高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質疏松的1例治療

曹富江 楊 波 王曰濤 李澤亮 李 云 尹 會

（1 天津醫科大學總醫院，天津 300052；2 天津市靜海區醫院，天津 301600）

1 前言

肩袖是指包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體，包括肩帶肌中的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱，這組肌腱將肱骨頭穩定于肩胛盂上，其運動帶動肩關節旋內、旋外和上舉活動，對維持肩關節的穩定和觸發肩關節活動起著重要的作用[1]。當此部位受到創傷、血供不足或肩部慢性撞擊時，肩袖組織即會出現撕裂。

巨大肩袖撕裂包括在撕裂模式、功能損傷和可修復性方面的廣泛病變，一直以來，對于巨大肩袖撕裂的定義都沒有達成共識，最常用的標準包括Cofield等人定義的直徑5 cm或5 cm以上的撕裂，以及Gerber等人描述的兩根或兩根以上的肌腱完全撕裂，而近年L?dermann A等[2]則認為，除了所涉及的肌腱的數量在兩根或兩根以上外，這兩根肌腱中至少有一根必須縮回到肱骨頭的頂部以上才能定義為巨大肩袖撕裂。巨大肩袖撕裂約占所有肩袖撕裂的40%[3-4]，且會引起諸如肱骨頭上移位、肱盂關節狹窄、肱骨頭塌陷等更加重度的關節病變[5]。針對巨大肩袖撕裂的治療方法包括非手術治療和手術治療。對于功能滿意的無癥狀患者，可以進行非手術治療，但后續治療會受到相關并發癥的影響，且現有的證據表明，大多數非手術治療失敗選擇進行手術的患者都有較為良好的預后，因此，對于大多數巨大肩袖撕裂患者，手術治療是更好的選擇[6]。然而，目前巨大肩袖撕裂的手術治療對骨外科醫師來說仍是一個特別復雜和困難的技術挑戰，其往往伴有肌腱無彈性和質量較差、肌腱瘢痕和粘連、肌肉萎縮以及脂肪浸潤等問題，這些都會影響術式的選擇和治療的預后。尤其是受累肩袖肌肉的脂肪浸潤，已被認為是巨大肩袖撕裂修復后的一個重要的負面預后因素。除了手術的技術限制外，不良的生物環境和相對低的血管密度會進一步影響肌腱到骨的愈合，因此其復發率明顯高于修復較小撕裂后的復發率[2,7]。

目前巨大肩袖撕裂的手術治療方法不一，包括關節鏡清創術、二頭肌肌腱切開術或肌腱固定術、部分肩袖修復、完全肩袖修復、肌腱移植術、上囊重建、肩峰下球囊間隔物植入、肩關節置換術等。這些手術方法各有優缺點，由于不同患者臨床因素、撕裂特點和程度以及生物學因素等方面的不同以及醫師個人經驗的差異，還沒有形成一個統一的標準術式[2,8]。

對于巨大肩袖撕裂，現階段較為常規的修復方式是采用帶線錨釘進行的單排縫合、雙排縫合和縫合橋等術式。有研究證明，雙排技術比單排技術具有更好的生物力學優勢以及較低的再撕裂率[9-10]。而近年來，多數學者認為采用帶線錨釘進行的雙排縫合橋術式固定撕裂肩袖最為穩固[11]，因此臨床上多傾向于采用該技術使修復后的肩袖獲得更好的生物力學特性，促進肩袖愈合。但是，這些術式的共同點都是需要把錨釘釘到骨頭上，用以把撕裂的肩袖拉回到骨頭，以期望肩袖和骨能長起來，這就要求錨釘可以長時間固定在骨質中。然而，肱骨結節骨密度和錨釘拔出力呈正相關，這需要骨結節有足夠的密度，錨釘釘進去才能不被拔出來。隨著我國逐步進入老齡化社會，巨大肩袖撕裂的高齡患者逐年增加。與此同時，骨質疏松癥也已經成為我國50歲以上人群的重要健康問題，調查顯示，我國50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%，65歲以上人群骨質疏松癥患病率達到32.0%[12]。因此，與年輕患者相比，高齡巨大肩袖撕裂的患者大多合并不同程度的骨量減少或骨質疏松，其中不乏骨質疏松較為嚴重的患者，同時，肩關節局部的骨質疏松與肩袖損傷會互相影響[13-14]，這導致高齡的骨質疏松患者不僅表現為肩袖損傷范圍更大，更易出現肌腱回縮、肌肉萎縮和脂肪浸潤、腱-骨愈合能力差等情況，還會在接受帶線錨釘相關手術治療后的短期內增加錨釘松動和拔出的可能性，長期會引起錨釘固定處的骨床松動，使其無法提供良好微環境促進局部肌腱愈合，導致肩袖再撕裂的高風險[15-17]。

近年來，越來越多的研究表明肩袖撕裂修復后腱-骨界面的愈合不佳是導致術后再撕裂的主要原因，其中肱骨近端骨質疏松是影響肩袖修補術后腱骨愈合及再撕裂的獨立危險因素[18-19]。臨床上針對有重度骨質疏松的肩袖撕裂常用的方法主要包括兩大類，一類是通過骨移植、骨水泥、增加固定點的數量及應用金屬錨釘等方式避免置入錨釘的脫出，另一類是通過抗骨質疏松藥物治療，如降鈣素原基因相關肽、雙膦酸鹽、骨硬化蛋白抗體、特立帕肽等及生長因子改善固定點的骨質情況[20]。但這些方法要么經濟上不合算，要么效果較差，要么操作太復雜。本文所介紹的懸吊縫線橋技術則專門針對這種情況。

2 病歷資料

患者女性，80歲，主訴：外傷致右肩酸痛，活動受限1個月。

現病史：患者1個月前外傷后出現右肩關節疼痛，慢性痛，程度中等，伴有肩關節屈伸不利，無肌無力情況，無長期發熱。否認盜汗、高熱，否認游走性關節疼痛，無對稱性小關節疼痛。患者自行在家中休養，癥狀不見緩解。為求進一步診治，就診于我院門診。查右側肩關節MRI：右肩關節退行性關節病伴肩鎖關節面下骨髓水腫，右肱骨頭小囊腫，右岡上肌腱、肩胛下肌腱損傷，右肩前上盂唇損傷，右肩峰下、三角肌下滑液囊少量積液，右肩關節積液。為行下一步治療，門診以“右肩袖損傷”收入院。患者自本次發病以來，精神尚可，胃納可，睡眠可，大小便如常，體力無明顯下降，體質量未見明顯下降。

既往史：平素健康狀況良好。左眼青光眼病史20年余，當地醫院手術治療；高血壓病史16年，最高150/80 mm Hg，血壓控制尚可；右眼白內障病史8年余，當地醫院手木治療，術后視力可，具體不詳。

體格檢查：右側肩關節壓痛，前屈75°，后伸15°，外展60°，外旋45°，內旋45°，旋轉篩選試驗陰性，斜方肌抗阻檢查陰性，前鋸肌試驗陰性，0°位外展抗阻試驗陽性，90°位外展抗阻試驗陽性，0°外展位外旋維持試驗陽性，90°外展位外旋維持試驗陽性，內旋抗阻試驗陰性，后舉試驗陰性，撞擊試驗陽性，Neer肩峰撞擊試驗陽性，Hawkin-Kenedy改良撞擊試驗陽性，水平內收試驗陽性。

實驗室檢查及特殊檢查肩關節：右肩關節退行性關節病伴肩鎖關節面下骨髓水腫，右肱骨頭小囊腫，右岡上肌腱、肩胛下肌腱損傷，右肩前上盂唇損傷，右肩峰下三角肌下滑液囊少量積液，右肩關節積液。術前骨密度檢查見圖1，影像學資料見圖2。

圖1 骨密度檢查顯示脊柱L1～L4骨量減少，雙側股骨骨質疏松

圖2 術前核磁顯示岡上肌腱完全斷裂，回縮明顯

手術處理：麻醉滿意后，側臥位固定，標記肩峰、喙突，妥善襯墊身體各易受壓處。消毒術區皮膚三遍，鋪巾展單。常規后入路，前上入路，外側入路。用尖刀切開后入路皮膚，鈍頭棒帶套管穿刺入盂肱關節，探查可見：肱二頭肌長頭肌腱明顯充血，止點完整，二頭肌腱鞘附近腱性組織退變炎癥明顯，給予清理；肩胛下肌腱止點大部分損傷，岡下肌腱部分損傷，盂肱上韌帶未見損傷，前盂唇毛糙，局部滑膜組織增生，清理增生滑膜組織，前關節囊及下關節囊未見明顯異常；前關節囊整，肱骨頭軟骨完整，前關節囊未見明顯松弛，肩袖間隙無明顯分離，肩袖間隙及腋窩滑膜增生、粘連，部分消失，松解肩袖間隙；后關節囊及盂唇下韌帶走形正常，關節囊側未見撕裂。后入路進入肩峰間隙，可見肩峰下滑膜炎性增生，刨刀清理增生炎性的滑囊組織，射頻止血；肩峰前外側下表面輕度增生，刨刀及射頻清理肩峰下表面，打磨肩峰下增生骨質，外展肩關節未見明顯撞擊。建立外側入路，探查肩袖組織，岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱可見全層撕裂，斷端回縮明顯，清理損傷的岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱外緣，探查肌腱可復位。增加后外、前外輔助入路，打磨肱骨頭肩袖足印區至出現新鮮骨床后，用打孔器打孔，利用橋接模式穿線固定岡上肌腱、肩胛下肌腱，并于大結節外側骨質較好處植入錨釘固定，固定牢固。探查見岡上肌腱和肩胛下肌腱恢復張力，緊張程度適中，清理關節內滑膜增生組織。外展外旋肩峰無撞擊。沖洗關節腔，透明玻璃酸鈉1支關節腔內注射，清點無誤，縫合手術切口，支具外固定。術中情況見圖3。

圖3 肱二頭肌肌腱變性，局部增粗毛糙，關節囊攣縮，岡上肌腱完全斷裂回縮明顯，肱骨足印區局部骨質增生

3 結果

患者術前與術后3個月復查各項關節活動度數據對比。見表1。患者術前術后各項功能評分對比。見表2。

表1 患者術前與術后3個月復查各項關節活動度數據對比

表2 患者術前術后各項功能評分對比（分）

4 討論

巨大肩袖撕裂在所有肩袖撕裂中所占比重較大，且會引起嚴重的并發癥，因此一旦發現需要積極治療。對巨大肩袖撕裂的患者，手術治療的效果要好于非手術治療，但目前其手術治療仍存在較多困難，且手術方式并不統一，術式的選擇更多受病例的具體情況和醫師的個人經驗影響。在目前社會人口老齡化加快以及高齡人群骨質疏松患病率較高的現狀下，臨床已經出現了越來越多的高齡巨大肩袖撕裂患者，且這類患者或多或少都存在骨質疏松的癥狀，這導致巨大肩袖撕裂合并高齡重度骨質疏松的病例日漸增多。其相較于中青年骨密度較低、骨質較差，因此較常采用的利用帶線錨釘進行的相關術式，包括單排縫合、雙排縫合和縫合橋等技術，都容易出現錨釘松脫的情況，從而提高肩袖再撕裂的風險，所以現階段針對此類患者的手術治療方式及預后仍是一個難題。傳統上針對巨大肩袖撕裂合并重度骨質疏松的患者，常用的方法主要包括增強鉚釘固定強度和改善局部骨質兩種，但其治療過程在經濟和操作上均較為煩瑣。

我們所設計的懸吊縫線橋技術，本質上是在肱骨近端骨質較好的部位建立一個可靠的縫線基，然后將修補肩袖的縫線（拉索）固定到這個縫線基上，因此可以在不運用帶線錨釘的情況下治療高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質疏松的患者，這首先在理論上避免了高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質疏松患者骨質對錨釘固定的影響，與傳統的需要帶線錨釘的術式因錨釘脫出導致肩袖再撕裂相比，大大降低了撕裂復發的風險，改善了預后。

對于這種新術式的有效性方面，從我們的臨床結果可以較為明顯的看出，此例高齡骨質疏松合并巨大肩袖撕裂的患者運用懸吊縫線橋技術手術治療后，其術后疼痛程度、肩關節活動度及關節功能有明顯好轉，各項預后評估都有著顯著改善，這都說明我們所設計的懸吊縫線橋技術有潛力通過恢復肩關節的生物力學來改善此類患者的疼痛和功能，在臨床上是一種較為安全有效的手術選擇。

該技術相較于帶線錨釘的另一個優勢是可以節省相當大的材料費。對于一個高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質疏松的患者，如果施行帶線錨釘相關的術式，即使單是手術進行修補所需的2～4內排錨釘和2～4外排錨釘，其材料費費用就已經較高。其他術式諸如上囊重建、肩峰下球囊間隔物植入、肩關節置換術等，其材料費均相對高昂，從經濟上對患者是一個巨大的考驗，大大限制了巨大肩袖撕裂合并重度骨質疏松患者治療的可能性。而我們所設計的懸吊縫線橋技術需要的僅僅是超強縫線，無須其他高昂的材料費，這在效果大致等同的情況下對于大多數患者遠比帶線錨釘或使用其他昂貴材料的術式更加有吸引力，而且能夠使用懸吊縫線橋技術進行修補的肩袖撕裂就可以不進行肩關節置換術，使患者只在懸吊縫線橋技術不能修補，或者修補后失敗（不愈合），又不想采用肩袖重建方法的情況下，才需要考慮昂貴的肩關節置換術。因此，該術式在經濟成本上遠比其他術式更有優勢，可以顯著提高高齡巨大肩袖撕裂合并骨質疏松患者的治療率。

但不可否認的是，雖然懸吊縫線橋技術在高齡巨大肩袖撕裂合并骨質疏松的治療中是安全有效的，且理論上再撕裂風險較低且更加經濟，但我們暫時并沒有足夠的數據將其與其他治療術式在此類患者的短期及長期手術預后與并發癥等方面進行更加精確的比較性試驗，而判斷一個新技術時治療效果方面的重要性要遠大于經濟方面，因此即使理論上成立，但還是不能過早的斷定哪種術式綜合效果會更好、更適合于高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質疏松的患者。同時現階段懸吊縫線橋技術本身仍存在一些問題。首先需要更加精確該術式的理想適應證和禁忌證，雖然我們設計該術式的初衷是針對高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質疏松患者的治療，但隨著巨大肩袖撕裂分類的精細化和治療的具體化，這個范圍顯然太過寬泛，這就需要更多的研究及病例以統計出該技術更為明確的適應證和禁忌證。其次，該術式本身在疼痛緩解和功能改善方面的程度還不夠清晰具體，我們提供的單一樣本并不具有統計學意義，可能存在個體差異，因此對該術式的治療效果并不能進行完全肯定，需要更多病例幫助研究者進行進一步統計。同時，在使用縫線懸吊技術時，還有許多操作上的細節需要完善，例如具體需要在何處建立縫線基，哪種骨質建立縫線基更加可靠效果更好，是否有更加優秀的縫線固定方式，都是單一病例所無法統計的。其他還有包括該術式在治療高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質疏松后會有哪些并發癥，患者進行手術治療后需要知道哪些注意事項，是否有可以改善治療結果的術后非手術治療，以及該術式的潛力以及局限性等問題，這都需要大量且長期的相關研究。

即使這項新技術還并不完美，但我們始終相信，懸吊縫線橋技術是一種經濟有效的實用術式，我們希望通過更多的實踐和更明確的研究，使其有朝一日可以成為高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質疏松治療的標準術式。