保守治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用效果及預(yù)后評價

何松全

（福建省南靖縣金山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，福建 南靖 363603）

腰椎間盤突出癥大多是腰椎間盤退行性改變的表現(xiàn)，加之工作時間長、生活外力對腰椎間盤不斷施加，會加劇退變[1]。此外，脊柱生物力學(xué)因素和腰椎內(nèi)環(huán)境變化等原因也可以引起相應(yīng)部位組織結(jié)構(gòu)的病變。一般來說，從20歲左右腰椎間盤就開始退變，30歲后腰椎間盤的血液供應(yīng)漸少，在營養(yǎng)減少以后，椎間盤變性增加，向后凸出，壓迫神經(jīng)根，最終引起臨床癥狀。目前認(rèn)為，脊柱內(nèi)存在一個由許多不同形態(tài)結(jié)構(gòu)組成的彈性網(wǎng)，其中包括腰椎體部和關(guān)節(jié)突部位所構(gòu)成的2個相互獨(dú)立的部分——椎體與椎間孔[2]。臥硬板床可以緩解體質(zhì)量給椎間盤造成的壓力，緩解凸出髓核刺激神經(jīng)根，同時可以使脊柱彎曲度增加，有利于腰背部肌肉力量增強(qiáng)，從而緩解腰椎不穩(wěn)引起的疼痛和運(yùn)動功能障礙。隨著時代的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，越來越多的人患上了腰間盤突出癥，其中大部分是中老年人，部分為有久坐等不良生活習(xí)慣的年輕人，對于患者身心健康均有損害[3]。該疾病患者主訴最多的就是腰部疼痛，不能進(jìn)行彎腰、提物等活動，嚴(yán)重的患者放松時也常會腰痛，腿部麻木無力，并感覺到寒冷。該疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但多數(shù)呈持續(xù)性或間歇性發(fā)作。其發(fā)生原因是由于腰椎的骨骼開始不斷的退化，長期的勞動造成的慢性損傷以及外界暴力因素和濕寒天氣。腰椎間盤突出的發(fā)生是一個很漫長的過程，不容易被治愈，臨床也無特效治療藥物和方法[4]。該疾病嚴(yán)重時還會引起大小便異常、截肢，給患者的生活、工作都帶來了極大的影響[5-6]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥歸為“腰痛”“痹癥”等范疇[7]。本研究旨在對保守治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用及預(yù)后進(jìn)行評價，為此特選取我院2020年4月至2022年3月收治的98例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將具體結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年4月至2022年3月收治的98例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，根據(jù)治療方式的不同分為對照組與觀察組，各49例。對照組49例患者中男27例，女22例，年齡25～65歲，平均年齡（44.17±4.82）歲；觀察組49例患者中男25例，女24例，年齡24～66歲，平均年齡（45.28±4.79）歲。兩組資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀與體征。腰腿痛或者坐骨神經(jīng)痛；行走時步態(tài)不穩(wěn)或跛行，不能站立；下肢感覺不正常；腰骶關(guān)節(jié)不穩(wěn)；馬尾神經(jīng)綜合征等；腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥等均可出現(xiàn)上述癥狀，其中以腰腿疼痛最為常見。②腰部活動限制；脊柱側(cè)彎畸形，椎間孔變寬及椎間盤突出癥等臨床癥狀體征明顯；病變間隙棘突壓痛明顯；直腿抬高試驗(yàn)陽性。③影像學(xué)表現(xiàn)：CT檢查、MRI或腰椎管造影證實(shí)并除外其他病變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。②自愿參與研究。③年齡在18歲以上。④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀態(tài)異常。②嚴(yán)重軀體疾病。③中途退出研究人員。④傳染性疾病。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)藥物治療。早：額爾敦烏日勒（15粒），用溫水沖服，晚：嗄日迪-13（7粒），睡前用溫水沖服。觀察組采用物理+藥物保守治療，具體包括牽引治療，推拿手法治療，理療和中藥治療，功能鍛煉。

1.2.1 骨盆牽引 有2種骨盆牽引的方式，患者在床上躺平，床板要硬，連續(xù)牽引24 h，3周為1個療程，重量控制在15 kg之內(nèi)。連續(xù)牽引的效果與間歇牽引相當(dāng)。3周后石膏腰圍固定術(shù)3個月，也可佩戴腰嗣下。對重度及嚴(yán)重脊髓型頸椎病者，應(yīng)采用連續(xù)的牽引療法。持續(xù)牽引有效率60%以上，間歇牽引比持續(xù)牽引具有更低的治療效率，但容易為輕型患者所接受。如無特殊情況可在連續(xù)牽引床上進(jìn)行。牽引的過程要有間斷，且重量要不低于7 kg，不高于15 kg，每次牽引的維持時間是30 min以上，1 h之內(nèi)，每日3次為宜。對有慢性腰痛的患者應(yīng)采用持續(xù)性牽引方法。需要提醒的是，牽引的時間不宜為餐后，因?yàn)椴秃筮M(jìn)行牽引可能引發(fā)不良反應(yīng)，如心悸、頭暈等；而空腹也會造成眩暈；協(xié)助患者取屈髖屈膝的體位接收牽引治療，使腰椎的生理前屈和髂腰肌放松。

1.2.2 推拿 ①基本手法。對腰部進(jìn)行按、揉、滾、推，同時按摩后背。對足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)穴進(jìn)行點(diǎn)壓。常用的有直柱式推拿法、弓形拉拔法等。②復(fù)位手法。患者選取側(cè)位的體位，采取不同的手法進(jìn)行復(fù)位，如斜扳法、雙下肢后伸扳法、俯臥位的單腿后伸壓腰法，仰臥位屈髖，屈膝，伸腿，足背伸法。采用上述手法按摩，每日1次，以15次為l個療程。

1.2.3 理療和中藥治療 采用理療的方式，用中頻電腦和熱磁療分別治療1次，每次30 min左右，采用外涂的跌打損傷藥膏進(jìn)行治療，改善腫痛，疏通經(jīng)絡(luò)，同時采用中藥制劑進(jìn)行熏洗發(fā)揮去除濕氣的功效。

1.2.4 功能鍛煉 告知患者采取“飛燕點(diǎn)水”和“拱橋”訓(xùn)練腰背部肌肉和腹肌，根據(jù)患者接受情況每日培訓(xùn)30～60次。方法是先仰臥或側(cè)臥位，用雙手握住腰部做上下提舉動作。不提倡行以“仰臥起坐”的習(xí)練。

1.2.5 注意事項 在患者急性發(fā)作期間進(jìn)行牽引治療、理療和中藥熏蒸，并囑咐患者躺在硬板床上歇息。緩解期應(yīng)以非手術(shù)療法為主。臥床休息對腰椎間盤突出癥的治療效果最好。一般認(rèn)為應(yīng)限制活動，但不能長時間限制患側(cè)肢體運(yùn)動。急性發(fā)作期需要患者絕對臥床，只許翻身，不準(zhǔn)坐立，不準(zhǔn)下地。若出現(xiàn)下肢水腫等癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行對癥處理。3周后石膏腰圍固定才能下床；若已發(fā)生復(fù)發(fā)則應(yīng)盡早拆除石膏并開始功能鍛煉，或者45 d后漸漸走路。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度參考視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估，總分為10分，0分代表無疼痛，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越嚴(yán)重。②頸椎病功能狀態(tài)參考日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese Orthopedic Association Scores，JOA）評分評估，總分17分，分?jǐn)?shù)與頸椎功能成正相關(guān)。③治療總有效率。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀全部消失為顯效，癥狀得到明顯改善或有輕微改善為有效，無改善為無效，治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料和計數(shù)資料分別采用（）和[n（%）]表示，分別使用t/χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較 治療后，觀察組VAS評分更低（P＜0.05）。見表1。

表1 VAS評分比較（分，）

表1 VAS評分比較（分，）

2.2 頸椎JOA評分比較 治療后，觀察組頸椎JOA評分更高（P＜0.05）。見表2。

表2 頸椎JOA評分對比（，分）

表2 頸椎JOA評分對比（，分）

2.3 療效比較 觀察組療效更好（P＜0.05）。見表3。

表3 療效比較[n（%）]

2.4 安全性 本次研究中兩組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

腰椎間盤突出癥分為不同的類型，不同類型的發(fā)病原因不同，最常見的是髓核組織沒有破裂的情況，在所有腰椎間盤突出癥中發(fā)生率為70%。臨床上針對腰椎間盤突出癥主要采用非手術(shù)治療[8]。腰椎退變主要表現(xiàn)在椎間盤組織中出現(xiàn)纖維環(huán)或軟骨板破壞，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，是引起腰腿痛的重要原因之一[9]。脫出型屬于髓核破裂型，約占腰椎間盤突出癥30%，臨床上多數(shù)采用手術(shù)治療[10]。目前，針對腰椎間盤突出癥的病因病機(jī)尚未完全闡明，一般認(rèn)為本病與外傷及腰骶關(guān)節(jié)退行性變有關(guān)，可能與免疫反應(yīng)、遺傳因素、脊柱結(jié)構(gòu)改變等相關(guān)。保守治療方法有無創(chuàng)治療、微創(chuàng)治療。無創(chuàng)治療主要有牽引、針灸、推拿和臥床休息。微創(chuàng)治療屬于保守治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，主要有超聲引導(dǎo)下穿刺置管碎石及內(nèi)鏡介入療法、髓核化學(xué)溶解術(shù)、注射治療及經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)等[11]。脫出性腰椎管擴(kuò)大癥常伴有脊柱失穩(wěn)及關(guān)節(jié)突變形，在診斷明確時應(yīng)盡早行后路減壓植骨融合術(shù)或椎弓根內(nèi)固定術(shù)。非手術(shù)治療患者的情況必須是沒有側(cè)隱窩狹窄和黃韌帶肥厚[12]。

采用牽引手法處理可以矯正腰椎功能障礙，幫助其在力學(xué)上恢復(fù)平衡，腰間盤突出的位置能夠收縮和發(fā)生位置改變，不再壓迫神經(jīng)根。在此過程中，藥物起到輔助作用，同時可提高療效。有學(xué)者以針灸夾脊穴的方法療效很好[13]。腰椎間盤突出癥通過改變神經(jīng)根的位置使髓核組織對神經(jīng)根的壓迫消失，使神經(jīng)根松解，進(jìn)而改善了癥狀和疼痛，屬于一種變位功能，但不是于核還納復(fù)位。在此基礎(chǔ)上運(yùn)用相應(yīng)穴位及特定姿勢進(jìn)行按摩，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、增加組織代謝，使肌肉松弛、水腫消退而達(dá)到緩解腰痛的目的[14]。相關(guān)研究指出，推拿和肌力訓(xùn)練能改善癥狀，提升腰椎功能，對康復(fù)較為有利[15]。有研究顯示，以“三柱一弓”理論為主治療本病取得較好效果[16]。理療就是利用電、磁、熱、光、聲等物理量以及力和其他方法治病。目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的有電熨、微波及紅外線3種方式。電腦中頻電療法的作用機(jī)制是借助高電流發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，其目的是促進(jìn)肌肉痙攣癥狀緩解，同時加速血液循環(huán)，促使瘢痕組織愈合，松解粘連，消炎鎮(zhèn)痛；同時借助于磁場效應(yīng)來使組織的新陳代謝加速，加速炎癥物質(zhì)的吸收，對局部肌肉緊張的癥狀加以緩解，因此可起到治療腰椎間盤突出等疾病的目的[17]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病形成的主要原因如下5個方面：感受外邪，慢性勞損，肝腎虧損，跌先天畸，形仆閃挫。臨床上多表現(xiàn)出不同程度的疼痛癥狀。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”“痹癥”“腰痛”等范疇，多表現(xiàn)為單側(cè)疼痛或雙側(cè)交替出現(xiàn)。“腰為腎之府”中，腰部也是帶脈所絡(luò)，督脈、膀胱經(jīng)再經(jīng)腰部，因此，臟腑經(jīng)絡(luò)病變均能誘發(fā)腰痛。臨床上主要分為寒濕型、濕熱型、血瘀型、痰濕型等證型。外邪外傷是誘發(fā)因素，臟腑經(jīng)絡(luò)不暢是其病理。臨床上分為風(fēng)寒濕痹、濕熱瘀阻等證型，治以通絡(luò)鎮(zhèn)痛為主[18]。

腰椎間盤突出癥在治療上主張早期進(jìn)行腰背部按摩，使局部血液循環(huán)得到改善，促進(jìn)纖維環(huán)破裂后滲出液吸收而達(dá)到治愈目的。發(fā)生腰間盤突出以后應(yīng)減少活動和體力活，避免常識的勞累、走路、站立和坐，只有在臥床期間，腰部才不受力，椎間盤收到的壓力減少，不僅可以減緩疼痛，還利于緩解神經(jīng)根水腫。骶尾部固定可以減輕腰部負(fù)荷，減輕損傷程度。但是臥床的時間不宜太長，要根據(jù)腰椎恢復(fù)情況和自我感受，控制好臥床的時間，長時間的臥床休息和不活動，可能會引發(fā)其他并發(fā)癥，造成惡性循環(huán)，不利于身體健康和康復(fù)。理療常采用脊柱牽引法和腰大池穿刺等手法進(jìn)行操作[19]。經(jīng)過大量的實(shí)踐表明，骶管阻滯加局部封閉法雖然對臨時疼痛的治療有較為顯著的療效（存在麻醉藥物和激素成分），但是復(fù)發(fā)率很高，因此臨床應(yīng)用受限[20]。

腰椎間盤突出癥并不是必須進(jìn)行手術(shù)治療的。對于椎間盤退行性病變患者而言，如果能夠早期診斷并及時進(jìn)行保守治療可以取得良好療效。在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的今天，腰椎問盤突出癥被不斷的重新認(rèn)識。該疾病與脊髓損傷有關(guān)，但更多地還是取決于患者自身情況及醫(yī)師操作水平。腰椎間盤突出癥大多數(shù)是由于受力和壓迫產(chǎn)生的，但是也有其他原因可引發(fā)一并，如缺血和平衡失調(diào)、無菌性炎癥等。對于腰間盤突出癥的關(guān)注比較多，也重視腰間盤突出癥的治療方式，很多報道都認(rèn)為多種方式聯(lián)合治療方案比較有效，多方面改善腰椎情況，多管齊下，更能短期達(dá)到改善的目的，多種方案綜合治療也是治療腰間盤突出癥的發(fā)展趨勢。以往非手術(shù)治療腰間盤突出多采用單種治療方式，藥物多服用中成藥，藥物最大的作用是改善神經(jīng)功能，抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，對神經(jīng)元損傷有一定的修復(fù)作用，但是其發(fā)揮作用的時間很長，不配合其他治療方式，很難在短時間內(nèi)看到效果。配合推拿手法可以緩解癥狀，減輕疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。熏蒸可活血化瘀，減輕來自神經(jīng)根的刺激。從多方面進(jìn)行治療，綜合方式起到了不同的作用，可很大程度的提高療效，縮短治療時間。

本研究顯示，治療后觀察組的疼痛得到大程度的緩解，腰椎功能顯著提升（P＜0.05）。觀察組患者的治療總有效率（93.88%）明顯高于對照組的（75.51%）（P＜0.05）。本次研究中兩組患者均未有不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，物理+藥物方案的方案更適合非手術(shù)治療的腰間盤突出患者，減少了患者的創(chuàng)傷，有很高的安全性，患者堅持完成治療療程，患者的腰腿痛癥狀都有很大的改善，腰椎的功能也在逐步恢復(fù)，提高治療有效率。