5例惡性腫瘤合并再喂養綜合征患者的特點分析

徐長榮 金阿榮 李麗梅 喬 蓉 徐慧霞

（內蒙古自治區人民醫院血液科，內蒙古 呼和浩特，010010）

再喂養綜合征（refeeding syndrome，RFS）是指機體經歷過長時間的饑餓或者營養不良的狀態下，給予再喂養（包括經口、腸內、腸外重新攝入營養物質）后發生的、與代謝異常相關的一組表現，其以低磷血癥為基本特征，以及由此產生的一系列癥狀，如呼吸困難、周身水腫、心力衰竭、意識障礙等全身多臟器功能障礙，嚴重的情況下可引起患者的猝死[1]。RFS最早是發生在二戰時期，部分集中營中的幸存者和戰俘在攝入高糖飲食之后迅速出現水腫、呼吸困難和致死性的心力衰竭。70年代研究者發現部分接受全腸外營養的危重患者也出現了類似的癥狀。隨后幾十年里，臨床中觀察到慢性營養不良患者，如惡性腫瘤、長期酗酒、神經性厭食、吸收不良綜合征、體質量明顯下降的病態肥胖者、糖尿病高滲狀態、營養不良的老年患者在營養治療的早期階段也出現類似的臨床表現[2]。住院患者中RFS發生率為0.8%，惡性腫瘤患者約為24.5%，接受全腸外營養治療患者約為42%。臨床上，隨著營養支持技術在惡性腫瘤患者中的廣泛應用，相關的并發癥也逐漸增多，其中再喂養綜合征引起了人們的重視[3]。雖然再喂養綜合征可能會引起患者的死亡，但通過營養支持前對患者進行嚴格的評估、早期發現低磷血癥、及時發現引起再喂養綜合征的原因、糾正電解質紊亂、對心肺功能進行對癥支持、調整適宜的營養治療方案等能夠獲得較好的療效，改善患者的預后及轉歸[4]。對2017年7月—2020年12月內蒙古自治區人民醫院收治的5例惡性腫瘤合并再喂養綜合征的患者實施個體化的營養支持治療后，療效滿意，現將內容匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2020年12月內蒙古自治區人民醫院收治的惡性腫瘤合并再喂養綜合征的患者5例，男4例，女1例，年齡25～68歲（中位年齡65歲），不規律進食時間7 d～3個月；身體質量指數（BMI）15.2～18.5 kg/m2；NRS 2002營養不良風險篩查評分均≥3分[5]；基礎疾病診斷：白血病異基因造血干細胞移植術后1例，白血病異基因造血干細胞移植術后復發1例，白血病化療后2例，胃癌術后化療后1例。入院時：乏力5例，惡心3例，嘔吐1例，骶尾部壓瘡2例；入院后給予靜脈營養支持治療及腸內營養支持治療，住院后3～7 d后出現心律失常3例，嘔吐加重1例，電解質紊亂5例，代謝性酸中毒2例。實驗室檢查：低磷血癥5例，血磷0.37～0.7 mmol/L；低鎂血癥5例，血鎂0.56～0.67 mmol/L；低鉀血癥5例，血鉀2.5～3.49 mmol/L；二氧化碳結合力7.0～21.4 mmol/L，5例；低蛋白血癥3例，白蛋白（GLB）23.0～44.9 g/L；白細胞計數（WBC）（1.5～3.4）9/L，3例；中性粒細胞絕對值（NEUT）75%～95%，3例；C反應蛋白（CRP）12～56 mg/L，4例；血小板計數（PLT）（30～54）×109/L，4例；血紅蛋白（HGB）55～96 g/L，5例；N端腦鈉肽前體（BNP）568～1 300 ng/L，5例。心電監護示：竇性心動過速3例，均伴有ST-T改變。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準。結合患者營養不良病史，腸外營養補充過程中出現消化、呼吸、循環、神經系統癥狀，低鉀、低磷、低鎂等電解質異常，合并代謝紊亂，考慮診斷再喂養綜合征，以給予腸外營養支持治療為主，補充維生素B1注射液，糾正電解質紊亂，補充微量元素[6]。

1.2 治療方法

1.2.1 營養支持及對癥治療

調整患者的營養支持治療方案，以腸外營養為主，輔以少量的腸內營養，逐漸過渡到以腸內營養為主，腸外營養支持治療為輔；補充患者每日所需營養物質、能量，使其達到營養的均衡，體質量逐漸上升；間斷輸注成分血，改善患者的血象。5例患者的熱量供給每日逐漸增加，熱量供給由10 kcal/（kg·d）逐漸增加至15 kcal/（kg·d），每24～48小時熱量總量增加200 kcal。對每位患者營養支持治療前應該進行嚴格評估，根據評估的結果制訂個性化的營養治療計劃。5例患者早期靜脈以輸入脂肪乳注射液（熱卡的30%）、復方氨基酸（18AA/9AA）（熱卡的20%）、甘油磷酸鈉注射液、注射用水溶性維生素、注射用脂溶性維生素、多種微量元素注射液為主，酌情加入葡萄糖注射液（熱卡的50%）。腸內營養以稀米湯為主，逐漸增加奶粉和腸內營養乳劑（瑞素）等，腸內營養原則為由少到多，先淡漸濃，逐漸增加腸內營養的量及種類。注射用維生素B1（100 mg/d），肌內注射，1次/d，以補充糖代謝和蛋白質合成的增強消耗的大量維生素B1[7]。

1.2.2 相關項目檢測

治療期間，密切觀察心電監護，通過心電監護儀實時觀察患者的心率、心律、血壓及心電圖波形變化，早期發現心率、心律及ST-T段改變，及時發現惡性心律失常，給予對癥處理。調整營養支持治療方案的前3～7 d，每日監測血糖、電解質變化，尤其是鉀、鎂和磷數值變化至關重要，根據病情糾正電解質紊亂、酸中毒、補充和調整微量元素[8]；監測血常規，跟據病情輸注成分血治療，改善患者的血象。

2 結果

患者住院時間15～48 d，中位住院時間32 d；疾病好轉4例，自動出院1例；壓瘡治愈2例。5例患者相關好轉指標。見表1。

表1 5例患者相關好轉指標情況

3 討論

營養不良患者早期的營養支持治療已成為臨床治療與護理過程的一部分，目的是促進患者逐漸康復，同時降低與疾病相關的營養不良的并發癥[9]。1960年以后，營養支持技術不斷的改進，在臨床發揮著越來越重要的作用，且得到許多臨床醫生的關注和重視，與其密切相關的并發癥也逐漸被大家了解、重視，再喂養綜合征就是并發癥之一。目前的營養支持療法包括營養的補充、支持、治療3個方面的內容[8]。

再喂養綜合征最開始被關注是在第二次世界大戰的末期，長期饑餓的戰俘、集中營的幸存者在突然的正常進食后，出現了以呼吸衰竭、心臟衰竭為主的臨床癥狀，最終導致患者死亡。在隨后的幾十年里，某些研究者對該類患者進行了長期的觀察和研宄，目前再喂養綜合征的發病機制已經清楚：機體在長期營養不良或饑餓的早期，肝糖原被消耗、胰島素分泌降低、胰高血糖素水平升高；機體的能源物質轉化為以蛋白質、脂肪為主的供能物質，兩者分解產物經過糖異生途徑為機體提供所需要的能量（葡萄糖），這時候能量的動員導致機體細胞內大量礦物質及電解質被嚴重消耗，尤其是細胞內的磷、鉀、鎂等電解質，此刻血清的電解質水平還可能是正常的，機體的分解代謝多于合成代謝。當給予機體正常能量的進食后，特別是以碳水化合物為主要的營養物質的快速給予，這時候機體胰島素分泌量會突然增加，胰高血糖素分泌被抑制，高胰島素水平作用于細胞，故導致鉀、鎂、磷及水向細胞內快速轉移，最終導致機體的血清磷、鉀、鎂水平進一步降低，其中以低血磷為主要特征，同時糖代謝和蛋白質合成的增加會導致維生素B1（硫胺素）大量消耗，維生素B1的缺乏致使機體出現了一系列的臨床癥狀[10-11]。長期的蛋白質缺乏和低血容量會導致心肌萎縮、心動過緩及心搏量降低。這類患者如果大量攝入碳水化合物，胰島素的分泌會迅速增加，葡萄糖被攝取進入細胞內后，血清里的鉀離子、鎂離子、磷離子也一起進入細胞內，繼而迅速出現低血鉀、低血鎂、低血磷，如果患者原本已經有低鉀、低鎂、低磷血癥，則電解質紊亂會進一步迅速加重，出現肌肉無力、心動過速，甚至室顫、譫妄、幻覺等狀況。大量葡萄糖在代謝過程中會迅速消耗身體內所剩無幾的維生素B1，缺乏維生素B1的時候細胞雖然攝取不少的葡萄糖，但是丙酮酸不能進入三羧酸循環，導致機體，尤其腦組織出現能量缺乏和乳酸堆積，出現類似Wernicke腦病的癥狀，如眼肌麻痹、共濟失調、精神障礙等。營養支持治療時如果補液量過多，加上心臟因為維生素B1缺乏導致收縮力降低、能量缺乏，可能導致周身水腫或心力衰竭發生。所以碳水化合物/糖類發揮最大的破壞作用，前述二戰時期發生的再喂養綜合征在首先給予牛奶（含磷豐富）作為供給食物的難民身上就很少發生。

再喂養綜合征的風險因素很多：外科危重患者由于嚴重創傷、大手術等需長期禁食，營養攝入不足；內科危重患者由于慢性疾病的長期消耗，如癌癥（特別是化學治療階段）和艾滋?。桓腥尽l熱患者由于機體營養消耗；同時嚴重疾病導致機體功能損傷，出現機體合成能力下降；腸道功能異常導致吸收障礙等；入院時低身體質量指數（1個月內體質量下降超過5%，或3個月內體質量下降超過7.5%，或6個月內體質量下降超過10%）、錯誤的減肥、饑餓、長期酗酒等[12]。危重患者中營養不良的發病率較高，嚴重的應激后機體代謝率明顯增加，出現一系列的代謝紊亂，危重患者營養不良發生迅速，并且嚴重。再喂養綜合征的發生無性別差異，營養方式也不是再喂養綜合征發生的危險因素。這些患者在提供食物、腸內營養或者腸外營養時都有可能發生再喂養綜合征，使用腸外營養患者發生再喂養綜合征的概率可以高達42%。胡桂芳等[13]研究發現：入住ICU患者的營養不良發生率為59.7%，存在營養不良風險的患者高達84.9%。本組惡性腫瘤患者食欲不振、飲食攝入減少（1例白血病異基因造血干細胞移植后復發患者，出現進食量明顯減少，伴有明顯的惡心、嘔吐；1例異基因造血干細胞移植患者移植期間出現嚴重腹瀉，恢復期自行限制了每日的飲食量及種類；2例白血病患者化療期間及化療后食欲不振，進食量明顯減少；1例胃癌部分切除術后化療后的患者，食欲不振，同時部分胃切除影響吸收），這些患者均屬于再喂養綜合征的高危人群。本文研究與楊茂憲等[1]、郭繼武等[6]、黃麗霞等[9]研究一致，惡性腫瘤合并營養不良患者為再喂養綜合征的高危人群，早期發現高?；颊撸匾暤土籽Y，及時補充維生素B1，給予個體化營養支持治療，能縮短住院日，改善患者預后。本研究大部分患者病情好轉出院（4例病情好轉出院，1例自動出院），但因患者病例數少，不能知曉惡性腫瘤患者RFS的發病率，在以后的臨床工作中，需繼續總結病例驗證。

再喂養綜合征臨床表現多種多樣，易與其他疾病混淆，不易診斷。RFS少為大部分臨床醫生所知，而且臨床癥狀非常不統一，尤其在患有危重疾病和多發病的情況下，這種并發癥很少被認識。當高?；颊咴谔峁I養后出現上述的低血鉀、低血鎂、低血磷、維生素B1缺乏和水鈉潴留等相關的臨床表現時，應該警惕再喂養綜合征的發生，其中低磷血癥是特異性的臨床表現，當高?；颊哐姿降陀?.5 mmol/L時，應考慮再喂養綜合征的發生。這也提醒了臨床醫師關注低血磷的重要性。但遺憾的是臨床醫生往往對鉀、鈉、鈣的異常認識比較深刻，警惕性較高，而對磷、鎂、氯的異常卻常常熟視無睹。臨床上應對有RFS發生風險的高?；颊哌M行全面、科學的評估，營養支持治療前檢測電解質、微量元素，在糾正電解質紊亂和補充多種維生素后再進行營養支持治療。營養治療開始前至少30 min必須給予注射用維生素B1靜脈治療，營養治療全程應按照2倍的人體每日攝取推薦量來補充多種維生素，能量供給應謹慎地逐步增加?？傊?，鑒別出RFS的高危人群是預防和治療RFS的關鍵[14]。補充電解質既要防止補充不足，也要避免出現高血鉀、高血磷，因此在補充電解質后4～6 h應復查電解質，營養支持治療的最初幾天應每天查1次電解質。對于再喂養綜合征的高危人群，“虛不受補”的原因是沒有懂得“補”的正確方法。如果只注意到補充能量物質，忽略了電解質和維生素的缺乏，就容易犯錯誤，發生再喂養綜合征。

綜上所述，RFS是潛在的致命疾病，危重患者中RFS的發病率較高，臨床醫生認識、了解RFS的病理生理及發病機制尤為重要。重度營養不良患者、惡性腫瘤患者、既往有惡性腫瘤病史的患者在開始營養支持治療前，需密切監測鉀、鎂、磷、鈣等情況，一旦出現電解質紊亂，尤其是低磷血癥，并伴有心血管系統、呼吸系統或神經系統等癥狀時，應該立即改變營養策略，立即減少或者停止營養供給，重新評估，認真制訂營養支持治療方案[15]。經驗性補充多種維生素，尤其是維生素B1，并糾正電解質紊亂，同時給予必要的對癥支持治療；熱量從低熱卡開始，總體應遵循“先少后多，先慢后快，先鹽后糖，多菜少飯，逐步過渡”的原則，逐漸補充營養，以防止再喂養綜合征發生，降低患者的未愈率及病死率[16]。因此，認識再喂養綜合征，識別危險因素是關鍵。