早期乳腺癌保乳術后不同劑量調強放射治療的應用價值

田玉蛇

（內蒙古自治區人民醫院放射治療科，內蒙古 呼和浩特，010017）

臨床上，乳腺癌被認為是由于病毒、細菌感染、雌激素、遺傳因素等原因導致正常乳腺癌基因激活和抑癌基因失活，使正常細胞發生癌變[1]。通過免疫逃逸功能，癌細胞避免被正常免疫細胞殺死，從而進一步生長并形成乳腺癌。當乳腺癌出現淋巴結轉移或遠處臟器轉移時，此時為晚期乳腺癌[2]。早期乳腺癌往往有較好的治療效果，而晚期乳腺癌往往由于腫瘤負荷大而治療效果較差[3]。保乳手術可以幫助乳腺癌患者保持完整的體型，成為早期乳腺癌的合理治療模式，已為廣大醫患所接受。遠程放療可避免術后腫瘤復發，是保乳手術的關鍵輔助環節，對降低乳腺癌病死率、提高手術成功率具有積極意義[4]。調強放射治療是一種新型的、精準的放射治療技術，能優化靶區劑量的均勻性，減低危機器官的高劑量區域，對疾病治療及預后具有積極意義[5]。目前，早期乳腺癌保乳手術患者中逐步開展調強放療，但是臨床上對于調強放療的合適劑量尚缺乏統一標準。本研究主要是對行早期乳腺癌保乳術50例患者進行分析，探討早期乳腺癌保乳術后不同劑量調強放射治療的應用價值，現具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月15日—2020年3月15日在內蒙古自治區人民醫院行早期乳腺癌保乳術的50例患者為研究對象，依據隨機數表法分組，分為研究組和對照組。研究組25例：年齡33～57歲，平均年齡（45.25±0.13）歲；腫瘤分期：T1N0M0、T2N0M0、T1N1M0、T2N1M0分別為 10例、5例、5例、4例、1例；病理類型：導管浸潤癌、導管內癌、黏液腺癌、管狀腺癌、原位癌、單純癌、其他分別為5例、5例、4例、3例、3例、4例、1例。對照組25例：年齡30～58歲，平均年齡（45.20±0.15）歲；腫瘤分期：T1N0M0、T2N0M0、T1N1M0、T2N1M0分別為12例、4例、4例、3例、2例；病理類型：導管浸潤癌、導管內癌、黏液腺癌、管狀腺癌、原位癌、單純癌、其他分別為6例、5例、4例、4例、3例、2例、1例。上述指標經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），可以進行下一步分析。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者符合《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）》中乳腺癌診斷標準，均經病理組織檢查確診[6]；②臨床多表現為皮膚橘皮樣變、局部凹陷癥、無痛性腫塊、乳頭溢液；③符合早期乳腺癌保乳術相關指征；④臨床資料完整。

排除標準：①合并傳染病者；②嚴重肝、腎、骨髓等臟器病變者；③意識、智力以及語言障礙者；④依從性差；⑤凝血功能異常者；⑥中途退出研究者；⑦合并其他惡性腫瘤疾病者；⑧合并血液、自身免疫性疾病者；⑨酒精及藥物依賴者；⑩精神疾病者。

1.3 方法

結合患者病灶存在部位、腫瘤分期情況、保乳術式等，依照乳腺癌放療計劃圖譜標準，對兩組患者分別實施調強放療計劃。研究組、對照組實施措施分別為放療總劑量：60 Gy，2 Gy/次，共30次；放療總劑量：50 Gy，2 Gy/次，共25次。放療時，對參數進行逆向優化設置，兩側乳腺分別選取合適的射野角度進行，計算靶區劑量分布。

乳腺癌保乳手術：根據腫瘤的位置選擇手術切口，腫瘤位于上方時選擇弧形切口，腫瘤位于下方時選擇放射狀切口延伸至腋窩，外側上或腋尾，乳下病灶采用放射狀切口。如果腫瘤沒有粘附在皮膚上，可以保留腫瘤表面的皮膚。沿皮下組織分離，保證一定的切邊和正常乳腺組織；術中對切除的標本進行切緣標記，送病理科檢測切緣是否有殘留癌變。如果術中冷凍切緣為陽性，一般需要再次切除。如果仍為陽性，則需放棄保乳，改為全乳切除術。傷口處理：需充分止血，不必放置殘腔引流，少量滲出液可填補局部缺損，術后需局部加壓包扎。

1.4 觀察指標

①靶區劑量學分布。兩組治療后統計靶區劑量均勻性指數，包括：靶區劑量均勻性指數（該指數越趨于1，均勻性越高）、靶區接受目標靶區中接受95%、100%、105%、115%等劑量線以上處劑量照射的體積百分比（V95%、V100%、V105%、V115%），靶區劑量均勻性指數 =D5（5%靶區接受的最低劑量）/D95（95%靶區接受的最低劑量），靶區劑量的均勻程度越趨近于1，表示均勻性越好。

②治療有效率。顯效：治療后患者病灶徹底消失，時間在28 d以上；有效：上述指標狀況顯著改善，沒有產生新的病灶，病灶腫塊體積縮小率（時間在28 d以上）范圍在50%之上；無效：無變化，甚至加重（病灶增加，腫塊體積縮小的范圍在50%之下）。治療總有效率 =（顯效+有效）例數/總例數×100%。

③放射性皮炎。統計兩組放射性皮炎發生率，并完成放射性皮炎分級。Ⅰ級：局部皮膚出現紅斑，部分患者伴有瘙癢，局部皮膚出現色素沉著；Ⅱ級：局部皮膚炎癥水腫加重，并出現水泡及潰爛；Ⅲ級：局部皮膚壞死，伴有劇烈疼痛或癌變。

④累積生存率。兩組治療后均完成2年隨訪，統計患者隨訪1、2年累積生存率。

1.5 統計學分析

使用SPSS 22.0軟件統計，計量資料（靶區劑量均勻性指數、V95%、V100%、V105%、V115%）以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料（治療有效率、放射性皮炎的發生率、累積生存率）用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者靶區劑量分布均勻性情況對比

兩組靶區劑量均勻性指數、V95%對比顯示，研究組高于對照組；目標靶區中V105%、V115%對比顯示，研究組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者靶區劑量分布均勻性情況對比 （±s）

表1 兩組患者靶區劑量分布均勻性情況對比 （±s）

組別 例數 靶區劑量均勻性指數 V95%（%） V100%（%） V105%（%） V115%（%）對照組 25 1.02±0.02 97.22±1.48 55.44±9.34 20.34±9.25 6.45±1.33研究組 25 1.17±0.05 99.56±0.45 54.67±9.35 6.33±1.29 1.26±0.12 t 13.927 7.563 0.291 7.500 19.432 P<0.001 <0.001 0.772 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者治療有效率對比

對照組、研究組治療有效率分別為76.00%、100.00%，前者低于后者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療有效率對比 [n（%）]

2.3 兩組患者放射性皮炎的發生情況對比

對照組放射性皮炎的發生情況高于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者放射性皮炎的發生情況對比 [n（%）]

2.4 兩組患者累計生存率對比

對照組、研究組治療后1年、治療后2年生存率數據對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者累計生存率對比 [n（%）]

3 討論

乳腺癌是一種激素抵抗性腫瘤。體內雌激素水平（包括外源性雌激素、內源性雌激素）升高是導致乳腺癌的重要原因，服用雌激素或雌激素補充劑等也是誘發疾病的主要原因。臨床研究結果顯示，如果體內雌激素分泌過多，可能會導致乳腺導管上皮細胞過度增殖和癌變[7]。除此之外，一些慢性乳腺疾病乳腺纖維囊性病變目前被認為是一種癌前病變，很容易轉化為乳腺癌。目前，臨床上關于乳腺癌的發病機制目前尚不清楚，相關研究表示，疾病發作與絕經的年齡較晚，初潮的年齡早、不良的生活習慣、電離輻射比如放射線、長期口服激素類藥物、家族遺傳或者基因缺陷等有關[8-9]。

乳腺癌主要通過手術治療，有許多手術方案，包括乳房切除術、全切除術[10]。其中，全乳切除術可達到與改良根治性切除、根治性切除相同的效果，主要用于早期乳腺癌的治療，該措施的實施逐漸成為早期乳腺癌患者首選治療方法。保乳后治療方面，放療對手術的近期和遠期療效有重要影響。臨床研究結果顯示，有效的放療可以提高累積生存率，降低局部腫瘤復發風險，對疾病預后具有積極意義[11]。以往，放射治療多采用一定深度的電子線混合照射，但無法達到處方劑量的適當比例，大部分靶區低于角度或深度限制，從而削弱了“效果”。隨著臨床醫學的發展及進步，調強放射治療措施逐漸廣泛應用至臨床，該措施的實施可以在早期乳腺癌保乳治療后，實現大范圍的劑量均勻性（在靶區范圍內），從而提高整體療效[12-13]。盡管放療可以在靶區內達到較為理想的劑量均勻性，但關于劑量與療效相關性的數據較少，如果劑量過高，容易造成器官損傷；過低的輻射劑量，可能會導致病灶生長和惡化，很難防止復發，不利于疾病遠期預后[14]。

本研究結果顯示，研究組目標靶區中V105%、V115%低，靶區劑量均勻性指數、V95%高于對照組，放射性皮炎的發生率低于對照組，治療有效率高于對照組。分析其原因可能：如果保乳術后不進行輔助放療，會增加新病灶、復發的幾率。傳統放療是指使用一定深度的電子線混合照射，但經過大量臨床研究證明，效果不是很理想。研究證實，調強放療是一種新型的多角度照射野方案，其臨床效果優于傳統照射[15]。早期乳腺癌證實乳腺放療后總劑量60 Gy時效果更理想，主要是因為針對靶區進行科學治療所需的劑量，選擇60 Gy的劑量更科學、合理，一方面可以提高目標劑量均勻性，另一方面可以減小靶區高劑量的差異和低劑量區域，進而提高治療效果[16-18]。另外，要避免對心肺器官的損傷，以保證治療的安全。適當增加劑量，使靶區獲得治療所需的照射劑量，并能加強靶區的劑量均勻性，有效減小高劑量區與低劑量區的比例差異，對靶區劑量均勻性具有積極意義。此外，目標區域劑量均勻性的提高可以控制其對目標區域劑量分布的負面影響，有效降低乳房垂直方向的定位誤差、呼吸運動。

綜上所述，早期乳腺癌保乳術應用價值較高，放療總劑量：60 Gy，2 Gy/次，共30次劑量的調強放射治療能提高患者總有效率，提升病灶區域輻射劑量，降低放射性皮炎發生率，但是該方法未對生存率產生影響，臨床可結合患者實際實施針對性治療。