右髂窩處置入12 mm穿刺器作為主操作孔。用超聲刀切開乙狀結腸右側系膜根部，并分離直腸系膜至肛提肌尾骨尖部平面。在腫瘤上方10 cm 處切斷乙狀結腸，并將乙狀結腸斷端拉出腹腔外3 cm，延長左下腹Trocar 孔，拉出乙狀結腸行常規腹膜外造口。消毒后，在肛周做一梭形切口，逐層切開盆筋膜壁層，暴露肛提肌平面，結扎肛門動脈，進入到骶骨前間隙后離斷恥骨直腸肌，注意避免損傷尿道或者陰道后壁。將肛門、直腸及部分乙狀結腸從盆底脫出，骶前放置硅膠雙套管充分引流，創面徹底止血后縫合會陰部切口。重新建立氣腹，氣腹壓力調節至10 mmHg，用蒸餾水沖洗手術創面。為單向倒刺線關閉盆底腹膜組使用3-0 V-LocTM180 單向倒刺線（美敦力公司）從膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩向盆底方向連續縫合，縫合時注意動作輕柔，注意保護輸尿管，并盡量遠離盆壁組織，避免損傷腹下神經干。邊縫合邊拉緊縫線，縫合完成后回縫兩針并剪斷縫線。連續縫合關閉盆底腹膜組用3-0 抗菌薇喬線（強生公司）進行連續縫合，用持針器鉗夾針尾，使縫針略呈“雪橇形”，以便于縫合。縫線長度約15 cm，針距約1 cm，兩側腹膜邊距約0.5 cm，打結固定尾部后連續縫合，關閉盆底腹膜。邊縫合邊盡量拉緊縫線，要特別注意縫合面靠近腸系膜根部常有缺損，張力大，縫合困難，但進入盆腔處不能遺留缺損，應貼近后腹膜組織，針距不能過大，避免小腸嵌入粘連，形成梗阻和內疝；邊距過大則張力大，邊距過小則可能撕裂腹膜，縫合完成后應仔細檢查，對于有撕脫或者有缺損的位置可加針間斷縫合，根部若不方便打結可先用可吸收血管夾固定尾部。不關閉盆底腹膜組在沖洗干凈盆腔后于直腸窩內置入盆腔引流管引流。

1.3 觀察指標

觀察三組患者的手術時間、術中盆底關閉時間、術中出血量、術后疼痛持續的時間、術后骶前引流量、引流管拔除時間、術后住院時間、術后并發癥（盆底疝、腸瘺、腹腔感染、盆底膿腫、放射性小腸炎、粘連性腸梗阻）的發生率。所有患者均在手術后3 個月及6 個月進行1 次全腹部CT 檢查。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數據處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者均順利完成腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術，無患者術中中轉開放手術。單向倒刺線關閉盆底腹膜組的手術時間及術中盆底關閉時間較連續縫合關閉盆底腹膜組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。單向倒刺線關閉盆底腹膜組的術中出血量、術后疼痛持續的時間、術后骶前引流量、引流管拔除時間、術后住院時間與連續縫合關閉盆底腹膜組相比，無明顯差異（P＞0.05）。單向倒刺線關閉盆底腹膜組、連續縫合關閉盆底腹膜組的術后骶前引流量均較不關閉盆底腹膜組小，引流管拔除時間均較不關閉盆底腹膜組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。所有患者均于術后1 個月內順利出院，無因手術及術后并發癥而死亡的患者。在術后，不關閉盆底腹膜組中有1 例患者發生部分小腸進入盆底形成粘連導致的腸梗阻，行二次急診手術后痊愈；有1 例患者發生盆腔積液形成膿腫，經抗感染、調整引流管行雙腔沖洗治療后痊愈；有1 例患者發生會陰切口感染，經保守治療后痊愈。單向倒刺線關閉盆底腹膜組、連續縫合關閉盆底腹膜組的術后并發癥發生率均較不關閉盆底腹膜組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。術后3 個月及6 個月復查腹部CT 顯示，單向倒刺線關閉盆底腹膜組、連續縫合關閉盆底腹膜組中均未見小腸墜入盆底腔隙，且無會陰部切口疝、盆底疝的發生。

表1 三組患者觀察指標的比較

3 討論

在直腸癌手術中，低位直腸癌手術的操作難度是最大的。由于盆底解剖復雜，特別是男性患者盆腔空間狹窄，絕大多數患者需切除肛門，于近端行乙狀結腸造口，這增加了手術的難度。隨著腹腔鏡手術技術的發展，低位直腸癌的手術治療方式發生了很大的變化[5]。大量臨床實踐證明：腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術的切除標本可從會陰部切口取出，不會在腹部留有較長的手術瘢痕，從而大大降低了術后患者的痛苦及對其腹部美觀程度的影響。但是相較于開放手術，在腹腔鏡下進行盆底腹膜的重建對術者縫合技術的要求較高，術者在開展此類手術時常常因腔鏡下縫合技術不熟練、縫合難度大而導致重建盆底腹膜時間的延長、盆底腹膜縫合后撕裂或無法完成縫合，這增加了術后并發癥發生的可能性，因此也有外科醫生干脆采取不關閉盆底腹膜的做法[6]，但是這容易導致小腸墜入盆底，發生腸間粘連，形成腸梗阻，同時也會增加術后盆腔內疝和腸扭轉的發生風險；部分患者術后需行放療，墜入盆腔的小腸容易接觸到放射線，從而易導致放射性腸炎的發生[7]。有研究指出，重建盆底腹膜可保護盆底、骶前血管，起到防止出血的作用，且盆底殘腔縮小也有利于術后腸道功能的恢復。因此，在腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術術中進行盆底重建是十分必要的，而能夠尋找到一種既安全又高效的相關縫合方法是外科醫生們的迫切需求。

3-0 V-LocTM180 單向倒刺線是由共聚物聚葡糖酸酯合成物制成的[8]，具有抗菌、可吸收、張力強的特點[9]。用其重建盆底腹膜可以避免在腹腔鏡下打結，縮短手術時間，縫合時縫線不回縮，具有縫合固定牢靠、可有效防止組織滑動、腹膜縫合效果好等優點，同時還能減少線結脫落或斷裂、排線以及感染等并發癥，縮短相關縫合的學習曲線。目前其已廣泛應用于普通外科、婦科、整形外科手術中創面的修復縫合[10]，大量的臨床試驗也證實了其較好的安全性及實用性[11]。Aoki Y 等[12]發現，術中使用單向倒刺可吸收線較普通外科可吸收線有明顯的優勢；與抗菌薇喬可吸收線相比，采用3-0 V-LocTM180 單向倒刺線進行相關縫合能夠節約25% 的操作時間，可明顯縮短手術時間，降低術者的手術操作難度。本研究的結果顯示，單向倒刺線關閉盆底腹膜組的手術時間及術中盆底關閉時間較連續縫合關閉盆底腹膜組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。單向倒刺線關閉盆底腹膜組、連續縫合關閉盆底腹膜組的術后骶前引流量均較不關閉盆底腹膜組小，引流管拔除時間均較不關閉盆底腹膜組短，差異有統計學意義（P＜0.05）?？梢?，使用單向倒刺線關閉盆底腹膜可有效縮短患者的手術時間、術中盆底關閉時間、引流管拔除時間，減小其術后骶前引流量。同時，由于單向倒刺線的吸收周期長，且縫合時倒刺張開可有效防止組織滑動，使縫合固定安全牢靠，故不會因縫線過早吸收或收線不緊而導致盆底腹膜撕裂及盆底腹膜裂孔疝[13]。

我們通過在腹腔鏡下使用單向可吸收倒刺線進行盆底腹膜重建發現，相較于傳統的連續縫合方法，此盆底腹膜重建方法有明顯的優勢，對術者手術技巧及器械操作熟練程度的要求相對較低，縫合安全可靠，降低了手術難度；初步研究結果顯示其安全性良好，沒有增加術后并發癥的發生率，故其可作為進行腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術盆底重建的可靠選擇。