無創正壓通氣輔助重組人腦利鈉肽對老年心力衰竭患者心功能及血氣狀態的影響

辛秋平 曲忠慧 高志旭

(承德醫學院附屬醫院全科醫療科，河北 承德 067000)

心力衰竭嚴重降低患者生活質量，并危害患者生命安全，故給予及時有效治療對改善患者預后意義重大〔1〕。老年人群常存在高血壓、心臟退行性變化等，是心力衰竭的高發人群〔2〕。利尿劑、糾正電解質紊亂、β受體阻滯劑等是治療老年心力衰竭的傳統方案，但長期臨床實踐發現，部分患者難以取得滿意療效，且老年人群具有心臟儲備功能降低、腎功能不全等發生率較高等特殊生理特點，長期使用利尿劑可能會引起腎損傷，因此對治療方案要求較高〔3,4〕。無創正壓通氣(NIPPV)在心力衰竭領域應用廣泛，被證實能改善患者呼吸困難癥狀，有利于維持機體組織器官正常功能的發揮〔5,6〕。重組人腦利鈉肽被譽為“具有里程碑意義的心力衰竭治療藥物”，但與NIPPV聯合用于老年心力衰竭患者的報道較少，是否能提高療效，仍有待臨床探討〔7,8〕。本研究探討NIPPV聯合重組人腦利鈉肽對老年心力衰竭患者心功能及血氣狀態的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年2月承德醫學院附屬醫院收治的114例老年心力衰竭患者，隨機分為兩組各57例。納入標準：符合心力衰竭診斷標準〔9〕；年齡≥60歲；入組前1個月無抗心力衰竭治療史；慢性心功能不全急性加重或急性心功能不全，美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，伴或不伴心臟基礎疾病。排除標準：合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；伴有肺部感染等感染類疾病者；合并惡性腫瘤者；先天性心臟病、心肌炎或心臟瓣膜疾病者；甲狀腺功能異常者；有心臟手術史者；肝腎功能不全者；有相關藥物禁忌證或過敏史者；心率<60次/min者；低血壓性休克者；呼吸道解剖畸形者；昏迷者；消化道出血者；心搏驟停者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲醫院倫理委員會審核通過，患者或家屬對本研究知情，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

1.2心力衰竭綜合治療 兩組均給予心力衰竭綜合治療，包括維持水電解質平衡、臥床休息、持續心電監護、低鹽低脂飲食，并給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20057227，每片含厄貝沙坦150 mg，氫氯噻嗪12.5 mg)1片/次，1次/d，口服；琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB，批注文號H20140807)起始23.75 mg/次，口服，治療7 d后酌情調整，最大劑量≤90 mg；存在心律失常者給予抗心律失常藥物，合并冠脈病變者給予醛固酮受體抑制劑阻滯兒茶酚胺、阿司匹林抗凝、呋塞米利尿、地高辛增強心肌收縮力等對癥治療。對照組給予NIPPV，采用面罩加壓接呼吸機輔助通氣，同步/時間模式，氧濃度5～10 L/min，呼氣壓力6～10 cmH2O，吸氣壓力12～30 cmH2O，呼吸頻率15～20次/min。觀察組給予NIPPV輔助重組人腦利鈉肽，NIPPV方法同對照組，重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033)，先給予2 μg/kg靜脈注射，再持續靜脈泵入0.01 μg/(kg·min)3～7 d。兩組均根據病情治療1～2 w。

1.3療效判定〔9〕顯效：患者氣促、呼吸困難等臨床癥狀體征顯著緩解，NYHA分級降低≥2級；好轉：患者臨床癥狀體征較治療前改善，NYHA降低1級；無效：與顯效、好轉標準不相符者。總有效率=(顯效+好轉)/總例數×100%。

1.4各指標檢測 采用電化學發光免疫分析法檢測血清B型腦鈉肽(BNP)、醛固酮(ALD)、腎素活性(PRA)、血管緊張素(Ang)Ⅱ水平，試劑盒購于上海羅氏公司；采用全自動生化分析儀(美國Beckman Coulter公司，DXC800型)檢測血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，采用酶聯免疫吸附法檢測血清可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)、心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)、半乳糖凝集素(Galectin)-3，試劑盒購于上海羅氏公司。

1.5觀察指標 (1)比較兩組一般資料。(2)比較兩組治療7 d后總有效率。(3)比較兩組治療前、治療后3、7 d心功能指標：左心室收縮末內徑(LVESD)、左心室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)、中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)、血清B型腦鈉肽(BNP)，一氧化碳(CO)、LVEF采用超聲心動圖檢測，CVP、PCWP采用床旁血流動力學監測獲得。(4)比較兩組治療前、治療后6 h、治療后3、7 d自主神經功能：全部竇性R-R間期的標準差(SDNN)、全部竇性R-R間期差值的均方根(rMSSD)、每5 min竇性R-R平均值的標準差(SDANN)、相鄰兩正常竇性R-R間期差值>50 ms的個數所占的百分率(PNN50)、0.04～0.15 Hz低頻功率(LF)、0.15～0.40 Hz高頻功率(HF)，采用動態心電圖檢測。(5)比較兩組治療前、治療后6 h、治療后3、7 d腎功能指標：BUN、Scr。(6)比較兩組治療前、治療后6 h、治療后3 d、治療后7 d血氣狀態：pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)，通過血氣分析進行檢測。(7)比較兩組治療前、治療后3 d、治療后7 d腎素-血管緊張素-醛固酮系統變化：ALD、PRA、AngⅡ。(8)比較兩組治療前、治療后3 d、治療后7 d sST2、H-FABP、Galectin-3水平。(9)比較兩組不良反應。

1.6統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

2.1療效 治療7 d后觀察組總有效率〔96.49%，顯效32例(56.14%)，好轉23例(40.35%)，無效2例(3.51%)〕顯著高于對照組〔75.44%，顯效18例(31.58%)、好轉25例(43.86%)、無效14例(24.56%)，χ2=10.46%，P=0.001〕。

2.2心功能指標 治療前組間LVESD、LVEDD、LVEF、CVP、PCWP、BNP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后6 h血清BNP〔(4 459.87±502.26)pg/ml〕明顯低于對照組〔(4 961.28±491.18)pg/ml；t=5.389，P<0.001〕；觀察組治療后3、7 d LVESD、LVEDD、CVP、PCWP、血清BNP明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組(P<0.05，P<0.001)。見表2。

2.3自主神經功能 治療前、治療后6 h組間各自主神經功能指標差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后3、7 d SDNN、rMSSD、SDANN、PNN50、LF、HF明顯高于對照組(均P<0.001)。見表3。

2.4腎功能指標 治療前、治療后6 h兩組BUN、Scr差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后3、7 d BUN、Scr明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5血氣狀態 兩組治療前各血氣指標及治療后6 h、3 d、7 d pH值差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后6 h、3 d、7 d PaCO2明顯低于對照組，SaO2、PaO2明顯高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

2.6腎素-血管緊張素-醛固酮系統變化 組間治療前ALD、PRA、AngⅡ比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后3、7 d ALD、PRA、AngⅡ明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.7sST2、H-FABP、Galectin-3 治療前組間sST2、H-FABP、Galectin-3比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后3、7 d sST2、H-FABP、Galectin-3明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組心功能指標比較

表3 兩組自主神經功能比較

表4 兩組腎功能指標、血氣狀態比較

表5 兩組腎素-血管緊張素-醛固酮系統變化、sST2、H-FABP、Galectin-3比較

2.8不良反應 觀察組1例低血壓；對照組3例胃腸道反應。觀察組不良反應發生率〔1.75%(1/57)〕與對照組〔5.26%(3/57)〕，差異無統計學意義(χ2=0.259，P=0.611)。

3 討 論

本研究提示NIPPV聯合重組人腦利鈉肽能改善老年心力衰竭患者心功能，呈現出良好的抗心力衰竭效果。NIPPV能糾正低氧血癥，改善呼吸功能與心肌氧供，有利于改善心功能，并能通過改善呼吸困難、煩躁等狀態，抑制腎素-血管緊張素系統與交感神經系統的過度激活，降低心臟前后負荷，有助于心功能的改善〔10，11〕。BNP是反映心功能與心衰的敏感性指標，分泌量可隨心室壓力增加而升高〔12，13〕。重組人腦利鈉肽與心室肌產生的BNP具有相同的氨基酸序列，給藥后能通過多途徑發揮療效：(1)可擴張外周動脈與靜脈，降低血壓，減輕心臟前后負荷〔14〕；(2)可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統，抑制其引起的血管平滑肌收縮及水、鈉潴留、升壓作用〔15〕。本研究觀察組治療后6 h、治療后3、7 d ALD、PRA、AngⅡ顯著低于對照組，佐證了NIPPV聯合重組人腦利鈉肽的這一抗心力衰竭機制。(3)具有利尿、利鈉效應；(4)可選擇性擴張肺循環與冠脈循環血管床，降低血管阻力〔16〕；(5)能保護缺血心肌細胞，增強其抗缺氧缺血能力〔17〕；(6)抑制血管平滑肌收縮和心肌纖維化，延緩心臟重構〔18〕。可見NIPPV聯合重組人腦利鈉肽具有協同抗心力衰竭作用，所以能取得滿意效果。杜亭亭等〔19〕報道，外周血BNP增高的老年急性失代償性心力衰竭患者LVEF更低，出院后再入院率更高，是患者再入院的有效預測因子。本研究提示，NIPPV聯合重組人腦利鈉肽對心功能改善時效性更高，能促進患者病情的緩解。

心臟受自主神經支配，其功能的相互協調對維持正常心跳節律、血管系統功能至關重要。心率變異性可反映自主神經功能狀態，由于心率變異性異?？稍斐尚募‰姴环€、室顫閾降低，故被視為心源性猝死、惡性心律失常等心血管事件的預測因子〔20〕。SDNN可評價自主神經系統受損與恢復的總體程度，rMSSD、PNN50可評價迷走神經張力大小，SDANN可評價交感神經的損害，LF與血管壓力感受性反射作用有關，HF主要與迷走神經傳出活動有關〔21〕。鄒好楠等〔22〕研究顯示，SDNN、SDANN、PNN50在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級是逐漸降低的，與心功能狀態具有顯著相關性，可評估心力衰竭的嚴重程度與預后。本研究顯示，NIPPV聯合重組人腦利鈉肽改善患者自主神經功能，有利于心功能的改善，但其機制尚不明確，仍需后續的進一步探討。NIPPV聯合重組人腦利鈉肽治療后3 d、治療后7 d BUN、Scr較低，與陳寧等〔23〕報道一致，呈現出腎功能保護作用，可能是重組人腦利鈉肽與內源性BNP具有相同的空間結構、生物活性，故應用安全性高。

心力衰竭時，內皮素、血管緊張素轉換酶等多種內源性神經內分泌和細胞因子被激活，可影響肺血管和肺功能，造成肺順應性降低，且左心房壓力升高時，可增加肺循環血管壓力，引起區域性低通氣和肺泡性低氧，因此臨床心力衰竭患者呼吸困難、血氣異常較為常見。NIPPV雖能直接改善患者呼吸與血氣指標，但無法抑制內源性神經內分泌和細胞因子的影響。本研究顯示，NIPPV聯合重組人腦利鈉肽能改善患者血氣指標，有利于患者癥狀體征的整體控制，這可能與重組人腦利鈉肽拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統的機制有關。sST2是心肌纖維化和心肌重構的一個標志物，預測心力衰竭全因死亡率或再次住院風險與BNP相似〔24,25〕。H-FABP具有較高的心肌特異性，可調控心肌細胞代謝，在急性心肌梗死患者危險分層及預后評估中具有重要價值〔26,27〕。Galectin-3與多種細胞外基質均有較強的結合能力，可活化成纖維母細胞，促進心肌纖維化和心室重構〔28,29〕。李祥東等〔30〕研究表明，心力衰竭程度越重，Galectin-3、sST2水平越高，且發生心血管事件患者Galectin-3、sST2水平高于無心血管事件患者?？梢妔ST2、H-FABP、Galectin-3不僅與心室重構有關，還可反映患者預后。本研究顯示，NIPPV聯合重組人腦利鈉肽可抑制心室重構，有利于改善患者預后，且安全可靠。本研究不足之處在于，納入對象均為老年人群，而NIPPV聯合重組人腦利鈉肽應用于<60歲人群是否能取得相似的效果仍有待臨床探討。