qSOFA聯合血小板平均體積對老年急性重癥胰腺炎預后的預測價值

段榮 趙晨 唐飛飛

(蘭州大學第一醫院急診科，甘肅 蘭州 730000)

急性重型胰腺炎(SAP)是胰腺分泌的胰酶自身消化誘發的全身炎癥反應綜合征，具有發病急驟、病情兇險和預后差等特點。研究〔1〕表明，合并多器官臟器功能不全或衰竭的SAP死亡率可高達30%。故而，早期評估SAP的嚴重程度及預后具有重要的臨床意義。目前臨床上常用的SAP評估系統包括急性生理學和慢性健康評價(APACHE)Ⅱ、Ranson評分系統、改良Marshall評分及CT評分系統〔2〕。但這些評分系統較為繁瑣，且觀察時間較久，無法對患者進行早期、快速評估。快速序貫器官衰竭評分(qSOFA)相較于其他評分系統條目少，有助于對SAP患者進行快速評估，床旁方便易行〔3〕。血小板平均體積(MPV)是血小板活化和功能的指標，亦能夠反映機體的炎癥反應狀態〔4〕。目前有關qSOFA和MPV對SAP預后價值尚未見報道。本研究旨在探討qSOFA聯合MPV在SAP中預后意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2019年1月至2022年1月蘭州大學第一醫院診治的303例老年SAP患者，包括男183例，女120例，年齡60～82歲，平均70歲，其中膽源性胰腺炎211例，酒精性胰腺炎32例，高脂血癥性胰腺炎37例，不明原因23例。納入標準：(1)SAP診斷明確，滿足《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》〔5〕中有關SAP的標準，即符合急性胰腺炎的臨床表現和生化特征，出現其他臟器功能障礙超過48 h；(2)從發病至入院時間不超過72 h。排除標準：(1)住院時間<24 h；(2)患者既往合并惡性腫瘤、終末期腎病及嚴重的肝功能不全等；(3)服用阿司匹林等抗血小板藥物；(4)有胰腺癌或者胰腺手術病史。

1.2研究方法 患者入院后即抽血行血常規、肝腎功能等檢測，MPV即從血常規結果獲得。qSOFA評分亦在入院24 h內完成。qSOFA評分共包括3項內容，每項計1分：收縮壓≤100 mmHg；呼吸頻率≥22次/min；Glasgow評分<13分〔6〕。qSOFA評分范圍0～3分，得分越高，病情越危重。

通過電子病歷系統收集患者的臨床資料和實驗室檢查數據，包括年齡、性別、是否合并高血壓及糖尿病、白細胞計數、血小板計數、總膽紅素、血肌酐、血清淀粉酶和脂肪酶、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、氧合指數、血乳酸、血總鈣、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及是否使用機械通氣和血管活性藥物。根據患者發病28 d時的預后狀態分為存活組和死亡組。所有發病28 d內死亡或自動出院的患者均歸為死亡組。

1.3統計學分析 使用SPSS21.0軟件進行t檢驗、非參數Mann WhitneyU檢驗、χ2檢驗、Pearson相關分析及Logistic回歸分析。通過受試者工作特征(ROC)曲線明確單個指標或聯合指標預測患者發病28 d預后曲線下面積(AUC)、敏感性和特性。

2 結 果

2.1死亡組與存活組臨床及實驗室檢查結果比較 303例老年SAP患者發病28 d內共計57例(18.81%)死亡。同存活組相比，死亡組年齡更大，白細胞更低，總膽紅素、血肌酐、CRP及MPV更高，使用血管活性藥物比例更高，且qSOFA評分2～3分比例更高(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 急性重癥胰腺炎患者發病28 d死亡組和存活組臨床及實驗室檢查結果比較〔M(P25，P75)〕

2.2影響患者28 d生存狀態的因素 以患者發病28 d的生存狀態為因變量，單因素分析中有統計學意義的變量為自變量進行多因素二元Logistic回歸。結果表明，患者總膽紅素、CRP、MPV和qSOFA是老年SAP患者發病28 d內死亡的獨立危險因素(P<0.05，P<0.001)，見表2。據此構建回歸方程為：F=-11.58+1.77×總膽紅素(mg/dl)+ 0.007×CRP(mg/L)+0.68×MPV(fl)+1.81×qSOFA(分)。據此得出老年SAP患者28 d內死亡的預測模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y為老年SAP患者發病28 d內死亡的概率。

2.3ROC曲線分析 MPV、qSOFA及預測模型對老年SAP患者發病28 d內死亡的評估價值ROC曲線分析顯示，曲線下面積分別為0.80、0.85和0.93。qSOFA的敏感性最高，而預測模型的特異性最高。見表3、圖1。

表2 影響老年急性重型胰腺炎患者發病 28 d生存狀態的多因素二元Logistic回歸結果

2.4MPV與炎性指標的相關性 MPV與白細胞計數、CRP及PCT均顯著正相關(r=0.27、0.54、0.43，P<0.05、P<0.001、P<0.01)。

表3 MPV、qSOFA和預測模型對老年急性重癥胰腺炎發病28 d內死亡預測的ROC曲線結果

圖1 MPV、qSOFA和預測模型對老年急性重癥胰腺炎 發病28 d內死亡預測的ROC曲線

3 討 論

SOFA和APACHE Ⅱ類似，均是評估重癥患者病情嚴重性及預后情況的常用工具。目前已有研究〔7〕證實，SOFA本身及其動態變化對急性胰腺炎患者死亡率具有一定的預測價值。但SOFA包含項目眾多，臨床使用較為繁瑣。相比之下，qSOFA僅涉及呼吸、血壓及意識3項指標，能夠方便醫護人員床旁對胰腺炎患者進行快速病情評估。本研究結果提示，發病28 d死亡的老年SAP患者其qSOFA更高，且ROC曲線結果提示該指標具有較高的預測效能。李想等〔8〕研究認為，輕度、中重度和重度胰腺炎患者的qSOFA評分逐步升高，與本研究結果相一致。Rasch等〔9〕研究發現，qSOFA預測急性胰腺炎患者ICU住院和器官衰竭的AUC分別為0.73和0.80，與本研究結果類似。究其原因，可能與qSOFA所涉及的呼吸、血壓及意識均是SAP的敏感性指標。ROC曲線結果表明，當qSOFA>1分(即qSOFA=2分或3分)時，預測的敏感性和特異性均尚可。Jiang等〔10〕研究表明，qSOFA≥2分的SAP患者死亡風險是qSOFA<2分的4.55倍。

MPV是反映血小板大小的參數。在急性胰腺炎，尤其是SAP中，體內炎癥通路廣泛激活，形成炎癥風暴及微循環障礙所致血小板破壞等均刺激骨髓巨核細胞增殖、分化〔11〕。但既往研究〔12〕發現，急性胰腺炎患者MPV較健康人群顯著減小，且與病情的嚴重程度呈一定相關性。研究〔13〕表明，在胰腺炎早期MPV降低，但隨著病情的進展及加重，MPV又顯著升高。鄭丹等〔14〕證實，SAP死亡組MPV顯著高于存活組，與本研究結果相一致。相關性分析發現，MPV與炎癥指標顯著正相關，因此推測炎癥越嚴重的SAP患者其MPV越大，死亡風險越高。研究〔15〕發現，MPV可以作為機體疾病狀態下炎癥反應程度的敏感指標。

本研究證實，qSOFA、MPV有助于評估老年SAP短期預后，但其聯合總膽紅素、CRP后預測效能提升。膽紅素水平顯著升高常提示肝功能不全，是SOFA及APACHE Ⅱ等評分系統的一項指標，已被證實能夠顯著增加SAP死亡的風險〔16〕。CRP是反映機體炎癥程度的敏感參數，有學者〔17〕發現聯合CRP、MPV及纖維蛋白原能夠對急性胰腺炎患者病情嚴重程度和預后轉歸具有一定預判作用。

本研究存在如下不足：首先，納入指標僅為入院時參數，未對這些參數動態變化特征加以分析；其次，研究設計為單中心、回顧性和觀察性研究，結果和結論易受混雜因素影響，無法控制潛在偏倚，所得結論的外推性亦無法明確；最后，本研究人群為老年患者，qSOFA和MPV對青年SAP的短期預后是否具有預測價值仍需進一步探討。

綜上，qSOFA和MPV升高是老年SAP患者發病28 d預后不良的獨立危險因素。聯合總膽紅素、CRP、MPV和qSOFA的模型具有較高的預測效能。