主動脈導尿管球囊阻斷在急性A型夾層手術治療中的應用

胡發嘉 蘆潮 楊威 袁勇 黃斌 董嘯

(南昌大學 1醫學部研究生院，江西 南昌 330008；2第二附屬醫院)

急性A型主動脈夾層是所有夾層類型中最病程進展最快，預后最差的一種類型，對于急性A型夾層國際上的主流觀點認為首選手術治療，而非藥物治療〔1，2〕；有研究報告顯示1996～1999年主動脈夾層登記數據庫中的急性A型主動脈夾層患者，相對于手術治療患者26.9%的住院死亡率，選擇藥物保守治療患者的死亡率為56.2%〔3〕。在手術治療中通常采用單純右側腋動脈插管，并且在弓部重建時為了保證術野的清晰會使用深低溫停循環(DHCA)的方式，而為了減少停循環時間、提高患者的體溫及減輕患者的經濟負擔，擬采用導尿管注水使球囊膨脹的方式阻斷降主動脈，同時開放下側的股動脈插管，大幅縮短患者的停循環時間及改善患者停循環期間下部分缺血及直接減少低溫對患者的損傷。本研究旨在探討主動脈導尿管球囊阻斷在急性A型主動脈夾層手術治療中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2018年6月南昌大學第二附屬醫院心臟大血管外科收治并接受手術治療的急性A型主動脈夾層患者143例，術前均經過256排螺旋CT胸腹部CTA確診為A型主動脈夾層。本研究是在單一醫療機構的心臟大血管治療中心開展的研究，本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情且同意。將143例患者按照手術治療過程中選擇的灌注策略不同分為兩組：右側腋動脈插管體外循環+深低溫停循環組(對照組)74例，男43例，女31例，年齡29～71歲，平均(52.1±7.3)歲，體重指數(BMI)(25.6±3.1)kg/m2，病程(29.7±5.6)h。單泵三管插管體外循環+降主動脈導尿管球囊阻斷+中低溫短暫停循環組(觀察組)69例，男41例，女28例，年齡32～69歲，平均(54.1±8.2)歲，BMI(26.1±2.8)kg/m2，病程(28.5±6.7)h。兩組一般資料差異統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 觀察組：麻醉成功后，取平臥位，常規消毒、鋪巾。游離右側股動脈，前胸正中切口，電鋸縱劈胸骨，游離無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈并過帶，肝素化，縱切心包。右側股動脈、右側腋動脈、左頸總動脈插管，右腔房管建立體外循環，放置左心引流。阻斷升主動脈，切開主動脈，根據病情需要植入帶瓣人工管道或普通管道。鼻咽溫度降至25℃，肛門溫度降至27℃，頭低位，進行左頸總動脈及腋動脈插管行雙側順行選擇性腦灌注〔5 ml/(kg·min)〕，中低溫停循環。在主動脈弓遠端置入“象鼻子”支架，隨后導尿管球囊注水阻斷降主動脈，同時開放股動脈灌注，取四分支血管，人工血管遠端與降主動脈近端或人工覆膜血管支架近端以4-0prolene線連續吻合；其后分別對應縫合人工血管；后人工血管排氣及左心排氣，恢復全身循環，心臟電擊復跳，還氧債；逐步復溫，各吻合口止血，平衡血容量，自體血管壁包裹合吻合口并與右心房行內引流；待循環穩定后拔除各插管，魚精蛋白中和肝素，探查主動脈各吻合處是否有活動性滲血、心包腔內是否有活動性出血，胸骨后止血，放置心包、縱隔引流管各1條，清點器械、紗布無誤后，為胸骨給予鋼板及鋼絲聯合固定，逐層縫合。對照組：麻醉成功后，取平臥位，常規消毒、鋪巾。右側腋動脈插管，右腔房管建立體外循環，放置左心引流。阻斷升主動脈，切開主動脈，根據病情需要選擇植入帶瓣人工管道或普通管道。鼻咽溫度降至18℃，肛門溫度降至22℃，頭低位，阻斷無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈近心端，并行腋動脈腦灌注停循環〔10 ml/(kg·min)〕，深低溫停循環。余下手術步驟同觀察組。

1.3觀察指標與評定方法 術中記錄指標為：體外循環時間、升主動脈阻斷時間、降溫時間、最低肛門溫度、最低鼻咽溫度、復溫時間、手術時間、輸注庫存血紅細胞、血漿量、血小板。

術后記錄指標為：轉入重癥監護室前的急性生理與慢性健康狀況評分系統(APACHE)-Ⅱ評分、術后清醒時間、術后死亡率、并發癥發生率、腦血管不良事件發生例數、平均ICU住院天數、總住院天數。

1.4統計學分析 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后指標對比 觀察組術后APACHE-Ⅱ評分、術后清醒時間、術后死亡例數、并發癥發生例數、腦血管不良事件發生例數、平均ICU住院天數、總住院天數均明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組術后觀察指標對比

2.2兩組術中指標對比 觀察組停循環時間、降溫時間、復溫時間均明顯短于對照組；最低肛門溫度、最低鼻咽溫度均明顯高于對照組，輸入庫存紅細胞量、輸入血漿量均明顯少于對照組(P<0.05)。兩組體外循環時間、升主動脈阻斷時間、手術時間、輸入血小板差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術中觀察指標對比

3 討 論

A型主動脈夾層動脈瘤起病急驟，如未接受治療，2～4 w病死率可達到75%〔4〕。在急性A型的手術治療中，在縫合人工血管時需要均需要阻斷主動脈，而此時的血流顯著減少易對中樞神經系統造成損害，中樞神經系統損傷一直是主動脈弓部手術中最突出的并發癥和致死因，故需要采用不同的腦灌注方式減少損害，這也是患者影響術后恢復情況的關鍵因素〔5〕。有關腦灌注的方式分為兩大類，即順行腦灌注(ACP)及逆行腦灌注(RCP)。RCP采用上腔靜脈插管，腦灌注保護液通過上腔靜脈流至腦部的靜脈系統，由于腦內的靜脈系統沒有靜脈瓣，故灌注保護液能順利到達腦部〔6〕。一般逆行灌注時流量為5 ～10 ml/(kg·min)，上腔靜脈壓維持在 15～20 mmHg，安全時限為40 min；但RCP時，通常需要用較ACP更高的灌注壓力才能將灌注保護液供至腦部達到目的，而有相關研究表明灌注壓越高中樞神經系統并發癥的發生率越高，此外也有相關研究報告RCP術后暫時性神經系統功能障礙發生率高于ACP〔7〕。所以目前世界范圍內，15%～20%對特殊的病例如嚴重的頸動脈狹窄才選擇RCP，大多數情況下都傾向于選擇ACP〔8〕，因此本研究也均采用ACP。而對于我們研究的單泵三管(右側腋動脈、左側頸總動脈、右側股動脈插管)以及單純腋動脈插管，兩者之間最顯著的差異在于前者屬于雙側腦灌注，后者屬于單側腦灌注。對于兩種不同插管方式的選擇，國內外諸多學者持有不同的看法，有報道稱在DHCA下經頭臂干及左頸總動脈行雙側腦灌注腦保護，取得滿意的臨床效果，亦有較多報道稱單純腋動脈插管可以取得較好的腦保護效果〔9，10〕。單純的右側腋動脈插管具有以下優點：首先建立體外循環方法簡便，腋動脈插管可完成體外循環(CPB)和選擇性腦灌注兩項工作；此外插管位于術野之外，不影響手術操作，并且術中不中斷腦部供血，減少神經系統并發癥發生；并且對于夾層未累及腋動脈的患者，術中阻斷主動脈，這也可以減少夾層血栓或粥樣斑塊脫落導致腦栓塞的可能性〔11〕，而且可避免股動脈插管相關的并發癥發生。但是單純的右側腋動脈插管也有一些劣勢：若患者存在wills動脈環的發育異常(占正常人的48%)，采用單側腦灌注則會導致灌注不足，灌注量分布不均勻而使得部分腦組織缺氧及營養物質缺乏〔12〕。而且腋動脈插管的暴露過程中有可能會損傷臂叢神經，同時為了達到目標灌注量，單純的腋動脈插管腦灌注時需要較高的灌注壓力，這也會帶來腦水腫及腦出血的風險。最后若患者夾層已經累及腋動脈，或者患者先天性血管過細，這都為術者的操作帶來極大的不便。而單泵三管(右側腋動脈、左側頸總動脈、右側股動脈插管)的雙側腦灌注的優勢主要突出在針對wills動脈環發育異常的患者，能達到比單側灌注更加理想的灌注效果，而且雙側灌注可獲得比單側灌注更長的停循環時間。此外有學者指出，在腦灌注時間超過25 min以上的情況下，選擇性雙側順行腦灌注相比單側順行腦灌注可以提供更好的腦保護效果〔13，14〕。而雙側灌注的劣勢主要集中在需要操作涉及的血管數量多，步驟多，而且插管位置較靠經術野，雖然不會影響術者操作，但是術野還是不如單純腋動脈插管的清晰干凈。

除上述的腦灌注的腦保護方式外，術中縫合人工血管時由于需要阻斷停循環，可通過冰帽變溫毯及為心肺機中的血液降溫等物理方式人為降低患者體溫，從而延長人體細胞可耐受缺氧時間。國際上最早由Griepp等在1975年開上采用DHCA作為主動脈弓替換時的腦保護策略，從那時起，DHCA 被廣泛應用于主動脈弓部手術。盡管深低溫能延長細胞對缺氧的耐受時間，但因為人體組織依舊是存活狀態，其代謝活動就不可能停止，而中樞神經耐受缺血的能力限制了停循環的安全時限，停循環超過30 min后神經系統并發癥發生率明顯上升〔15〕。故神經系統損傷仍是DHCA術后重要并發癥之一，尤其是TND發生率高，文獻報道為16.8%〔16〕。在麻醉過程中采用深低溫技術可以為手術提供較充裕的停循環手術時間并對器官形成保護，但深低溫除了對中樞神經細胞造成直接損傷，亦會對微循環血管內皮細胞、血腦屏障及腦細胞的能量代謝帶來損傷，影響患者術后康復效果。有時DHCA也會引起凝血功能的紊亂，這也會為術中關胸操作時帶來止血的困難及術后的手術部位刀口出血致使愈合不良〔17〕。考慮到DHCA帶來的諸多術后并發癥，故部分學者提出在中低溫下麻醉停循環(MHCA)在此急性A型主動脈夾層手術中的應用，有動物模型研究表明，家豬核心溫度降低至28℃時，腦耗氧量下降至常規體溫的50%，進一步降溫并不會帶來腦耗氧量的明顯降低〔18〕，這也進一步佐證了中低溫停循環應用的可行性。此外也有國內相關研究報告顯示將主動脈夾層手術患者分為DHCA組和MHCA組，DHCA組術中血液回收量、輸入庫存紅細胞量、輸入血漿量與MHCA組比較明顯增多，差異有統計學意義，這直接證明了DHCA對血液系統的損害性〔19〕。而為了達到MHCA的溫度標準，用導尿管注水使膨大的球囊將降主動脈阻斷，并同時開放股動脈，這樣可以使得患者下半部分的血流得到一定的恢復，大幅度改善臟器缺血，從而弓部重建時患者體溫不需要降低到DHCA的標準。而且這種方式可以使得停循環時間明顯縮短〔觀察組：(4.8±0.7)min；對照組：(32.3±5.5)min；P<0.05〕，贏得了更多的弓部重建手術時間，讓術者操作更加從容。在之前也有學者進行了相關的研究，吳龍等〔20，21〕通過在象鼻支架處放置阻斷鉗達到弓部阻斷的目的，而孫曉剛等〔22〕通過專用主動脈球囊在降主動脈進行阻斷，以上學者均是通過阻斷近心端的降主動脈，同時開放股動脈插管以改善下部血流并維持中低溫，并且均比傳統方式取得了更好的療效。而本研究所采用的導尿管球囊注水阻斷降主動脈的方式也達到了與以上學者〔20～22〕相同的目的，但是相比放置弓部阻斷鉗，避免了阻斷鉗阻斷時對象鼻支架的直接破壞或影響其穩定，而且放置弓部阻斷鉗時弓頂的操作就變得困難，不能進行保弓頂的弓部重建，所以放置弓部阻斷鉗會減少術者在處理弓部時的可選擇方案，此外相比特制的主動脈球囊，弗雷導尿管在能達到相同目的的情況下具有明顯的經濟優勢。

由于A型主動脈夾層的患者起病急，病程進展快，往往經過胸腹部CT血管造影術(CTA)確診后及完善一些基本檢查就需要急診手術治療，所以對于患者的腦血管的wills環是否存在畸形往往不得而知，若需要評估患者的腦血管情況，需要通過顱腦CTA或者腦血管造影等方式，但是這些檢查方式對于急性A型夾層的患者也會帶來不同的損害，首先顱腦CTA通常不能和胸腹部CTA同時進行，通常需要改變體位并再注入對比劑，對于急性A型主動脈夾層的患者，頻繁的改變體位，會引起血壓升高，從而加大夾層破裂的風險；而對于再次輸注對比劑，這會加大患者的腎負荷，對于夾層已經累及腎動脈的患者，易導致對比劑腎病，若為夾層已經累及腎動脈的患者也需要較多的液體量才能達到水化治療的效果，而這也于夾層患者需要控制液體量的治療原則相違背。若選擇腦動脈造影，除上述的兩個不良因素外，還有介入手術本身帶來的風險，即在操作時直接損傷動脈的內膜，導致夾層破裂。所以對于急性A型夾層的患者，如若術前患者意識清醒，無需做腦血管的相關檢查，建議使用單泵三管雙側腦灌注的灌注方式，這樣無論患者是否存在wills動脈環畸形，都可以取得一個比單側腦灌注理想的腦保護效果。此外在停循環的時候采用導尿管注水阻斷降主動脈同時開放股動脈，改善下肢血流，大幅度減少臟器缺血時間，同時降溫以達到MHCA的標準，從而減少DHCA為患者機體帶來的直接損害及相關并發癥。