品管圈活動在提高哮喘兒童壓力定量氣霧劑+儲霧罐使用正確率的應用

沈曉娟 張麗月 蘇群麗 郭家紅 曾路梅

（廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361000）

最新研究報道中國0～14歲兒童的支氣管哮喘患病率為2.6%，呈不斷上升趨勢[1]。支氣管哮喘（簡稱哮喘）是全球兒童最常見的慢性呼吸道疾病之一，以氣道慢性炎癥和氣道高反應性為主要表現，且易反復發作[2]。目前該疾病尚無藥物可根治，只能通過有效防控，防止其發生發展[3-4]。我國兒童哮喘的診療工作雖已取得較大進展，但仍有約20%的兒童哮喘未得到良好控制，嚴重影響患兒身心健康，加重家庭和社會負擔[5-6]。吸入療法是兒童哮喘長期控制的首選方法，選擇合適的吸入裝置及使用正確的吸入技術是其發揮作用的關鍵[7]。壓力定量氣霧劑+儲霧罐（p MDI+S）吸入裝置與其他吸入裝置相比，無須患兒呼吸和手按同步進行，避免屏氣，減少了口咽的不適和不良反應，是目前兒童中應用最廣泛的吸入裝置。然而在臨床實踐中多數兒童還是未能規范使用p MDI+S，存在藥物未搖勻、持續呼吸時間不足、面罩未緊貼面部等問題[8-10]。上述情況將直接影響哮喘的控制水平，增加額外醫療支出，甚至增加患兒死亡風險[11]。因此，指導哮喘兒童正確使用p MDI+S非常必要。我院于2021年3～7月開展品管圈（QCC）活動以提高門診哮喘兒童p MDI+S的正確使用率，最終取得滿意效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在廈門某三甲醫院兒科呼吸門診就診的哮喘兒童為研究對象，以2021年3月活動前的72例哮喘兒童為對照組，2021年7月活動后的98例哮喘兒童為觀察組。納入標準：①年齡≤14歲，符合兒童哮喘的診斷標準[3]。②首次使用p MDI+S。③患者或家屬知情同意，自愿配合醫護人員的工作。排除標準：①對壓力定量吸入氣霧劑過敏者。②病歷資料不完整難以隨訪者。

1.2 方法 兩組均使用p MDI+S，規格：每吸125 μg，每日2次，每次1吸。對照組給予常規用藥指導，即護理人員向患兒照顧者指導并演示p MDI+S的用法。觀察組開展QCC活動，具體如下。

1.2.1 成立QCC小組 2021年4月，由13名兒科護士自愿參與并組成QCC小組，其中護士長為輔導員，另設圈長和副圈長各1名，并制訂各級人員職責，分工明確。

1.2.2 確定主題，制訂計劃 QCC成員發揮團隊精神和創新思維運用頭腦風暴法，提出臨床實踐中的5個問題，并以評價法從上級政策、圈能力、重要性、迫切性4個方面進行打分，將第一順位得分的“提高哮喘兒童使用p MDI+S的使用正確率”確定為此次活動主題。通過描繪甘拜圖制訂本次活動的計劃安排表，初定活動時間為2021年2月至8月。

1.2.3 現狀把握 QCC成員經過討論、查閱相關文獻，并結合《兒童哮喘常用吸入裝置使用方法及質控專家共識》[7]推薦的吸入治療質控督查內容與要求評分表，調查對照組72例患兒p MDI+S的使用情況。通過繪制柏拉圖進行全面分析，結果表明“未正確呼吸配合”和“未正確固定”占77.78%，依據二八法則，將這兩點作為本次活動重點改善內容，見圖1。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.4 目標設定 依據QCC活動目標值計算公式，測算數據。目標值=現況值+改善值=現況值+［（1－現況值）×改善重點×圈能力］=37.5%+（1-37.5%）×77.78%×83.73%=78.2%，因此預計將兒科呼吸門診哮喘兒童p MDI+S吸入裝置的使用正確率提高到78.2%。

1.2.5 解析 小組成員運用魚骨圖分析法從人、材料、方法、環境、管理方面對錯誤使用p MDI+S的兩個主要方面進行原因分析，經投票選出7個要因，見圖2～3。2021年4月15～22日將7個要因帶到兒科呼吸專科現場進行驗證，并繪制真因驗證柏拉圖，選定真因：宣教后未進行效果評價、未進行全面評估、無統一示范培訓、無警示吸氣過快功能及家屬知識缺乏，見圖4。

圖2 患兒未正確配合呼吸原 因分析

圖3 患兒未正確使用面罩/口含嘴原因分析

圖4 真因驗證柏拉圖

1.2.6 擬定對策 QCC小組成員根據p MDI+S吸入裝置使用錯誤的真因，展開頭腦風暴，探討相應對策，最終從可行性、經濟性、效益性3個方面確定5個對策：改進儲霧罐、統一培訓護士、加強評估、加強患兒家屬宣教、跟蹤指導。

1.2.7 對策實施 ①對策一：改進儲霧罐。在儲霧罐連接處增加接連哨，哨子內有震動膜片，如果患兒呼吸過快或屏氣時不會有聲音，只有正確淺慢呼吸才能發出聲音，以增加辨識性和趣味性；改進儲霧罐體結構，增加把手，提高家屬抱患兒時單手操作協調性，同時便于較大患兒自行操作；同時利用小玩具，吸引患兒注意力，在操作前進行呼吸訓練，緩解患兒排斥情緒。②對策二：統一培訓護士。邀請呼吸專科醫師及專科護士定期培訓哮喘吸入裝置使用的相關操作，并對科室護士進行哮喘相關知識考核。此外，組織護士參加線上線下吸入治療知識講座。③對策三：加強評估。通過梳理工作流程，明確工作職責，班內時間由呼吸專科護士及責任護士負責評估及宣教，班外時間則由值班護士負責。根據《哮喘兒童吸入裝置的選擇和使用要點》指南，宣教前充分評估患兒年齡、配合度、家屬文化程度等，細心指導較大患兒及家屬，并囑其示范，保證患兒家屬切實掌握使用技巧，提供操作視頻供家屬在家參考。④對策四：加強患兒家屬宣教。通過門診大講堂形式，普及哮喘吸入治療相關知識，讓患兒家屬參與其中。通過演示教學確保較大患兒及家屬掌握使用技巧，并制作和提供視頻二維碼便于居家參考。同時制作形式多樣的宣教資料以提高患兒吸入技術使用正確率和治療依從性。⑤對策五：跟蹤指導。根據指南、專家共識建議[3,12]，與患兒家屬建立友好關系，建立患兒檔案，加強患兒隨訪，并每月電話回訪患兒家屬1次，了解患兒家屬掌握情況，并對掌握不佳的患兒家屬加強宣教隨訪。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件處理數據，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒基線資料 對照組72例患兒中男50例，女22例；年齡2～8歲，平均（4.52±1.87）歲。觀察組98例患兒中男60例，女38例；年齡2～9歲，平均（4.26±1.63）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 有形成果

2.2.1 兩組患兒p MDI+S使用正確率比較 開展QCC活動后，患兒使用p MDI+S的正確率提高至87.8%，較活動前的37.5%相比，差異有統計學意義（χ2=47.034，P=0.000）。

2.2.2 開展QCC活動后的目標達成率與進步率 開展QCC活動后的目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（87.8-37.5）/（78.2-37.5）×100%=119.1%；進步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（87.8-37.5)/37.5×100%=134.1%。

2.3 無形成果 QCC全體成員積極參與本次活動，在品管圈手法運用、學習能力、成就感、自信心、個人綜合能力、責任感、團隊凝聚力等方面都得到提升，尤其在QCC手法和成就感方面顯著提高，見圖5。

圖5 無形成果雷達圖

3 討論

3.1 品管圈活動可提高哮喘兒童p MDI+S的使用正確率 吸入治療是哮喘兒童發作期和維持期的重要治療方案。選擇合適的吸入裝置并指導其正確使用是提高藥物吸收率、保障治療效果、有效控制哮喘發作的關鍵步驟。國內外文獻顯示，臨床中兒童使用吸入裝置的錯誤率較高。本研究通過開展品管圈活動，圈員在展開頭腦風暴、查閱相關文獻的基礎上進行現場調查，并繪制柏拉圖分析哮喘患兒錯誤使用p MDI+S的現狀，即主要表現為患兒未正確配合呼吸、未正確使用面罩/口含嘴。在明確問題之后，設定目標，分析并驗證真因，最終確定真因為無警示吸氣過快功能、未統一培訓護士、全面評估不到位、宣教形式單一且未進行效果評價、家屬知識缺乏。圈員制訂相關對策，改進儲霧罐，增加接連哨和卡通小玩具，加強辨識性和趣味性，緩解患兒排斥情緒；開展標準化培訓并進行相關知識考核，確保組員能正確指導患兒及其家屬；明確不同班次護士職責，全面評估為每位哮喘兒童制訂個性化方案；對患兒及其家屬展開形式豐富多樣的健康教育，確保其掌握p MDI+S的使用方法，建立患兒檔案和微信群持續跟蹤隨訪，根據具體情況及時指出錯誤，有利于把握患兒使用裝置的整體情況。結果顯示，活動前我科門診哮喘兒童p MDI+S的使用正確率為37.5%，活動后使用正確率提高至87.8%，目標達成率為119.1%，活動前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，我科通過QCC活動，迅速有效定位錯誤原因，制訂相應的對策，加強溝通和隨訪，有助于提高哮喘兒童用藥依從性和確保裝置的正確使用，使哮喘兒童病情得到有效控制，提高其生活質量。

3.2 品管圈活動可提升護士業務水平，增強團隊合作意識 QCC活動后，圈員在品管手法運用、學習能力、團隊凝聚力和成就感等方面得到顯著提高。與先前研究結果相似，QCC活動能培養護理人員解決問題的能力、促進團隊的溝通和協調性、增強對患者的責任感[13]。這可能是因為護士作為以解決問題為導向的QCC的主要力量，在這個過程中需要嵌入式的科學思維、科學方法和嚴格的系統化培訓，這也意味著護士必須加強自身綜合能力去適應這個過程；同時開展標準化培訓，組織QCC學術活動和研討會，有利于幫助護士提高科研能力，增加學術成果產出，進一步實現自我價值，提高工作積極性，實現QCC活動開展、護士自我提升和患者滿意度三者良性循環[14]。

3.3 反思與改進 在QCC活動中發現，健康教育和后續隨訪等工作耗費大量的時間和人力資源，在一定程度上增加當班護士的工作量，如何保證品管圈活動的效益可持續發展，平衡患者需求和護士負擔，值得進一步研究探討。

綜上所述，本研究通過QCC活動提高哮喘患兒使用p MDI+S的正確率，提升科室護士專業素養，有利于有效控制患兒哮喘，優化護理服務質量。未來，本團隊將把品管圈活動繼續推廣應用在解決其他臨床護理問題上，以提高患者生存質量和滿意度。