營養不良老年人非藥物干預臨床實踐指南

中國老年護理聯盟，中南大學湘雅護理學院（中南大學湘雅泛海健康管理研究院），中南大學湘雅醫院（國家老年疾病臨床醫學研究中心），北京醫院（國家老年醫學中心、國家老年疾病臨床醫學研究中心）

營養不良又稱營養不足，是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營養素缺乏的狀態［1］。老齡化與營養不良密切相關，老年人由于消化系統功能減退、口腔問題增多、服藥等原因使營養不良的發生風險升高［2］。一項基于240項研究的系統評價結果顯示，社區老年人營養不良患病率為3.10%，老年住院患者的患病率為22.00%［3］。我國老年人營養不良的發生情況更為嚴峻，中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）結果表明，我國社區老年人營養不良的發生率為12.60%［4］。老年人營養不良與衰弱、肌少癥、抑郁等密切相關，增加了老年人的住院天數、醫療保健相關費用與死亡率，嚴重影響其身體健康和生活質量，給家庭和社會造成了沉重負擔［5-7］。因此，采取有效措施改善老年人的營養不良至關重要。

非藥物干預是改善營養狀態的重要措施［8］，其中膳食指導、口服營養補充、運動干預和聯合干預是最為常見的非藥物干預方法［9-10］，需制訂相關規范指導其在營養不良老年人中的應用實施。目前，國外一些機構已經發布了針對一般人群營養不良的相關指南和共識［11-14］，考慮到人群、文化、醫療環境的不同，這些指南對于我國人群的適用性值得深入探討，且國內尚無針對老年人營養不良的非藥物干預指南。因此，由中國老年護理聯盟牽頭發起，組織國內專家按照臨床循證實踐指南制訂的方法和步驟，基于研究證據，并結合我國臨床實際，聚焦于可經口進食的營養不良老年人，制訂《營養不良老年人非藥物干預臨床實踐指南》，為在營養不良老年人中實施膳食指導、口服營養補充、運動干預和聯合干預提供參考，從而改善老年人營養不良狀況，提高其生活質量，減輕家庭和社會負擔。

1 指南制訂方法

1.1 指南的總目標和具體目標 本指南的總目標是為醫護人員提供營養不良老年人非藥物干預的實施指導。具體為：（1）為膳食指導在營養不良老年人中的應用提供指導；（2）為口服營養補充在營養不良老年人中的應用提供指導；（3）為運動干預在營養不良老年人中的應用提供指導；（4）為聯合干預在營養不良老年人中的應用提供指導。

1.2 指南制訂發起機構、組織及注冊 本臨床實踐指南于2021年6月由中國老年護理聯盟發起，參與單位包括中南大學、北京醫院（國家老年醫學中心、國家老年疾病臨床醫學研究中心）、中南大學湘雅醫院（國家老年疾病臨床醫學研究中心）、中南大學湘雅三醫院等。本指南已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（Practice Guideline Registration for Transparency，PREPARE）進行注冊（注冊號：PREPARE-2022CN751）。

1.3 指南使用者與目標人群 本指南使用者為對營養不良老年人實施非藥物干預的醫護人員。目標人群為醫院、社區和養老機構等場所中年齡≥60歲的營養不良老年人。

1.4 指南范圍與優先臨床問題的確定 秘書組首先按照人群（population，P）、干預（intervention，I）、對照（control，C）和結局（outcome，O）的原則擬臨床問題和結局指標，之后遵照推薦分級的評估、制訂與評價（Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluations，GRADE）中關于構建臨床問題和確定重要結局的方法［15］，通過專家函詢的方式，邀請營養學、老年醫學、老年護理學和全科醫學的臨床實踐專家對擬定的臨床問題的重要性進行判斷、對表述的準確性進行討論，并補充其他可能遺漏的重要問題，同時對問題的結局指標的重要性進行排序［16］，7～9分表示結局對決策關鍵，4～6分表示重要，1～3分則表示不重要，納入評分≥4分者，最終確立指南的臨床問題和相應的結局指標，詳見表1。

表1 指南的臨床問題及結局指標Table 1 Clinical issues and outcome indicators for the guidelines

1.5 文獻檢索與證據整合

1.5.1 文獻檢索 根據優選的臨床問題確定檢索策略，由秘書組對臨床實踐指南、最佳實踐、專家共識、系統評價及隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行檢索，側重于對來源于系統評價和RCT證據的檢索，其余類別文獻證據作為補充與參考。檢索的PICO為：（1）人群（population，P）：可經口進食且存在營養風險或營養不良的老年人。營養風險或營養不良診斷標準應符合國際通用標準，如：使用微型營養評估簡化版（MNA-SF）進行評估等。（2）干預（intervention，I）：各類非藥物干預方法，包括但不限于口服營養補充、膳食指導及運動干預，或以上幾類干預的聯合干預等。（3）對照（comparison，C）：與干預組采取不同的措施，包括空白對照或日常飲食等。（4）結局（outcome，O）：任何類型能夠反映干預方式對營養不良影響的結局指標，如能量攝入、體質量變化及生活質量等。檢索時間為建庫至2022-12-01，具體檢索策略見表2。

表2 文獻檢索策略Table 2 Literature search strategy

1.5.2 證據整合 秘書組成員采用Excel設計標準化文獻提取表格，由2名經循證護理培訓的成員進行文獻提取、翻譯與整合。提取內容包括：文獻類型、作者、年份、樣本量、研究對象、營養狀況評估方法、干預措施、對照組、干預效果、結局指標等。不同來源的證據進行整合時，針對同一內容，如果各文獻的推薦意見或研究結論一致，則進行合并；針對同一主題內容互補的推薦意見，根據語言邏輯關系，將其合并；如果不一致，則追溯其證據來源，找出其做出不同推薦建議的原因，以證據質量高、年代新的文獻為準；推薦意見中涉及多個策略時，則進行拆分。整合過程中如遇分歧，由2人討論或由第3位成員決定。

1.6 證據質量分級及推薦意見形成 秘書組采用GRADE［15］對納入的營養不良老年人非藥物干預相關證據體進行質量分級。在證據分級過程中，考慮5個降級因素（偏倚風險、不精確性、不一致性、間接性以及發表偏倚）和3個升級因素〔效應量大、劑量-效應關系以及可能的混雜因素（負偏倚）〕。完成證據分級后，通過證據總結表呈現證據。

專家共識組采用GRADE決定推薦意見方向和強度。秘書組制作推薦意見決策表。推薦意見方向和強度通過專家共識會確定，專家閱讀證據總結表，并填寫推薦意見決策表，包括：強推薦、弱推薦、不清楚、弱不推薦、強不推薦，見表3。一個推薦意見被列為強推薦或強不推薦，至少需要得到70%的參與者認可；對于持續存在分歧的部分，推薦或反對某一干預措施至少需要50%的參與者認可，少于20%選擇替代措施，未滿足此項標準將不產生推薦意見。秘書組統計最終推薦結果。

表3 證據質量等級及推薦意見的表達Table 3 Quality of evidence grades and expression of recommendations

最終，經過德爾菲法投票及一輪終審會后達成共識（共識度＞75%）。秘書組對專家意見進行討論、修改、完善，最終形成營養不良老年人非藥物干預推薦意見概要表，見表4。

表4 推薦意見概要表Table 4 Summary table of recommendations

2 推薦意見及證據說明

2.1 膳食指導

2.1.1 推薦意見：膳食指導是建立在“知- 信 -行”理論基礎上的營養干預手段。對存在營養風險或營養不良的老年人而言，膳食指導可作為營養干預的優先手段。（1B）

操作要點：當營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）總分≥ 3 分［17］，或MNA-SF總分≤11分時［18］，考慮存在營養風險，有進一步制訂營養支持計劃或進行營養評定的指征。營養不良問題全球領導倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）標準指出，在營養風險篩查陽性基礎上，需至少符合表型指標〔非自主性體質量降低、低體質指數（BMI）、肌肉量丟失〕之一和病因指標（食物攝入減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負擔）之一，可評定為營養不良［12］。如下（1）至（3）為表型指標，（4）和（5）為病因指標。

（1）無自主意愿體質量減輕，即非主動減肥基礎上：6個月內體質量下降＞5%，或6個月后體質量下降＞10%；（2）歐美人群：70歲以下 BMI＜20 kg/m2，70 歲以上 BMI＜22 kg/m2；亞洲人群：70 歲以下 BMI＜18.5 kg/m2，70 歲以上 BMI＜20 kg/m2；（3）通過有效人體成分檢測技術確定的肌肉量降低〔去脂體重（FFMI）、握力等〕；（4）攝入量≤50%的能量需求（＞1周），或能量攝入降低（＞2周），或存在任何影響消化吸收的慢性胃腸狀況；（5）存在急性疾病、損傷，或者慢性疾病相關的炎癥。

推薦說明：我國老年人群的營養知識水平及營養素養現狀并不樂觀，《國民營養行動計劃2017—2030》明確指出應“建立滿足不同老年人群需求的營養改善措施”“依托基層醫療衛生機構，為居家老年人群提供膳食指導和咨詢”［19］。膳食指導也稱營養指導或營養教育，是指營養專科人員對老年人進行營養評估后，針對老年人的營養現狀，結合其日常飲食與生活習慣，提供合適的、有針對性的營養知識和日常飲食建議［20］。老年人的認知功能和接受能力相對較差，膳食指導的效果常難以得到保證，照護者參與式膳食指導（即鼓勵老年人照護者積極參與膳食指導干預）有利于老年人更好地理解和接受膳食指導的內容，提升膳食指導的有效性。

證據總結：（1）一項納入8項RCT的系統評價顯示，基于“知-信-行”理論基礎，通過膳食指導的方式改變老年人日常飲食，可幫助其建立良好的飲食習慣以及改善營養狀態［21］。（2）另一項納入8項RCT的系統評價指出，與其他營養干預方式相比，膳食指導的可操作性強，且干預效果好［22］，即使在沒有額外使用營養補充劑的情況下，單一的膳食指導也可改善老年人的營養狀況，對存在營養風險或營養不良的老年人而言，膳食指導可作為營養干預的優先手段。

2.1.2 推薦意見：膳食指導由營養專科醫務人員主導的膳食指導和自我管理的膳食指導干預組成，各方法內容基本一致，可因地制宜進行選擇。（2B）

頻率：30～60 min·次-1·周-1。（1B）

周期：通常6周為一個干預周期。（1B）

方式：面對面或線上、線下結合開展。（1B）

類型：由營養專科醫務人員主導的膳食指導干預和自我管理的膳食指導干預。（2C）

推薦說明：由營養專科醫務人員組建的多學科團隊所主導的膳食指導的內容通常圍繞老年人營養需求、各營養素功能、健康飲食組成和老年人常見的營養不良問題等展開，以豐富老年人營養知識，提高老年人營養意識，進而改善老年人飲食習慣和生活方式［20-23］。膳食指導通常包含個體開展和團體開展兩種形式，個體開展的膳食指導較為具體，可為老年人提供個性化的膳食指導；而團體開展的膳食指導則可一次為多名老年人提供服務，更具有普及性。因此，需因地制宜選擇適合的膳食指導方式。

自我管理的膳食指導是指營養師或經過營養師培訓的醫務人員與老年人一起制訂營養計劃，為其配備營養指導手冊和用以設定目標、自我監測及自我評估的記錄手冊等，由老年人自我記錄、自我管理每日的食物攝入量［24］。本方法適用于社區居住的老年人，通常需要營養師或經過營養師培訓的醫務人員進行定期監測，并對老年人營養狀況進行定期評估［23］。隨著獨居老人、空巢老人數量的增加，膳食自我管理可成為老年人營養干預的一種重要措施。

證據總結：（1）一項RCT結果顯示，在實施膳食自我管理計劃前，應先幫助老年人提高其自我效能感，讓老年人認識到自我管理的重要性，提升其膳食自我管理的技能，給予老年人自我管理改善營養狀況的機會，同時應注意膳食自我管理干預各個階段的實施均應由營養專科醫務人員參與并指導［25］。（2）一項納入4項RCT的系統評價評估了線上或線下膳食指導對存在營養風險的老年人的影響，結果顯示，老年人在能量攝入〔均數差（mean difference，MD）=1.10 kcal，95% 置信區間（confidence interval，CI）（0.66，1.54）〕、蛋白質攝入〔MD=10.13 g，95%CI（5.14，15.13）〕、 體 質 量〔MD=1.01 kg，95%CI（0.08，1.95）〕等方面均有所增加［20］。（3）一項納入32項RCT和一項納入8項RCT的系統評價指出，膳食指導的干預要分階段進行，通常6周為一個干預周期，根據每個階段的干預效果調整和完善干預方案，以使干預方案更加科學有效［26-27］。不論是由營養專科醫務人員主導的膳食指導還是自我管理的膳食指導干預，均需要營養專科醫務人員及老年人的共同參與，共同討論形成指導方案。隨著網絡技術的不斷發展，膳食指導也可通過線上的方式開展，使干預的過程更加簡單高效。（4）一項納入4項RCT和一項納入8項RCT的系統評價發現［20，22］，老年人對膳食指導的接受率較高，尤其是患病老年人，更愿意接受醫務人員的膳食指導與飲食建議，進而改變不良飲食習慣，改善其營養狀況。（5）一項納入8項研究的系統評價評估了膳食指導對營養不良老年人的影響，結果顯示，老年人營養知識水平得到顯著提升〔MD=3.95，95%CI（1.64，5.06）〕，同時，與常規護理相比，膳食指導能夠顯著降低老年人30 d再入院的風險〔風險比（hazard ratio，HR）=0.40，95%CI（0.20，0.90）〕和90 d再入院的風險〔HR=0.40，95%CI（0.20，0.80）〕［21］。（6）一項納入 18項研究的范圍綜述［28］和一項納入8個研究的綜述［26］調查了膳食指導對老年人的影響，結果均顯示膳食指導能夠有效改善老年人的營養知識素養并改善營養狀況。

2.2 口服營養補充

2.2.1 推薦意見：當存在營養風險或營養不良的老年人需進行營養支持時，口服營養補充（ONS）為首選方法。（1A）

推薦說明：ONS是指在正常飲食之外，增加一類或多類營養成分以補充膳食不足的情況或特別需要的制品［29-30］（亦稱膳食補充劑），既可在飲食中代替部分食物，也可作為加餐，給予額外的補充［31］。

證據總結：（1）3項RCT結果證實，ONS可增加老年人能量及蛋白質攝入量、糾正老年人體質量下降的情況、改善老年人營養及功能狀態，并減少患病老年人并發癥、降低病死率，是預防及治療老年人營養不良的重要措施［32-34］。當老年人存在營養風險或營養不良狀況，且在嘗試飲食調整及優化后，老年人的日常飲食攝入量仍無法滿足其機體目標需要量的60%時，應開始給予ONS。（2）一項RCT結果顯示，老年人能量攝入應達到 20～30 kcal·kg-1·d-1，而存在營養風險或營養不良、低體質量或處于應激狀態的老年人的能量攝入則應提高至30～40 kcal·kg-1·d-1［30］。

2.2.2 推薦意見：推薦存在營養風險或營養不良的老年人進行標準整蛋白配方的全營養制劑ONS補充，當標準整蛋白配方的全營養制劑ONS補足能量后仍有蛋白質或者必需氨基酸攝入不足時，建議口服補充蛋白質類或者必需氨基酸類，補充方法通常為小口啜飲。（11AA）

頻率：2～3次/d。（1B）

劑量/周期：標準整蛋白配方的全營養制劑ONS用量應達到400～600 kcal/d或補足老年人的蛋白質攝入量達到 1.00～1.20 g·kg-1·d-1，經過 30～900 d 的補充周期，通常可改善老年人營養狀態和臨床結局。（1B）

類 型： 蛋白質類（protein）、 能量類（energy）和必需氨基酸補充（essential amino aacciidd supplements），如肌酸補充（creatine supplemeennttss）和亮氨酸補充（leucine supplements）等多種類型。（1B）

推薦說明：ONS通常為粉劑、半固體或液體形式，有多種口味、類型及能量密度等供選擇。同時，根據ONS的配方，成分也多種多樣，如整蛋白型、短肽型、平衡型及疾病特異型等，而標準整蛋白配方的全營養ONS制劑適合大多數老年患者。當標準整蛋白配方的全營養制劑ONS補足能量后，仍有蛋白質攝入的缺口，可以進行蛋白類口服營養補充。

證據總結：（1）一項RCT結果顯示，標準整蛋白配方的全營養制劑ONS用量應達到400～600 kcal/d［30］。隨著年齡增長，老年人因生理性原因（如口腔問題、食欲下降、消化功能減退等），會出現能量攝入減少的情況，導致飲食中的蛋白質攝入量下降［35-36］。研究顯示，當飲食中能量攝入量不足以維持機體能量消耗，機體內肌肉蛋白基礎合成率會降低20%，甚至導致肌少癥的發生［37］。在關于健康老年人對蛋白質的相對最佳攝入量的研究中，當老年人蛋白質攝入量≤0.80 g·kg-1·d-1時，機體就很難保持原有的肌肉質量；在安全和耐受情況下，1.00～1.20 g·kg-1·d-1的蛋白質攝入則為老年人最佳蛋白質攝入量［38］；而高蛋白質攝入量（≥ 1.20 g·kg-1·d-1）和中蛋白質攝入量（≥1.00 g·kg-1·d-1）可以很好地維持全身的氮平衡，減少老年機體蛋白質的消耗，對老年人的下肢肌肉功能也有一定改善作用［31］。（2）一項納入62項研究的系統評價評估了在15 d～6個月不等的干預時間里，每天對存在營養風險或營養不良老年人進行2～3次蛋白質補充的影響，結果顯示，營養不良老年人的病死率〔危險度比（risk ratio，RR）=0.79，95%CI（0.64，0.97）〕及并發癥風險〔RR=0.86，95%CI（0.75，0.99）〕有所降低［39］。一項納入了36項RCT的系統評價評估了通過10 d～9個月不等的高蛋白質補充對老年人的影響，結果顯示，高蛋白質補充有利于降低營養不良老年人的疾病并發癥風險〔優勢比（odds ratio，OR）=0.68，95%CI（0.55，0.83）〕及住院率〔OR=0.59，95%CI（0.41，0.84）〕，增 加 握 力〔MD=1.76 kg，95%CI（0.36，3.17）〕，提高能量〔MD=314 kcal，95%CI（146，482）〕與蛋白 質 攝 入〔MD=22 g，95%CI（10，34）〕， 以及增加老年人體質量〔MD=1.74 kg，95%CI（0.79，2.70）〕［40］。此外，一項納入17項RCT的系統評價評估了4周～9個月時間內2～3次/d的高蛋白質補充對老年人的影響，結果顯示，高蛋白質補充能顯著提升老年人的生活質量〔標準化均數差（standardized mean difference，SMD）=2.58，95%CI（2.05，3.10）〕［41］。（3）蛋白類口服營養補充的方式主要包括進餐時補充和兩餐間加餐補充兩種形式，可根據老年人的健康狀況及偏好選擇補充［29-30，42-43］。如兩項以豆基為載體添加多種微量營養素補充劑的RCT結果顯示，該干預可有效改善老年人機體血紅蛋白及多種微量營養素水平，而乳清蛋白口服營養補充，除能夠有效改善老年人營養狀況外，還可有效提升老年人的握力〔MD=1.29 kg，95%CI（0.45，2.14）〕［44］。多項研究采用餐間分次口服的方式為老年人提供ONS，通常采用小口啜飲（即：少量多次飲用）的方式，該方法既有利于老年人的營養吸收，不容易噎食或嗆食，同時，即使老年人并不喜歡某種ONS的口感，也能分次飲用，完成補充任務［39］。在老年人營養素的補充過程中，單純的蛋白質補充有時候并不能夠達到期望的效果，還應適量補充氨基酸以直接輔助機體蛋白質的合成［45-46］。（4）必需氨基酸能夠起到刺激信號作用，富含亮氨酸的必需氨基酸有助于老年人機體的蛋白合成。研究表明，老年人對攝入的食物蛋白質合成反應較為遲鈍，而攝入亮氨酸則能夠逆轉老年患者肌肉蛋白合成對氨基酸或蛋白質攝入的遲鈍反應［47］。此外，亮氨酸具有抗蛋白質分解作用，因此可以通過抑制蛋白質的分解來增加蛋白質的合成代謝，長期攝入富含亮氨酸的食物結合運動干預具有協同作用，可有效增加骨骼肌質量［45］。一項納入39項RCT的系統評價總結了經過1～24個月的1～3次/d的必需氨基酸補充對老年人的影響，結果顯示，必需氨基酸能夠有效改善老年人的肌肉質量〔SMD=0.21，95%CI（0.07，0.35）〕、肌力〔SMD=0.27，95%CI（0.10，0.44）〕和軀體功能〔SMD=0.24，95%CI（0.13，0.36）〕，尤其對營養不良的老年人有效［43］。外源肌酸的補充除了滿足老年人所需的營養成分外，還能夠有效增加老年人肌肉質量和力量，同時，肌肉收縮會促進肌酸進入骨骼肌，從而使肌肉內肌酸儲備增加［48］。對于大多數老年人來說，根據肌肉總量和身體活動水平，需要攝入1.00～3.00 g/d外源性肌酸［49-50］。（5）盡管高蛋白飲食方式可為老年人補充營養，并維持其肌肉質量和功能，但攝入過量蛋白質可能會對老年人的腎功能產生潛在的負面影響，尤其是腎小球的濾過率［39，51］。研究結果顯示，在腎功能正常的人群中，高蛋白攝入量（＞1.50 g·kg-1·d-1）對腎小球濾過率的影響微乎其微［19］；但在腎功能障礙的老年人中卻必須考慮其影響。因此，關于蛋白質和氨基酸的補充應充分考慮老年人的身體狀況，對有腎臟等器官基礎疾病的老年人的補充量應做特殊要求。同時，研究結果表明，單獨補充蛋白質或某類氨基酸并不能顯著改善老年人的肌肉力量或功能［52］，但目前半數以上的研究周期較短，多在6個月以內，并不足以觀察長期變化［53］。故蛋白質補充對治療老年人營養風險或早期營養不良的效果更佳，如果營養不良較為嚴重如已經出現肌少癥或衰弱等情況，則可能短期效果不夠顯著。

2.2.3 推薦意見：當老年人存在某種特異性營養風險或營養不良情況時，應進行追加補充；推薦該類老年人根據營養需求選取含不同組分（或類型）的微量元素類作為補充，以滿足身體對不同營養元素的需求；此外，還應定期監測以防止補充過量。（1B）

頻率：1～2次/d。（1B）

周期：通常30 d為一個補充周期。（1B）

類型：維生素和礦物質補充（vitamin and mineerraall supplements）、免疫營養素補充（immunonutriieenntt supplements）等。（1C）

推薦說明：當攝入某種營養成分不足時，老年人會出現某種特異性成分的營養風險或營養不良情況，此時就應根據具體不足情況進行針對性補充。微量元素類口服營養補充更加注重高密度某類單一營養元素的補充，效果也較為顯著。通過總結現有研究，發現該類補充通常包括維生素和礦物質類的補充，免疫營養素的補充和中鏈甘油三酯（medium chain triglycerides，MCTs）等。同時，由于老年人隨著年齡增長會出現生理性食欲下降的問題，會導致單次補充營養成分過少，因而通常需進行多次補充，其中夜間進行補充尤為重要且易被忽視，本指南對夜間補充的證據也進行說明。

證據總結：（1）兩項分別納入26項RCT和7項隊列研究的系統評價都指出，通過每日服用維生素和礦物質的組合進行配方營養補充，以達到每日推薦攝入量的維生素和礦物質，可降低老年人出現衰弱的風險，并有效提升老年人的機體免疫力與軀體功能［54-55］。（2）一項納入36項RCT的系統評價評估了1～2次/d維生素D補充對老年人的影響，結果顯示，使用維生素D作為營養補充可提高老年人在起立行走測試中的表現〔MD=-0.75 s，95%CI（-1.44，-0.07）〕，且當維生素 D用量在400～1 000 U 時，這種提高更加明顯［56］。通常30 d為一個維生素D補充周期，應注意長期過量的服用維生素D會引起中毒的風險，有必要定期監測以防止補充過量。（3）免疫營養素配方是免疫營養的重要組成部分，除了能夠改善老年人的免疫功能外，還能一定程度上減少白三烯和前列腺素的形成，進而減少炎癥反應［57］。免疫營養素配方通常包含多種能夠提高免疫功能的營養素，如ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acid，ω-3 PUFA）、精氨酸（arginine）、核酸（nucleic acid）、谷氨酰胺（glutamine）和抗氧化劑（antioxidant）等［30，57］。其中，ω-3 PUFA 包括α-亞麻酸（α-linolenic acid，ALA）、二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid）等。精氨酸能在一定程度上增強老年人機體內T淋巴細胞的活性，同時增強體內中性粒細胞的吞噬能力與多形核細胞的黏附力，減少損傷部位白介素（IL）-1β等炎癥遞質的產生，從一定程度上提高老年人的免疫功能。谷氨酰胺則能夠刺激老年人體內腸道的固有黏膜免疫能力，被稱為“腸道黏膜的特殊能源”，不僅能夠維護腸道的正常生理結構，還能夠維護腸道吸收和屏障功能、防止細菌和毒素移位，對維護老年人腸道功能具有重要意義［58］。（4）一項納入31項RCT的系統評價總結了經過26 d～6個月的干預效果，結果顯示，使用ω-3 PUFA進行干預的老年人雖然在體質量和生活質量上與對照組老年人沒有差異，但卻能夠有效降低老年人周圍性神經炎的發生風險〔OR=0.20，95%CI（0.10，0.40）〕［59］。當前關于MCTs對營養不良的治療管理的研究較少。一項RCT發現體弱的老年人能良好地耐受6 g劑量的MCTs，MCTs能夠激活胃饑餓素的釋放，從而刺激老年人的食欲，并增加肌肉質量［47］。但是，目前仍需要更多客觀的研究加以證實MCTs的效果。（5）一項納入9項RCT的系統評價指出，夜間補充對存在營養風險或營養不良的老年人來說尤為關鍵。夜間補充能夠解決老年人夜間饑餓的問題，并為老年人提供所需營養素［60］。夜間補充通常應注意不能使老年人的血糖等指標上升過快，以防發生意外或影響睡眠。一項納入8項研究的系統評價和一項干預研究評估了夜間補充對老年人的影響，結果顯示，夜間補充能夠顯著提升老年人生活質量［61-62］。夜間補充時，可選用密集營養零食、能量豐富的粗糧、易消化的水果類、飽腹感強的堅果等［32］。同時，可根據地域、季節的不同，為老年人提供當季并符合其飲食習慣的食物［63］。

2.3 運動干預

2.3.1 推薦意見：推薦存在營養風險或營養不良的老年人在身體狀況允許的情況下進行運動干預，有效促進老年人營養吸收，進而增加其營養攝入和改善營養狀況。（1B）

推薦說明：運動干預指的是通過適量的身體活動，刺激體內營養物質的消耗，以達到通過營養消耗帶動營養攝取的目的，同時，運動后增加的蛋白質合成速率可抑制機體肌肉細胞分解，還可達到抑制老年人體內肌肉減少的目的［64］。關于其機制，一種說法是機體的衰老與肌肉組織中蛋白質和脂質等的氧化損傷積累有關，而這種損傷可能會損害細胞中線粒體的正常功能，導致機體能量產生不足，而運動可以減少此類有害過程的發生，同時促進營養物質的攝取，進而產生積極效應間的互相促進作用［65］。適量的運動可對老年人的神經系統、免疫系統、內分泌系統等均產生積極的生理影響。

證據總結：三項分別納入7項、26項和13項RCT的系統評價結果顯示［52，66-67］，運動對存在營養風險或營養不良的老年人均有效，運動不僅能夠在一定程度上增強老年人的食欲，促進能量攝入，改善營養不良癥狀，還能夠改善軀體功能。老年人運動干預開展的前提是要確保總體運動量不超過老年人所能耐受的心肺負荷，因此，運動方式和強度的選擇應基于對其基礎疾病和心肺功能的評估結果［68］。此外，運動計劃的制訂也應與相關專科醫務人員和老年人本人進行討論［69］，且必須在運動訓練的過程中進行監測。

2.3.2 推薦意見：運動干預包括多種類型，可結合我國傳統運動開展，應根據老年人的營養狀況及軀體功能等情況確定運動類型及頻率。（1C）

頻率：15～30 min/次，1 次 /d，1～3 d/周。（1C）

周期：通常6周為一個干預周期。（1C）

方式：面對面或線上、線下結合開展。（1C）

類型：抗阻力訓練、傳統中醫運動干預和耐力訓練等。（2D）

推薦說明：運動干預的具體類型需基于老年人的身體狀況進行選擇，因此，運動干預之前需評估老年人的身體狀況并與專業人員制訂詳細、合理的計劃，同時，要密切關注老年人運動過程中的情況，以防運動量過大、跌倒、心血管意外等不良事件發生［70］。

運動干預的具體類型包括抗阻力訓練、傳統中醫運動干預和耐力訓練等類型。抗阻力運動，又稱阻力運動或力量運動，主要包括負重抗阻運動、對抗性運動、克服彈性物體運動和利用力量訓練器械等［71］。老年人有必要在醫生或物理治療師的指導下，有計劃地針對日常生活活動（如起床站立、行走、如廁等）所使用的核心肌肉群進行漸進性鍛煉［72］，從而改善其肌肉質量、肌肉力量和肌肉功能。傳統中醫運動干預以陰陽學說、整體觀念為主要理論指導，通過調動人體自身潛能，達到祛病強身、防病治病的目的，常見的中醫運動干預包括太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經等。

證據總結：（1）一項范圍綜述指出，在社區營養不良的老年人中應用傳統中醫運動干預有助于強壯筋骨，改善老年人平衡能力、肌肉力量以及減輕慢性疼痛［73］。耐力訓練通常以低負荷長時間的運動為主，且已有研究顯示耐力訓練可增加老年人骨骼肌線粒體合成以及氧化能力，保持低負荷長時間運動的老年個體的平均線粒體體積密度大于同齡久坐不動的人［74］。因此，耐力訓練可以作為改善老年人線粒體功能的重要干預措施，耐力訓練的常見方式包括功率自行車、跑步機、慢跑等。老年人可每周進行3～5次，每次不少于15 min的耐力訓練來增加能量消耗，進而提高營養攝入。（2）一項納入20項RCT的系統評價［75］中的5項研究［76-80］和多項臨床研究［79，81-90］調查了耐力訓練和其他運動方式對營養不良老年人的影響，結果顯示，每周1～3次，持續6至32周不等的耐力訓練能夠有效提升老年人的軀體功能狀況〔SMD=0.32，95%CI（0.11，0.45）〕。

2.4 聯合干預

2.4.1 推薦意見：聯合干預通過多學科團隊協同合作，針對老年人的營養問題提出全方位的解決策略，以改善老年人的營養不良狀況。（1B）

推薦說明：聯合干預是通過整合多學科資源，分析導致老年人營養不良的原因，結合使用多種干預措施，用以延緩或逆轉老年人的營養不良狀況［33］。本指南將聯合干預定義為在開展營養干預項目時，使用了兩種或兩種以上干預的混合干預方式。聯合干預團隊由營養專科醫務人員、全科醫務人員、運動康復治療師、社會工作者和志愿者等組成。通過此類多學科團隊的協同合作，為老年人制訂專屬的“營養日歷”，有利于促進干預項目順利實施和開展［91］。

證據總結：（1）一項RCT結果表明，聯合干預比單一的營養干預措施內容更加豐富，對于改善營養狀況的針對性更強，能夠從多方面解決營養狀況不佳的問題［45］。（2）聯合干預項目通常包括以下幾個方面：①使用合適的工具評估老年人的營養狀況、飲食攝入情況、身體健康狀況及活動能力等。②了解老年人的營養狀況后，營養專科人員和老年人共同討論制訂營養計劃。③指導老年人或其照護者通過平衡膳食餐盤等工具記錄營養攝入情況并設定階段性營養目標。④為老年人提供具體的膳食指導，必要時提供營養補充劑支持。⑤對于心理狀況不佳或存在社交孤獨的老年人，在幫助其改善營養狀況的同時，對其進行心理疏導，如鼓勵其參加社交活動、參加營養知識活動小組等。⑥對于存在衰弱、肌少癥等情況的老年人，在保證其營養狀況有所提升的基礎上，指導其進行居家運動。為了保證老年人運動的依從性，醫務人員可以對老年人的運動自我效能、動機準備和目標達成程度等進行評估，并基于評估結果為每位老年人形成一套有針對性、目標明確的居家運動項目。⑦有條件時，可以通過遠程網絡輔助進行干預。⑧對存在慢性病、疼痛和其他老年綜合征的老年人，在進行營養狀況管理的基礎上，還需對相關疾病進行管理。⑨對服藥的老年人，鼓勵其遵醫囑用藥［33］。聯合干預將多種非藥物干預的方法進行整合，可使不同干預方法間相互促進和補充，取得更好的健康結局［75］。但由于本類干預方法通常需要多團隊合作，需較多的人力物力配合，具體實施存在較大難度。

2.4.2 推薦意見：聯合干預比單一的營養干預措施內容更加豐富，應考慮到各種干預內容間的互相促進作用，使干預效果達到最大化。（1B）

周期：通常12周為一個干預周期。（1B）

方式：面對面或線上、線下結合開展。（1B）

團隊：營養專科醫務人員、全科醫務人員、運動康復治療師、社會工作者及志愿者等。（1C）

類型：口服營養補充結合運動干預，口服營養補充結合膳食指導，口服營養補充結合膳食指導與運動干預等。（1B）

推薦說明：聯合干預的形式通常是將兩種或多種干預方式結合開展，如：（1）個性化膳食指導與營養補充聯合的干預方式［92］；（2）個性化膳食指導與運動干預聯合的干預方式［52］；（3）運動干預與營養補充聯合的干預方式。通常，存在營養風險或營養不良的老年人的運動功能也會出現不同程度的下降，單純進行營養補充可能無法充分改善老年人的衰弱、肌少癥等問題，而營養補充聯合運動干預可使老年人整體健康狀況得到更好的改善，可在有效提高老年人的整體營養狀況的同時，提升老年人的肌肉力量和步速等。

證據總結：（1）一項納入9項RCT的系統評價評估了口服營養補充聯合運動干預對存在營養風險的老年人的影響，結果顯示，經過12周的線上、線下聯合干預，能夠顯著提升老年人的能量攝入〔OR=2.28，95%CI（1.90，2.73）〕和體質量〔OR=2.48，95%CI（1.92，3.31）〕［33］。（2）聯合其他干預方式共同進行的營養補充應考慮老年人的身體評估結果，如包含運動干預的聯合干預項目，除進行每日基礎營養補充外，還應適量補充維生素D和脂肪酸，如在一定干預時間內，每4個月共口服100 000 U的維生素D3等［93-94］。研究顯示，維生素D可作用于骨骼肌，直接影響肌肉力量和功能，提高老年人的平衡能力，減少跌倒和骨折的發生，同時提高肌肉功能和運動能力；而脂肪酸可幫助提升老年人肌肉蛋白的合成能力［93］。（3）一項納入26項RCT的系統評價評估了ONS聯合膳食指導對營養不良老年人的影響，結果顯示，經過10 d～12個月不等的聯合干預能夠有效提升老年人的體質量〔MD=1.70 kg，95%CI（0.86，2.55）〕［95］。（4）一項納入11項RCT的系統評價評估了2周到9個月不等的ONS和運動干預對營養不良老年人的影響，結果顯示，ONS聯合運動干預能夠顯著提升營養不良老年人的肢體力量〔SMD=0.33，95%CI（0.13，0.53）〕和步速〔SMD=0.38，95%CI（0.19，0.56）〕［52］。另一項納入 16篇 RCT的系統評價研究了營養補充與運動干預對存在營養風險的老年人的影響，結果顯示，經過6周～36個月不等的聯合干預能夠顯著提升下肢力量〔SMD=0.54，95%CI（0.33，0.75）〕和起立行走能力〔MD=0.29 s，95%CI（0.23，0.35）〕［96］。（5）聯合干預項目由于干預內容復雜多樣，應加強對老年人運動及營養相關的健康指導，充分了解老年人的需求和偏好，及時反饋老年人的疑問，以使聯合干預項目順利開展。此外，因聯合干預項目通常需協調多方面人員，且干預周期較長，在實施過程中存在一定的挑戰。因此，可使用遠程網絡幫助參與干預的各方面人員進行周期性討論或開展干預，以輔助干預內容的順利實施。

3 討論

本指南是國內第一部專門針對營養不良老年人的非藥物干預臨床實踐指南。老年人是發生營養不良的高危人群，非藥物干預是改善老年人營養狀況的重要措施。其中，膳食指導、口服營養補充、運動干預和聯合干預是較為常見的非藥物干預方法，醫務人員應結合老年人的不同營養狀況和身體情況，制訂適宜的營養干預措施。此外，營養干預對老年人和醫務人員而言，均是一個長期、循序漸進的過程。除口服營養補充方式外，大多干預方法的短期效果并不顯著，需通過長期隨訪來驗證其干預效果，最終達到通過營養干預來減少老年人的醫療支出，改善老年人的營養狀況，提高老年人生活質量的目的。

本文無利益沖突。

《營養不良老年人非藥物干預臨床實踐指南》專家組成員名單

指南牽頭人：馮輝（中南大學湘雅護理學院 中南大學湘雅泛海健康管理研究院）、孫超（北京醫院護理部 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院）、陳瓊（中南大學湘雅醫院老年病科）、吳心音（中南大學湘雅公共衛生學院）

執筆者：李孟琦、寧紅婷、伍麗娜

指南指導委員會：奚桓（北京醫院 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院）、唐四元（中南大學湘雅護理學院）、劉敏（中南大學湘雅三醫院營養科）、苑鵬（中國食品發酵工業研究院食品工程研發部）、于普林（北京醫院期刊編輯部 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院）

指南秘書組（按姓氏拼音首字母排序）：胡慧秀、李孟琦、寧紅婷、伍麗娜、曾憲梅

指南專家組（按姓氏拼音首字母排序）：陳瓊（中南大學湘雅醫院老年病科）、段盛林（中國食品發酵工業研究院食品部）、馮輝（中南大學湘雅護理學院）、侯茜（中南大學湘雅醫院營養科）、黃葦萍（中南大學湘雅醫院 國家老年疾病臨床醫學研究中心）、廖曉陽（四川大學華西醫院心血管內科）、劉曉紅（北京協和醫院老年醫學科）、馬冠生（北京大學公共衛生學院）、馬永慧（廈門大學醫學院）、牛璐（中南大學湘雅公共衛生學院）、孫超（北京醫院護理部 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院）、王芳（中南大學湘雅三醫院內分泌科）、吳心音（中南大學湘雅公共衛生學院）、許靜涌（北京醫院肝膽外科 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院）、楊劍（重慶醫科大學附屬第三醫院臨床營養科）、楊莘（首都醫科大學宣武醫院護理部）、張秋香（中南大學湘雅三醫院護理部）、朱旭萍（中南大學湘雅二醫院營養科）

指南外審組（按姓氏拼音首字母排序）：范自力（中南大學湘雅三醫院全科醫學科）、郭雅偉（中山大學公共衛生學院）、李琳（長沙市一醫院內分泌代謝科）、林秀芳（四川大學華西醫院老年醫學中心/干部醫療科）、劉紅（中南大學湘雅三醫院營養科）、陸煜（南華大學附屬第一醫院全科醫學科）、羅米楊（中南大學湘雅公共衛生學院）、石海燕（解放軍總醫院第二醫學中心消化內科）、涂秋云（中山大學附屬第五醫院老年病科）、肖紅菊（解放軍總醫院第一醫學中心護理部）