自體半腱肌混編LARS人工韌帶優化點與等長點重建在治療中老年前交叉韌帶損傷中的比較

徐暢 馬殿棟 唐子濱

(武警吉林省總隊醫院，吉林 長春 130052)

膝關節前交叉韌帶(ACL)斷裂是運動損傷中最為常見也是較為嚴重的運動損傷，傷后及時準確診斷及評估ACL損傷程度有助于選擇最佳的治療方案，并對預后做出準確的有效評估。ACL斷裂的手術治療是恢復膝關節功能的必要手段。在ACL斷裂重建材料的選擇上，選用自體半腱肌混編LARS 人工韌帶，具有適應早期功能康復，減少供區并發癥等優點。臨床上治療ACL斷裂重建術式較多，目前大多數術者采用非解剖型等長單束腘繩肌韌帶(混編LARS韌帶)重建，隨訪發現術后患者均能提高股骨和脛骨的穩定性，明顯改善患側膝關節功能，但隨訪中長期患者發現術后膝關節功能恢復欠佳及術后并發癥的發生率較高。近年武警醫院骨科對收治的ACL斷裂患者采用自體半腱肌混編LARS人工韌帶優化重建位點手術方法與前期應用解剖中心點等長點術式重建治療ACL損傷病例進行對比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月至2020年3月共收治中老年傷患176例，年齡42～67歲，平均(55.30±4.21)歲。移植物均采用自體半腱肌混編LARS人工韌帶，其中采用優化點重建ACL患者85例，采用等長點重建ACL患者91例。均有明確膝關節外傷史且通過磁共振成像明確診斷，主要的臨床表現為：膝關節腫痛，跛行，屈膝受限，負重吃力、不能快走及跑步。主要體征表現為：患側膝關節前抽屜實驗陽性，浮髕征陽性，軸移實驗陽性，拉赫曼實驗Ⅱ/Ⅲ度。兩組性別構成、損傷原因、體重指數、受傷至手術時間、拉赫曼實驗的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2手術方法 患者在硬膜外麻醉下行患肢膝關節鏡下探查術，評估膝關節前、后交叉韌帶及內外側半月板損傷情況，若ACL撕裂嚴重且無法行斷端吻合連接可能，符合ACL移植重建手術指征。在脛骨結節內側旁開2 cm處斜行切開皮膚約3 cm，逐層顯露半腱肌止點，僅切斷、游離半腱肌肌腱，以取腱器完整取出半腱肌腱性組織部分長18～20 cm，保留完整骨薄肌，去除半腱肌肌肉組織，保留其腱性組織，對折后與人工韌帶編織縫合成扁平帶狀，測量長度為10～12 cm，寬度為8～9 cm，厚度為4～5 cm，韌帶股骨端與鈦合金帶線懸吊板加強縫合，備用。關節鏡下完整刨刀刨削股骨髁間窩內殘端韌帶，顯露股骨髁間窩內側壁，定位股骨外側髁間嵴。使用微骨折定位器，沿股骨外側髁內側面，在與外側分叉嵴交界處后方2.0～3.0 mm處定位，置入LARS導針1枚，穿透膝關節外側皮膚，在擴張器保護下置入空心鉆，自股骨內側髁韌帶止點向外鉆孔，直徑為0.8 cm的股骨隧道，置入引線1枚。鏡頭轉換至外側入路，探針撥開ACL脛骨殘端，將脛骨定位器尖端置于ACL脛骨止點相應分組位置，脛骨前緣鉆入導針，定位中心轉出，經導針鉆孔直徑為0.7～0.8 cm的脛骨隧道。經股骨隧道抓取引線，從脛骨隧道引出。使用牽線器環繞引線將韌帶拉入關節腔內，調整拉線力度及膝關節角度，避免隧道口對韌帶造成切割和摩擦。韌帶近端拉入股骨隧道，韌帶股骨端拉入股骨隧道后懸吊鈦板拉出股骨外側髁骨皮質，反向牽拉韌帶脛骨端拉線，使懸吊版變向、固定于股骨外側髁表面。小腿伸直位，在脛骨近隧道入口擰入Bio-intrafix固定螺釘，將韌帶外露部分擠壓固定。探針探查植入韌帶張力和位置，反復屈伸膝關節，前抽屜實驗及膝關節軸移實驗穩定，關節腔內隧道口對韌帶無明顯切割和摩擦，基本實現ACL等長重建，縫合手術切口下肢可調護具固定下肢于0°位固定。

ACL脛骨止點處理。等長組采用ACL止點原位解剖中心點重建；優化組ACL股骨端止點采用解剖中心原位重建，脛骨端止點在清理ACL止點完整邊界后虛擬四個象限，沿內側髁間嵴為虛擬Y軸，經過髁間嵴最高點的垂直線為X軸，術者體位右膝左上象限內，左膝右上象限內為ACL脛骨止點，同時以骨挫調整骨隧道口為橢圓形，同時確保脛骨重建點位于ACL脛骨平臺解剖止點范圍內。

1.3術后處理 術后早期康復。所有患者在膝關節可調護具固定保護下術后第2周行股四頭肌等長收縮、踝泵、直腿抬高、膝關節被動屈曲等康復訓練，在術后第4周膝關節屈曲可達90°，肌力可達4～5級，可逐漸負重并扶柺下地行走。術后4 w膝關節可恢復120°，術后6 w可恢復140°以上，并用深蹲恢復肌肉力量，術后8 w可恢復膝關節活動全角度，可增加負重，進行抗阻力量練習。術后12 w可行上臺階練習，無對抗運動。術后16 w進行完整功能測試，如果患側股四頭肌力量恢復，與健側比值>90%、患側腘繩肌與健側比值>110%、股四頭肌力量矩與體重比值>65%、功能測試與本體感覺測試與對側相同，則可以參加適度體育運動。

1.4觀察指標

1.4.1膝關節功能 根據膝關節功能Lysholm評分量表評價患者術前及術后2年患側膝關節得分情況，包括跛行、交鎖、疼痛、上下樓梯等8方面內容，膝關節功能恢復越好對應評分越高〔1〕。

患者患側膝關節術前及術后2年，按國際膝關節評分委員會(IKDC)評分全面評價膝關節系統的主觀癥狀和客觀體征，評價膝關節ACL損傷程度，共涉及如臨床癥狀、疼痛發作頻率等10項內容，當臨床癥狀嚴重且功能差時，評分值對應值低，累加評分值高代表癥狀越輕且功能越好〔2〕。同時，Tegner評分側重對患者患側膝關節運動能力進行評分，該量表包括10項運動項目水平，評分范圍0～10分，膝關節運動功能越好則評分越高，對應從事的運動水平越高〔3〕。

1.4.2患者術后重返日常活動及運動恢復時間 包括從術后第一天到開始日常活動恢復時間及中等強度運動恢復時間。

1.4.3術后并發癥 通過系統預約隨訪，建立術后隨訪量表手冊，對所有ACL重建術后隨訪患者2年內的并發癥發生情況進行記錄。并發癥主要包括：跛行、關節異響、疼痛、腫脹四項。

1.5統計學分析 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、方差分析及t檢驗。

2 結 果

兩組術后均獲得至少2年以上隨訪，平均(26.31±2.46)個月。術前和末次隨訪兩組間IKDC、Lysholm和Tegner運動評分的差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。優化組重返運動時間及日常活動時間均明顯早于等長組(P<0.05)，見表3。兩組術后4 w并發癥：優化組關節異響3例、運動時膝關節痛4例、膝關節僵硬2例。等長組關節異響5例、運動時膝關節痛6例、膝關節僵硬3例。優化組術后并發癥的發生率(9.41%)明顯低于等長組(15.38%；χ2=4.904,P<0.05)。患者均順利完成手術，無血管、神經損傷等術中并發癥。

表1 兩組術前基本資料比較

表2 兩組癥狀、功能評分結果與比較分)

表3 兩組術后活動時間比較

3 討 論

ACL損傷是膝關節不穩定的最主要原因，常會導致膝關節功能結構的退行性病變〔4〕。Smigielski等〔5〕發現新ACL解剖足印，并提出了Ribbon 結構理論，即ACL呈單束扁平、如帶狀的結構(Ribbon-like)，而非傳統認為的 AM-PL 雙束結構。近年來，Ribbon-like的ACL解剖理論也逐漸成為新的研究熱點〔6～8〕，因此目前大多數術者采用關節鏡下非解剖型等長單束腘繩肌韌帶(混編LARS韌帶)重建損傷的ACL已經成為治療該疾病的重要手段〔9〕，術后患側膝關節恢復了脛骨和股骨的運動穩定性，從而恢復大部分膝關節功能，但仍存在一些功能缺失，如本體感受功能等。隨著傳統非解剖型ACL等長重建在臨床應用的廣泛普及，術后膝關節疼痛、腫脹、異響等不良反應病例增多，其中重建后韌帶松動、老化是主要因素，損傷部位多發生在腱骨交接處，ACL的腱骨愈合界面是一種復雜的膠原纖維與骨組織的過渡結構，由不同的組織學區域組成：肌腱、纖維軟骨和骨〔10～12〕，ACL斷裂后，外科重建手術具有恢復韌帶的解剖結構功能，但是部分患者因損傷部位血供不佳、局部撞擊等最終導致肌腱骨交界面愈合緩慢，使得腱骨界面結構及生物力學性能降低，再次損傷風險增加〔13〕。部分ACL重建患者因骨隧道延遲愈合、移植物與肌腱相容而失敗，嚴重影響生活質量及預后〔14〕。如何安全有效地促進腱骨愈合成為了ACL重建術后的重點、難點及熱點問題〔15〕，目前已經將腱骨愈合的時間、牢固程度等方面作為評價ACL重建療效的重要指標〔16〕。因而急需對該術式進行改進優化。本研究針對中老年ACL損傷特點，半腱肌、股薄肌肌腱薄弱，肌腱容量不足，機體恢復緩慢，重建骨隧道位置欠佳等造成移植后膝關節不穩定，易松動，術后效果不理想，因此我們針對中老年患者重建ACL采用自體肌腱混編人工Lars韌帶既能夠克服了自體韌帶重塑過程中的強度衰減，增加了重建后早期的韌帶強度，同時保留骨薄肌的內收、內旋髖關節生理功能，縮短此類患者重返日常生活及體育運動時間。股骨髁間窩生理或病理形態和術后ACL不匹配是導致ACL重建術患者并發癥的原因之一，尤其髁間窩與ACL脛骨止點的匹配度差，導致ACL與髁間窩部分撞擊，恢復運動后導致ACL充血進而損傷，導致膝關節活動疼痛直至受限。Musahl等〔17〕對尸體膝關節使用不同的旋轉力量進而比較ACL解剖重建點和等長重建點后運動評分，發現以解剖點為骨隧道重建ACL在膝關節旋轉功能上較等長點重建ACL有明顯優勢。因此我們在優化點選擇的時候選擇ACL股骨端止點采用解剖點中心重建，調整ACL的脛骨止點位點及骨髓道形態，降低ACL脛骨止點端與髁間窩撞擊可能，減少膝關節撞擊癥的發生，增加其生理功能，保證了患者術后第1周即開始系統膝關節功能康復和患肢肌肉力量練習。由于本次回顧性研究隨訪病例數少及時間短等設計缺陷，遠期臨床療效尚需觀察。