剝脫性點陣CO2激光聯合32P同位素敷貼修復燒傷后增生性瘢痕的效果*

趙麗靚，許清華，張小鋒，趙舉輝，蔡 杰，何 曉，于 泓

陜西省漢中市中心醫院醫療美容整形外科， 陜西漢中 723000

增生性瘢痕(Hs)是燒傷患者在創面修復過程中的常見并發癥，是一種嚴重的皮膚纖維化疾病,臨床皮損多表現為質硬、無彈性、表面隆起呈紅色、局部增厚，患者常表現出局部癢痛、肢體障礙等癥狀，嚴重者可產生自卑、社交回避等心理負擔，引起患者生活質量下降[1]。目前，Hs的發病機制尚不明確，普遍認為其與過度的炎癥反應，瘢痕局部缺氧，成纖維細胞的增殖、凋亡失衡，以及細胞外基質過度沉積等有關[2]。現階段，Hs的臨床治療以激光治療、壓力療法、瘢痕內藥物注射等為主[3],尤其是點陣激光技術作為近年來興起的新型激光治療方式，被廣泛地應用于Hs的治療，且被證實具有快速修復并且修復效應持久的特點[4]，但大面積使用存在易形成色素沉著、創面大等不良作用，臨床應用受限。近年來，32P同位素敷貼作為一種放射性療法，通過β射線抑制成纖維細胞和血管的增生，在緩解瘢痕瘙癢癥狀、抑制瘢痕增生等方面有優勢。但有關點陣激光與32P同位素敷貼聯合應用治療Hs的報道很少，尤其是關于Hs經激光治療后出現炎癥和感染等并發癥及治療方案起效原因分析的報道更少[5]。本研究發現，在剝脫性點陣CO2激光后應用32P同位素敷貼治療可對Hs產生更好的修復作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年1月于本院皮膚科就診的126例燒傷后Hs患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～50歲，男女不限；(2)燒傷創面已愈合，瘢痕均為深Ⅱ度～Ⅲ度燒傷創面愈合1～3個月后出現；(3)符合2018年日本瘢痕研討會共識文件[6]中Hs的診斷標準;(4)瘢痕主要分布于頸胸部、面部、四肢、背部(除關節部位)；(5)臨床表現為紅色瘢痕隆起，伴/不伴瘙癢癥狀；(6)皮膚類型為Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型。排除標準：(1)瘢痕體質；(2)治療部位存在感染、皮膚破潰；(3)入組前已采取其他藥物、光電等瘢痕治療；(4)存在光敏性皮炎；(5)妊娠期、哺乳期；(6)存在免疫缺陷疾病；(7)存在明顯瘢痕攣縮畸形、活動障礙；(8)存在認知障礙，無法正常溝通并配合完成各項量表及診治。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組63例。脫落、剔除標準：(1)失訪者；(2)突發局部皮膚感染或其他并發癥須中止治療者；(3)依從性欠佳，不接受隨訪，失訪。所有患者均簽署知情同意書；本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2治療方法 對照組患者均予以剝脫性點陣CO2激光治療，治療前沖洗、清潔局部皮膚瘢痕部位，涂抹復方利多卡因乳膏(同方藥業集團有限公司，批準文號：藥準字H20063466，規格：10 g)表面麻醉，保鮮膜覆蓋1 h，緩解患者疼痛感。采用以色列賽諾龍公司生產的剝脫性CO2點陣激光系統，選擇Deep模式掃描瘢痕部位，點陣覆蓋率5%，波長10 600 nm，頻率0.25～1.00 Hz,能量50 mJ左右,掃描2遍，激光治療后注意立即局部冷敷30 min，做好防曬，保持創面清潔濕潤，每隔60 d治療1次，連續治療3次。

觀察組在接受激光治療3次后給予32P同位素敷貼。激光治療3次后，充分確定瘢痕疙瘩傷口已經完全愈合，可進行貼敷。且于貼敷前，將有關32P同位素敷貼治療的方法、注意事項等告知患者及家屬。充分暴露瘢痕處，密切觀察、仔細測量瘢痕范圍，選取高級濾紙，須密度、厚薄均勻，將其修剪成與瘢痕范圍大小一致的形狀，用適量生理鹽水稀釋磷(32P)酸鈉鹽口服液(原子高科股份有限公司，批準文號：國藥準字H10960242)，所需磷(32P)酸鈉鹽口服液的劑量按照瘢痕厚度、部位、面積等計算，滴在濾紙模型上烤干，敷貼0.5～1.0 MBq/cm2,時間為72～96 h,1次/月，連續用2次。

1.3觀察指標

1.3.1瘙癢程度評定 治療前、創面愈合后1個月、創面愈合后3個月時分別采用視覺模擬評分(VAS)評價瘢痕瘙癢感，采用0～10 cm的直尺，代表由不癢到劇癢的程度，患者結合自己的瘙癢程度認定標尺上的位置，以標尺對應的分數計分，評分越低則瘙癢越輕。

1.3.2瘢痕變化評定 治療前、創面愈合后1個月、創面愈合后3個月時分別采用溫哥華瘢痕量表(VSS)評估患者的燒傷瘢痕情況，從瘢痕色澤、柔軟度、厚度、血管分布4個方面進行描述性評估，總分15分，評分越高，瘢痕越嚴重。

1.3.3生活質量評價 治療前、創面愈合后3個月采用中文版精簡燒傷后健康量表(BSHS-B)評價生活質量，主要包括基本生活能力、情感功能、手功能、人際關系、性生活、體像、熱敏感、配合治療、工作9個維度，共40個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，總分200分，分數越低則生活質量越差。

1.3.4血清中瘢痕相關炎癥因子檢測 治療前、創面愈合后3個月應用 ELISA試劑盒檢測血清中P物質、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)水平，試劑盒購自武漢默沙克生物科技有限公司，嚴格按照說明書進行操作。

1.3.5不良反應 統計兩組治療后皮膚水腫、灼痛感、皮膚敏感、色素沉著等不良反應的發生率。

1.4療效標準 由2名醫療美容整形外科醫師比較治療前、治療結束3個月后患者的皮損變化，評估療效。基本治愈：瘢痕無增生，變平，瘢痕VSS評分下降率≥90%，瘙癢消失，瘙癢VAS評分0分，皮膚光澤與正常膚色相近；顯效：瘢痕有輕度增生，變平至少70%，VSS評分下降率60%～<90%，輕微瘙癢，瘙癢VAS評分降至1～3分，皮損外觀接近正常皮膚；有效：瘢痕有輕度增生，變平40%～<70%，VSS評分下降率30%～<60%，瘙癢有所好轉，但瘙癢VAS評分仍高于4分；無效：瘢痕未見改變，或變大，癢感無改變[7]。

2 結 果

2.1兩組患者基線資料比較 在研究過程中，對照組脫落3例，剔除1例；觀察組脫落2例，剔除1例。最終，對照組參與結果分析者59例，觀察組參與結果分析者60例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組患者療效對比 觀察組的總有效率高達93.33%，明顯高于對照組的總有效率(79.67%),差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效比較

2.3兩組患者瘢痕瘙癢VAS評分比較 治療前，兩組患者的瘙癢VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)； 創面愈合后1個月、3個月觀察組、對照組患者的VAS評分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組的降低幅度明顯大于對照組(P<0.05)；觀察組在創面愈合后1個月、3個月時VAS評分均低于對照組(P<0.05)。兩組比較，組間與時間存在交互作用(F交互=11.167，P=0.013)。見表3。

表3 兩組患者瘢痕瘙癢VAS評分比較分)

2.4兩組患者瘢痕改善情況VSS評分比較 治療前，兩組患者的VSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；創面愈合后1個月、3個月觀察組、對照組患者的VSS評分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組的降低幅度明顯大于對照組(P<0.05)；觀察組在創面愈合后1個月、3個月時VSS評分均低于對照組(P<0.05)。兩組比較，組間與時間存在交互作用(F交互=13.164，P=0.009)。見表4。

表4 兩組患者瘢痕改善情況VSS評分比較分)

2.5兩組患者生活質量BSHS-B評分比較 治療前，兩組患者的生活質量BSHS-B評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療結束創面愈合后3個月，兩組患者的BSHS-B評分明顯高于治療前(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組 (P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質量BSHS-B評分比較分)

2.6兩組患者治療前后血清中瘢痕相關炎癥因子比較 治療前，兩組患者的血清中P物質、TNF-α、TGF-β1水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療結束創面愈合后3個月，兩組患者的血清中P物質、TNF-α、TGF-β1水平均降低(P<0.05)，觀察組血清P物質、TNF-α、TGF-β1水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后血清中瘢痕相關炎癥因子比較

2.7兩組患者不良反應對比 兩組患者治療過程中，均未見與輻射有關的全身不良反應，未見潰瘍、感染等嚴重并發癥，未見皮膚壞死、皮膚萎縮等嚴重不良反應。觀察組中1例患者出現色素脫失，2例色素沉著，1例皮膚敏感，不良反應發生率為6.67%；對照組中5例患者出現色素沉著，2例皮膚敏感，1例灼痛感，治療結束后2個月內恢復，不良反應發生率為13.56%。與對照組相比，觀察組的不良反應發生率相對較低，但差異無統計學意義(χ2=1.559，P=0.212)。

3 討 論

Hs是燒傷后傷口愈合的必然結果，是創面愈合過程中產生的一種必然的生理反應,以纖維細胞為主要組成成分，以大量結締組織、膠原蛋白、纖連蛋白等過度沉積為主要特征[7]。研究發現，燒傷后康復期創面瘙癢癥狀的發生率為80%～100%，往往可持續數年，與生活質量呈負相關[8-9]；另外，燒傷瘢痕的形成，會影響患者的美觀，干擾患者的生活，使患者整體的生存質量處于中等水平[10]。因此，積極探討有效的方式減輕瘙癢、修復瘢痕是提高燒傷患者生活質量、改善預后的關鍵。

現階段，激光治療是臨床上治療Hs的主流方法，其中剝脫性點陣CO2激光應用較多。剝脫性點陣CO2激光以點陣式光熱解為原理，10 600 nm剝脫性CO2點陣激光在治療時，將一束光精準照射在瘢痕皮膚處，光會分散為規律排列的細小激光束，被組織中的水大量吸收，通過表面汽化的方式產生大量熱能，加熱皮膚深部組織，去除增生組織[11]。同時，激光光束穿透至真皮層，啟動皮膚的修復程序，促進膠原纖維增生及彈力纖維重新排列，刺激真皮內膠原蛋白新生，修復瘢痕[12]。ZUCCARO等[13]研究發現，剝脫性CO2點陣激光可有效地緩解燒傷后Hs患者的創面癢痛程度，抑制瘢痕形成，提高患者創面美觀度；PELTONEN等[14]研究發現，剝脫性CO2點陣激光美容修復效果顯著，患者接受度高，耐受性良好。雖然，CO2點陣激光具有顯效迅速的優點，但是激光的熱效應有傷及皮膚的風險，治療過程中可能出現再發感染、色素沉著等并發癥及不良反應，延長恢復時間。因此，激光治療后施以合適的輔助修復措施對增強修復效果、促進恢復尤其關鍵。韓偉強等[15]發現，Hs患者在光動力療法后應用32P同位素敷貼聯合治療，能夠有效改善瘢痕情況，抑制體內炎癥反應，復發率較低,臨床效果良好。基于此，剝脫性點陣CO2激光治療后32P同位素敷貼的應用成為本研究修復瘢痕的新嘗試，也在臨床中逐漸開展。

32P同位素為放射性治療方式，本研究根據病變形狀需要制作成不同形狀的敷貼模型，通過發射β射線，作用于瘢痕組織中的成纖維細胞，致其細胞內線粒體損傷，導致細胞凋亡，同時，還可明顯地抑制Hs中成纖維細胞的增殖、分化，大幅度減少成纖維細胞的數量，從而抑制膠原基質合成及沉積；同時，還可使瘢痕內微血管發生萎縮、閉塞，使瘢痕得以變平、變軟，從而治療Hs[16]，且其靶區針對性強，可對周圍正常組織的吸收劑量進行有效控制，避免或減少損傷，不良反應、局部反應輕微，具有無痛、無創、患者依從性好且不易復發等優點。考慮到燒傷后Hs常伴瘙癢、表面隆起呈紅色、局部增厚、皮膚彈性減弱等征象，本研究于剝脫性點陣CO2激光治療后，待充分確定瘢痕疙瘩傷口已經完全愈合后連續進行2次32P同位素貼敷，結果顯示，與單純進行剝脫性點陣CO2激光治療相比，在激光治療后應用32P同位素敷貼的患者瘙癢VAS評分、瘢痕修復VSS評分均降低更明顯。這說明剝脫性點陣CO2激光聯合32P同位素敷貼療法對緩解燒傷后的瘢痕瘙癢有益，在應用過程中可淡化瘢痕處顏色、改善厚度，增加皮膚彈性等，大大提高了臨床療效，且本研究觀察組的60例患者治療后均未出現潰瘍和感染等嚴重并發癥，并未增加不良反應，提示二者聯用具有較好的安全性。

炎癥反應在燒傷后修復中至關重要。Hs的形成可能與傷口愈合階段真皮成纖維細胞過度的炎癥反應變化導致修復過程失調有關[17],且Hs的發展涉及眾多細胞因子對成纖維細胞增殖、凋亡及細胞外基質合成、降解的精準調控。本研究為進一步分析治療方案的起效原因，對創面修復過程中的典型細胞因子P物質、TNF-α、TGF-β1等水平變化進行了初步觀察。P物質由皮膚感覺神經纖維末梢分泌，是可促進成纖維細胞增殖的神經肽，可能參與病理性瘢痕的形成[18-19]。另外，P物質還是一種重要的瘙癢介質,參與了Hs瘙癢的發生、發展。于天培等[20]研究發現，燒傷后瘢痕的出現致使患者體內P物質水平增加，興奮神經末梢，機體對瘙癢等癥狀感受更加敏感，與本文研究結果一致。TNF-α是關鍵的致炎因子，是衡量機體炎癥程度的重要指標；TGF-β1參與細胞的生長、分化過程，與血管形成、組織重塑、創傷愈合密切相關。受創傷刺激，TGF-β1與其受體結合，控制創面細胞生長，介導炎癥反應，參與成纖維細胞的增生、細胞外基質的沉積、膠原的分泌等過程，促進創面瘢痕的形成，加速瘢痕增生[21-22]。本研究結果發現，Hs患者血清中P物質、TNF-α、TGF-β1等水平明顯升高，而隨著治療的進行、瘢痕的修復，三者水平有所降低，提示三者水平變化與瘢痕的增生、消退及轉歸有關，與JUGOVIC等[23]研究結果一致。另外，本研究發現，聯合治療可更好地降低患者血清中P物質、TNF-α、TGF-β1水平，且改善效果明顯優于對照組。由此本研究推斷，剝脫性點陣CO2激光聯合32P同位素敷貼降低瘙癢感效果更好的原因可能是通過對P物質的調節而修復微小無髓神經纖維，降低瘢痕處神經纖維末梢的敏感性實現的。另外，聯合治療修復瘢痕效果更好的原因可能是因為能夠更好地抑制體內炎癥細胞的增殖，且誘導炎癥細胞凋亡，從而抑制體內炎癥反應，有效減少瘢痕增生，且避免發生感染等并發癥。

綜上所述，剝脫性點陣CO2激光聯合32P同位素敷貼止癢祛瘢效果理想，可有效緩解燒傷后瘢痕增生引起的瘙癢感，改善瘢痕色澤、增殖厚度，增加皮膚彈性和外觀，顯著抑制瘢痕增生，提高生活質量，患者接受度較高，值得推廣。但本研究也存在不足之處，對聯合治療的遠期預后并未進行后續跟蹤，另外，有關聯合方案可能存在的對瘢痕影響的其他機制也尚需進一步研究。