連續性腎臟替代治療對重癥急性腎損傷患者腎血流動力學的影響*

高華,黃群英

(桂林市第二人民醫院 重癥監護室,廣西 桂林 541001)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是指在數小時或數天內出現的腎功能急速下降而導致的臨床綜合征[1]，據報道AKI的發病率是終末期腎病的10倍左右[2]，嚴重的AKI在重癥監護室(intensive care unit，ICU)治療的病人中發生率高達20%[3-4]。針對AKI的治療，通常需要采取腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)[5]，RRT通過糾正液體平衡和清除毒素來取代一些重要的腎臟功能。在ICU病人的治療中，有兩種常見的RRT模式，即間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)和連續腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。IHD通過擴散去除溶質，能夠快速去除患者體內的可透析物質，但因其在短時間內清除了大量液體，容易導致血流動力學不穩定的人群出現低血壓，所以在ICU危重病癥患者中的應用有限[6]。隨著醫學的進步，CRRT也逐步被應用于臨床，CRRT通過彌散、對流及吸附等方式來清除患者體內的水和溶質，由于它提供了緩慢、溫和、持續的腎臟支持，所以逐漸成為血流動力學不穩定的重癥AKI患者優先使用的方法[7]。有研究發現，CRRT可通過避免炎性因子介導的免疫抑制狀態、并激活機體免疫應答，同時能夠清除血液中炎性介質、減輕炎性反應，維持內環境穩態[8]。本研究選取72例重癥AKI患者作為研究對象，比較CRRT與IHD治療的臨床效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年6月—2021年6月收治的72例重癥AKI患者為研究對象，AKI診斷標準：48 h血肌酐(serum creatinine，Scr) 增高≥26.5 μmol /L，或Scr 增高≥基礎值的1.5倍、且明確或經推斷其發生在之前7 d之內，或持續6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)[9]；于治療前(入ICU內第一個24 h內)和治療后1周時對患者進行評估。納入標準：(1)年齡≥18歲;(2)符合重癥AKI診斷標準;(3)臨床資料完整。排除標準：(1)腫瘤;(2)慢性腎臟疾病;(3)近期使用過免疫抑制劑或激素。采用隨機數字表法，將72例患者分為CRRT組和IHD組。本研究獲醫院倫理委員會批準[(2022)LW-01]，受試者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

IHD組患者采用IHD治療，選用費森尤multiFiltrateCRRT機及AV600S透析器，每周做3次透析、每次6 h，速度設置為0.5 L/min；CRRT組患者采用CRRT治療,選用費森尤multiFiltrateCRRT機及AV600S透析器，置換液速度20～25 mL/(kg·h)。將導管留置于患者的股靜脈中，速度設置為0.1～0.2 L/min，如果患者無出血趨勢，可以使用肝素抗凝，劑量為0.4 mg/kg，每4～6 h監測活化部分凝血活酶時間 (APTT)；根據凝血功能檢查結果調整普通肝素用量，維持 APTT 在正常值的1.5～2倍左右即可。MAGLUMI2000PLus化學發光分析儀購于深圳市新產業生物有限公司，BN-100自特異性蛋白質分析儀購于天津德沃生物技術有限公司，Wellscan MK3自動酶標儀購于芬蘭Labsystems Dragon公司。放射免疫法試劑盒購于上海森雄科技公司，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶測定試劑盒(MPT-NAG法)購于上海太陽生物技術公司。

1.3 觀察指標

1.3.1PiCCO心肺容量監測指標 采用PiCCO容量監護儀，經股動脈置入導管、經頸內靜脈置入中心靜脈導管，操作時注入0～4 ℃冰生理鹽水20 mL。于治療前及治療后1周時，檢測兩組患者血管外肺水指數(extravascular lung water index，EVLWI)、全心舒張末容積指數(global end diastolic volume index，GEDVI)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心臟指數(cardiac index，CI)等。

1.3.2急性生理學及慢性健康狀況評估(APACHEⅡ) 于治療前及治療1周時，采用急性生理學及APACHEⅡ評價兩組患者病情。評分系統主要是由急性生理學評分、年齡評分與慢性康狀況評分3部分組成，滿分為71分，分值同病情嚴重程度呈正比，分值越高代表病情越嚴重[6]。記錄兩組患者在ICU的住院時間。

1.3.3腎血流動力學指標檢測 于治療后1周時，采用彩色多普勒超聲測深儀探頭頻率2.5 MHz、采樣體積3.4 mm3、血流聲束角≤60 °，將超聲探頭放置在兩組患者腋窩中心線和肋緣的交界處，分別檢查左腎和右腎。查看腎臟的長軸橫截面，以測量腎臟大小、實質薄壁厚度和回聲；在腎竇內動脈(segmental renal artery，SRA)中心和腎盂小葉間動脈(interlobular artery，IRA)中心收集脈沖多普勒血樣、獲取脈沖多普勒血流圖像，測量最大收縮期血流速度(systolic blood flow velocity，Vs)、最小舒張末期血流速度(end diastolic velocity，Vd)、峰值血流加速時間(acceleration time，AT)、阻力指數(resistance index，RI)及脈沖指數(pulse index，PI)。

1.3.4腎功能指標測定 治療后1周時抽取兩組患者外周血5 mL，采用放射免疫法測定胱抑素C(Cystatin C)和血清內皮素(endothelin，ET)，采用全自動生化分析儀檢測血肌酐(serum creatinine，Scr)和尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。化學發光法檢測尿中的轉鐵蛋白(transferrin，TRF)，乳膠顆粒比濁法檢測尿24 h微量白蛋白(microalbumin，mAlb)，酶標記法測量尿α1-微球蛋白(α 1-microglobulin，α1-m)，終點法檢測NAG。TRF、mAlb、α1-m、NAG檢測結果用Scr消除尿液濃度的影響地位，分別通過公式TRF/Scr、mAlb/Scr、α1-m/Scr和NAG/Scr計算最終結果。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

選取符合納入和排除標準的AKI患者72例，分為CRRT組和IHD組各36例，IHD組男18例、女18例，28～80歲、平均(50.94±9.04)歲；CRRT組男17例、女19例，27～80歲、平均(50.93±9.02)歲，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 PiCCO心肺容量指標

與治療前比較，治療后兩組EVLWI和GEDVI水平降低，MAP和CI水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)；與IHD組比較，CRRT組治療后EVLWI和GEDVI水平降低，而MAP和CI水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組AKI患者PiCCO肺容量指標比較Tab.1 Comparison of PiCCO cardiopul monary capacity indicators of AKI patients between two

2.3 APACHEⅡ評分及住ICU時間

治療前兩組AKI患者APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與IHD組比較，CRRT組治療后1周時APACHEⅡ評分較低，差異有統計學意義(P<0.05)；CRRT組ICU住院時間短于IHD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組AKI患者APACHEⅡ評分及入住ICU時間比較Tab.2 APACHEⅡ score and stay time in ICU of AKI

2.4 腎血流動力學參數

治療1周時，與IHD組AKI患者比較，CRRT組SRA和IRA的Vs、Vd升高，而PI、RI、AT降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療1周時兩組AKI患者腎血流動力學參數比較Tab.3 Renal hemodynamic parameters of AKI

2.5 腎功能損傷指標

治療1周時，與IHD組AKI患者比較，CRRT組Cystatin C、ET、Scr、BUN、mAlb/Cr、TRf/Cr、NAG/Cr、α1-m/Cr降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 治療1周時兩組AKI患者腎功能損傷相關指標比較Tab.4 Relevant indicators of renal function damage detection of AKI patients between two

3 討論

AKI是一種由多因素共同誘發的急性腎功能損害的疾病[10]。對AKI患者臨床一般選擇采用IHD療法治療,在縮短病程方面取得了一定療效,通過清除機體內水分及有毒有害物質從而降低了死亡率,但易引起低血壓等并發癥,進而會造成臟器形成進一步損傷[11]。近年來,隨著醫療水平的不斷進步,臨床上選擇CRRT治療，能迅速清除小分子溶質,導致細胞外液的晶體滲透壓快速降低,細胞外液向胞內移動,從而導致血容量降低,使交感神經缺乏正常反應;同時血液透析的體外血流速度快,對體循環等影響較大,會使得許多患者自身的原發疾病,比如嚴重心功能不全、休克或嚴重低氧血癥的患者不能接受IHD,甚至會使病情加重[12-13]。CRRT治療的優點在于其具有較高的血流動力學穩定性及溶質清除率;同時還可預防患者發生糾正其機體水電解質紊亂、氮質血癥,防止其發生酸中毒,穩定患者機體內的環境,因此該療法在臨床逐漸得到推廣和應用。

CRRT作用機制是在動靜脈之間存在壓差的條件下,體外循環啟動,并通過其專有的超濾設施,降低了人體內多余的水分存在,采取對流的形式清除中小分子中的溶質和吸附炎性介質,彌補了血液透析治療的不足[14]。CRRT治療可維持血流動力學穩定因素主要是由于脫水過程比較緩慢,不易出現腎缺血等現象,在促進腎功能恢復方面具有顯著的效果。此外,CRRT治療的過程中可為患者補充有效的藥物和水分,維持機體氮水平衡。本研究觀察采取間斷性血液凈化與CRRT治療重癥AKI的效果，結果顯示在各項指標變化情況上CRRT組較IHD組更顯著，這表明采取CRRT治療重癥AKI具有更加滿意的治療效果，分析原因主要是CRRT治療可以清除血清溶質及提供充足的營養支持，CRRT通過高容量血液濾過能夠使得血液循環中的炎性介質得到高效的清除，使得機體尤其肺部炎癥反應得到緩解，增加毛細血管的通透性，減輕肺間質水腫，讓通氣功能得到改變[15-16]。此外研究結果還顯示，在治療前后APACHEⅡ評分的改善幅度上CRRT組較IHD組更加顯著，在住ICU時間上CRRT組明顯短于IHD組，這也提示CRRT對于促進患者生理及心理功能的改善及疾病康復有重要幫助。對重癥AKI，通過持續穩定的血液透析幫助患者機體內環境恢復，使得機體能夠正常的進行物質交換及代謝，讓患者生理及健康狀況得到改善，有助于縮短患者住ICU時間[17]。

有研究表示，ICU內大部分患者重癥AKI發病與膿毒癥相關。膿毒癥發生重癥AKI與血流動力學改變、體內炎癥介質影響密切相關[18]。目前臨床治療AKI在藥物治療情況下采用CRRT是必不可少的治療手段。與傳統血透相比，CRRT更有利于血流動力學穩定、清除炎癥介質、精確控制容量平衡、調節免疫功能，故更適用于ICU患者[19]。其原理是通過對流和吸附對促炎和抗炎介質水平進行非特異質降低，改善炎癥反應，維持免疫平衡，進而改善患者預后，其是當下重癥AKI患者重要治療手段，在輔助治療與營養支持方面占重要地位。本研究結果表示，36例重癥急性腎功能衰竭患者行CRRT后，有47.83%患者腎功能恢復；且CRRT組住院時間、住ICU時間明顯短于IHD組。

AKI發病開始過程是由于MAP降低造成腎臟灌注壓不足，維持MAP水平穩定有利于抑制AKI發生及改善重癥AKI患者預后。有研究表示，過高MAP水平會加速膿毒癥與感染性休克患者心房顫動、心功能不全或AKI發生率，基于此，患者一旦出現感染休克，每個指標會受到多個因素威脅[20]。本研究結果表示，CRRT治療后，CRRT組MAP均高于IHD組，且多因素回歸分析顯示MAP是重癥AKI患者預后的獨立影響因素，提示MAP水平升高有利于改善患者預后。Cys-C是一種低分子量非糖化蛋白，因其分子量小，由腎小球濾過率決定血清濃度，且不受年齡、性別、飲食等因素影響，適用于判斷內環境失衡重癥急性AKI患者，有利于早期診斷AKI，對疾病預后判斷具有重要價值。輕微腎損傷時，血清中Cys-C水平會隨病情發展逐漸升高。本結果顯示CRRT治療結束后，CRRT組Cys-C明顯低于IHD組，回歸分析提示血清中Cys-C水平升高是重癥AKI患者預后獨立危險因素，與上述研究一致。

綜上所述，針對醫院ICU病房接收的重癥AKI患者，臨床治療中采取CRRT療法，可以取得滿意的效果，改善患者腎血流動力學狀況，縮短患者住ICU時間，使患者可早日康復出院，因此值得在臨床中大力推廣使用。