不同時點液體復蘇治療對非重癥急性胰腺炎患者的療效*

武鵬宇，劉俊，王瓊

(1.成都市第三人民醫院 消化內科，四川 成都 610031；2.四川省林業中心醫院 消化科，四川 成都 610084)

體內胰腺組織中的胰蛋白酶被激活后可誘發機體進行自我消化進而出現急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，該病是一種危重急腹癥，臨床表現主要以惡心嘔吐、上腹部劇烈疼痛等為主[1-2]。據報道，AP總體死亡率約為5%，非重癥急性胰腺炎(non-severe acute pancreatitis，NSAP)因臨床癥狀不嚴重常被忽視、進而發展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，而SAP死亡率高達30%～50%，因此對NSAP患者盡早進行干預具有重要意義[3-4]。NSAP患者在炎癥反應的作用下，血管中大量液體流出滯留于肺實質、后腹膜腔及其他疏松軟組織間隙中；該類患者在禁食、嘔吐等因素影響下，極易出現血容量不足，進而出現多器官衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并發癥，甚至死亡[5]。液體復蘇治療有利于改善組織低灌注狀態，改變血流動力學參數，促進乳酸恢復正常，從而預防MODS等并發癥[6]。目前，有關SAP液體復蘇治療已成為共識，但有關NSAP早期液體復蘇治療的時機、地點對疾病預后影響的研究報道較少[7]。鑒于此，本研究回顧性分析117例NSAP患者臨床資料，旨在探討超早期液體復蘇治療在NSAP患者中的應用效果，為NSAP液體復蘇治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2020年6月117例NSAP患者臨床資料，納入標準：(1)滿足NSAP診斷標準[8];(2)18～70歲;(3)臨床資料完善。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙;(2)合并惡性腫瘤;(3)合并乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒;(4)入院后需要血液凈化、機械通氣等高級生命支持治療;(5)妊娠、哺乳期婦女;(6)入院后7 d內死亡的患者。依據液體復蘇治療時間分為對照組(腹痛開始12 h后)69例，觀察組(腹痛開始8 h內)48例。收集兩組患者性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、入院前腹痛時間、吸煙、飲酒、血脂、慢性胰腺炎、入院24 h補液量、病因等一般資料。

1.2 方法

1.2.1治療藥物 兩組患者入院后經評估均確診為NSAP后，均予以乳酸鈉林格注射液[(河南雙鶴華利藥業有限公司，國藥準字H41020707，規格500 mL)10～15 mL/(kg·h)]進行液體復蘇治療；同時均予以抗感染[注射用頭孢哌酮鈉(浙江亞太藥業股份有限公司，國藥準字H20045186，1.0 g)、注射用奧美拉唑40 mg抑酸(哈爾濱醫大藥業股份有限公司，國藥準字H20083717，規格40 mg)、注射用生長抑素4 mg靜滴(深圳瀚宇藥業股份有限公司，國藥準字H20045465，0.75 mg)]基礎治療。生命體征達標標準：心率<120次/min；平均動脈壓65～85 mmHg，尿量≥1 mL/(kg·h)，紅細胞比容≤35%，至少滿足兩項為達標[2]。

1.2.2液體復蘇治療 對照組于患者腹痛開始12 h內評估患者所需液體量，按照250～500 mL/h靜脈輸注乳酸鈉林格注射液，直至生命體征達標后結束治療。觀察組于患者入院后腹痛開始至8 h內進行即時液體復蘇治療，按照250～500 mL/h靜脈輸注乳酸鈉林格注射液，每6 h評估1次液體復蘇達標狀況，直至達標后結束治療。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床指標 記錄兩組NSAP患者生命體征恢復時間、住院時間、禁食禁水時間及住院費用。

1.3.2臨床轉歸情況 評估液體復蘇治療期間兩組NSAP患者MODS、SAP、全身炎癥反應(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、轉入ICU、死亡、介入操作及接受機械通氣等事件發生率并進行比較。

1.3.3生化指標 分別于液體復蘇治療前、治療后7 d時采集兩組NSAP患者外周靜脈血3.0 mL，采用比色法檢測兩組血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、淀粉酶(amylase，AMY)水平，使用免疫比濁法檢測C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)水平。各指標標準參考區間：SCr為41～111 μmol/L，BUN為3.1～9.5 mmol/L；AMY為32～135 U/dL；CRP為5～10 mg/L。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組NSAP患者性別、年齡、BMI、入院前腹痛時間、吸煙、飲酒、血脂、慢性胰腺炎、入院24 h補液量、病因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組NSAP患者一般資料比較Tab.1 General data of NSAP patients between two groups

2.2 生命體征恢復時間、住院時間、禁食禁水時間

觀察組NSAP患者生命體征恢復時間、住院時間、禁食禁水時間均低于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NSAP患者生命體征恢復時間、住院時間、禁食禁水時間比較Tab.2 Recovery time of vital signs,length of hospital stay,and the time of fasting and water deprivation of NSAP patients between two

2.3 臨床轉歸

觀察組NSAP患者MODS發生率低于對照組、差異有統計學意義(P<0.05)；SAP、SIRS、介入操作、接受機械通氣發生率均低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；兩組NSAP患者轉入ICU及死亡發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組NSAP患者臨床轉歸比較[n(%)]Tab.3 Clinical outcomes of NSAP patients between two groups[n(%)]

2.4 生化指標

治療前，兩組NSAP患者SCr、BUN、AMY、CRP比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組SCr、BUN均較治療前升高，AMY、CRP降低，觀察組SCr、BUN水平高于對照組，AMY、CRP水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組NSAP患者外周血生化指標比較Tab.4 Biochemical indexes of NSAP patients between two

3 討論

AP作為一種多發性的急腹癥，主要在各種因素誘導下異常激活胰酶，使胰腺細胞溶解引發炎癥反應，使毛細血管及胰腺炎性漏出進而丟掉大量體液，然而AP除了可以破壞自身胰腺實質，也可損害胰腺周圍組織甚至遠處器官系統，從而造成不同程度的損傷[9]。亞特蘭大標準將AP分為輕型、中型及重型，輕型AP臨床癥狀輕未伴隨器官功能障礙或并發癥，是自限性疾病，可在1～2周內自行恢復，而中型AP可出現局部或全身并發癥、一過性(48 h內)MODS，若MODS時間大于48 h即可發展為SAP[8]。因此，盡早采取積極、有效的液體復蘇治療對患者疾病恢復意義重大。

研究表明，AP液體復蘇黃金治療時間為發病后24 h內，早期液體復蘇最佳時間在12～24 h之間[10]。而這一建議針對專科而言，急診即時液體復蘇干預時間進一步提前，因此，本研究在腹痛開始8 h內即展開液體復蘇治療。本研究顯示，觀察組生命體征恢復時間、住院時間、禁食禁水時間均低于對照組，住院費用均少于對照組，提示腹痛開始8 h內液體復蘇治療復蘇效果好于腹痛開始12 h后液體復蘇治療，可以促進患者的腸道功能恢復?；颊呒膊☆A后、住院時間與腸道功能密切相關，NSAP患者早期多存在腸道菌群移位，腸壁細胞可釋放大量炎性介質進一步加重炎癥反應，從而引起腸道功能障礙。腹痛開始8 h內液體復蘇治療較腹痛開始12 h后液體復蘇治療更快速的排除機體組織間隙中積聚的液體，調節血液動力學，從而恢復胰腺組織循環，提升血管膠體滲透壓，改善腸道血流灌注，抑制腸道細菌移位，進而改善腸道功能，縮短禁食禁水時間、住院時間，促進生命體征恢復，減少住院費用[11-12]。本研究還顯示，觀察組SAP、SIRS、介入操作、接受機械通氣發生率均低于對照組，提示腹痛開始8 h內液體復蘇治療可減少并發癥發生，促進患者轉歸。分析原因在于更早期液體復蘇治療可更快速恢復胰腺組織灌注，清除炎癥因子，而腹痛開始12 h后液體復蘇治療可使患者病情進一步加重，在此基礎上進行液體復蘇治療極易增加肺、腹腔等組織間隙中的液體量加大并發癥發生率[13]。但本研究顯示兩組間患者臨床轉歸差異局均不具有統計學意義，這可能與本研究樣本量過少有關。NSAP的胰腺損傷可促進機體釋放多種炎性介質，CRP是一種急性時相反應蛋白，與炎癥反應密切相關；AMY是一種由胰腺組織分泌的糖苷漣水解酶，在NSAP發病后可快速釋放[12]。Scr可反應患者腎臟功能，BUN可反映腎小球濾過功能[14]。本研究中，觀察組SCr、BUN水平高于對照組，AMY、CRP水平低于對照組，提示腹痛開始8 h內液體復蘇治療較腹痛開始12 h后液體復蘇治療可減輕機體炎癥反應，促進疾病預后。腹痛開始8 h內液體復蘇治療可促進患者血流動力學穩定，抑制NSAP患者機體炎癥介質釋放，更快清除炎癥因子，促進疾病恢復，從而穩定生化指標[15]。

綜上所述，腹痛開始8 h內液體復蘇治療較腹痛開始12 h后液體復蘇治療更有利于減少NSAP患者MODS發生率，減少其住院時間、禁食禁水時間，促進NSAP疾病恢復。