經陰道超聲聯合人絨毛膜促性腺激素判斷輸卵管妊娠保守治療效果的價值研究

陳鳳云，翟芳義

（1.濉溪縣婦幼保健院超聲科；2.濉溪縣婦幼保健院婦科，安徽 淮北 235100）

輸卵管妊娠是臨床常見的異位妊娠，調查顯示，輸卵管妊娠發生率有上升趨勢[1]。輸卵管妊娠常出現腹痛、 陰道出血等癥狀，不僅影響正常受孕，嚴重者可造成輸卵管破裂，導致休克甚至死亡。近年來還有研究指出，輸卵管妊娠還可能成為反復異位妊娠、習慣性流產的誘因[2]。手術雖能迅速緩解臨床癥狀，但手術可破壞正常解剖結構，甚至使患者喪失正常生育能力。因此，保守治療在輸卵管異位妊娠中仍發揮重要作用。但研究發現，部分患者通過保守治療難以達到預期效果，因而對保守治療效果進行早期預測對優化治療方案具有重要意義[3]。經陰道超聲是輸卵管妊娠后常用無創檢查方法，可探查妊娠包塊（孕囊及其周圍）血流分級。而人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）與早期異位妊娠的關系已被多次報道[4-5]。本研究通過回顧性分析，探討兩者在判斷輸卵管妊娠保守治療效果的作用，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年8 月濉溪縣婦幼保健院收治的52 例輸卵管妊娠患者為研究對象進行回顧性分析，根據是否治療成功分為治療成功組（42 例）和治療失敗組（10 例）。治療成功組患者年齡20～39 歲，平均年齡（32.48±6.15）歲；停經時間31～62 d，平均停經時間（47.89±10.15）d；妊娠次數0～5 次，平均妊娠次數（2.49±1.02）次；初產婦24 例，經產婦18 例。治療失敗組患者年齡22～41 歲，平均年齡（31.95±7.02）歲；停經時間32～60 d，平均停經時間（48.09±11.32）d；妊娠次數0～6 次，平均妊娠次數（2.55±1.10）次；初產婦6 例，經產婦4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經濉溪縣婦幼保健院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《輸卵管妊娠診治的中國專家共識》[6]有關輸卵管妊娠的診斷標準，均通過陰道超聲顯示輸卵管內胎囊；②年齡＞18 歲；③均接受藥物保守治療，且臨床資料完整。排除標準：①對治療藥物過敏者；②凝血功能障礙或合并嚴重貧血、血友病或骨髓增生異常綜合征者；③有泌尿系手術史者；④肝、腎功能不全或有嚴重心、肺基礎疾病者。

1.2 治療方法52 例患者均接受聯合治療：肌內注射甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32026443，規格：100 mg/支）0.4 mg/kg，1 次/d，連續治療5 d；同時口服米非司酮（武漢九瓏人福藥業有限責任公司，國藥準字H20033551，規格：25 mg/片）25 mg/次，2 次/d，連續治療3 d。參照《輸卵管妊娠診淮北中國專家共識》[6]標準，以治療期間出現劇烈腹痛，超聲見腹盆腔有大量游離積液或明顯包塊為治療失敗。

1.3 觀察指標①統計患者治療結果。②比較兩組患者陰道超聲結果和β-hCG 水平。陰道超聲：在治療開始前行經陰道超聲[奧地利通用電氣醫療兩合公司，粵食藥監械（準）字2015 第2061495 號，型號：GE-E8]檢查。檢查前先排空膀胱，檢查時患者取截石位，采用5.0～8.0 MHz 陰道探頭，涂抹耦合劑（廣州廣工技術開發有限公司，粵穗械備20181017號，規格：250 mL/瓶）20～80 mL 后套避孕套（湛江市匯通藥業有限公司），探入陰道仔細觀察，明確輸卵管異位妊娠的部位，并記錄孕囊的直徑和子宮內膜厚度。以能量多普勒模式觀察妊娠包塊血流分布特點，按阿德勒（Adler）標準記錄妊娠包塊血流分級[7]；Ⅰ級：線狀血流＜3 支，血管分布范圍＜孕囊周圍1/3，Ⅱ級：線狀血流≥3 支，血管占孕囊周圍1/3～2/3；Ⅲ級：血流豐富，呈半環狀血流信號，血管分布范圍＞孕囊周圍2/3。β-hCG 檢測：在治療前采集患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機[長沙維爾康湘鷹離心機有限公司，湘長食藥監械（準）字2009 第1410040 號，型號：TD4Z-WS]以2 000 r/min 離心15 min，取上清液送檢。采用全自動化學發光儀（深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司，粵械注準20172401486，型號：Maglumi 4000Plus）檢測血清β-hCG 水平。③比較治療成功與失敗患者妊娠包塊血流分級、子宮內膜厚度及血清β-hCG 水平，分析其在判斷治療失敗風險中的價值。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75 為準確性高。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果52 例患者中，共42 例治療成功，10 例治療失敗，轉手術治療，治療成功率為80.77%。

2.2 兩組患者陰道超聲結果和β-hCG 水平比較治療成功組患者孕囊及周圍血流分級低于治療失敗組，子宮內膜厚度和血清β-hCG 水平均低于治療失敗組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者陰道超聲檢查和血清β-hCG 水平比較

2.3 陰道超聲檢查結果和血清β-hCG 判斷療效價值分別以單項（妊娠包塊血流分級、血清β-hCG 及子宮內膜厚度）和聯合檢測指標為檢驗變量，以是否治療失敗為狀態變量，繪制ROC 曲線，分析結果顯示妊娠包塊血流分級、血清β-hCG 及子宮內膜厚度對判斷治療失敗風險具有一定價值（P＜0.05）。妊娠包塊血流分級+血清β-hCG 聯合檢測對判斷治療失敗風險具有較高準確性（P＜0.05），敏感度和特異度分別為0.900 和0.740，其AUC 值為0.850，顯著高于妊娠包塊血流分級+子宮內膜厚度、血清β-hCG+子宮內膜厚度兩種聯合檢測方案的AUC 值（z=-2.438，-2.089；P=0.014，0.026）。三項聯合與妊娠包塊血流分級+血清β-hCG 聯合判斷治療失敗風險的AUC 值比較，差異無統計學意義（z=0.074，P=0.941），見表2，圖1、圖2。

表2 單項和聯合檢測判斷治療結果的ROC 分析

圖1 單項指標判斷治療 失敗風險的ROC 曲線

圖2 聯合檢測判斷治療 失敗風險的ROC 曲線

3 討論

保守治療可避免手術創傷，保留生育功能，因而受到臨床醫師和患者青睞，在輸卵管妊娠治療中具有重要意義。甲氨蝶呤既往多用于抗腫瘤治療，近年來研究發現，甲氨蝶呤可抑制胚胎滋養細胞的生成，并誘導胚胎組織凋亡壞死[8]，因而被用于異位妊娠患者。米非司酮則屬于抗孕激素，可通過與黃體酮受體結合，使孕囊絨毛組織壞死。通過甲氨蝶呤與米非司酮干預，可促進胚胎的壞死脫落，同時保留輸卵管結構的完整性，對保護患者生育能力、提高受孕率具有重要價值[9]。因而，米非司酮與甲氨蝶呤得到指南認可。近年來隨著臨床應用，因保守治療失敗而轉手術治療逐漸引起臨床重視。治療前評估治療風險，對改善保守治療效果將具有重要作用。

超聲是輸卵管妊娠診療主要的影像檢查工具，經陰道超聲檢查可顯示孕囊及其周圍血供，而血供狀態能客觀反映絨毛生長發育能力，血流分級越高，提示孕囊周邊血供越豐富[10]，這將增加藥物治療的難度。本研究結果也證實妊娠包塊血流分級對判斷治療失敗的敏感度達0.800。另外，本研究結果還顯示，子宮內膜厚度也可能有助于失敗風險的判斷，這可能是因子宮內膜厚度低，提示滋養細胞少、活性低，更易通過保守治療達到預期效果[11-12]。本研究結果還顯示，血清β-hCG 判斷治療失敗也具有較高的敏感度。β-hCG 屬糖蛋白，由絨毛合體滋養細胞分泌，其表達水平與滋養細胞量具有顯著相關性[13-14]。與正常妊娠孕婦相比，輸卵管妊娠者受精卵異位著床，引起子宮內膜增生，這可能影響滋養細胞的發育，使β-hCG 水平降低[15-16]。因而，輸卵管妊娠患者血清β-hCG 多低于正常孕婦。若β-hCG 水平升高，提示胚胎活性增強。因此，對于β-hCG水平異常升高者，可通過多次給藥或聯合給藥以維持血藥濃度，加強殺滅胚胎的作用，以提高治療成功率。

本研究將陰道超聲結果與血清β-hCG 聯合檢測，分析其判斷治療失敗風險的價值，結果顯示，妊娠包塊血流分級與血清β-hCG 兩者聯合具有較高準確性，高于其他兩項聯合檢測的AUC 值，提示該方案對判斷治療失敗風險具有可行性。而妊娠包塊血流分級、血清β-hCG 及子宮內膜厚度三者聯合并不能突顯預測優勢。這可能與子宮內膜厚度還受刮宮次數等其他因素影響有關[17-18]。

綜上所述，藥物保守治療輸卵管妊娠效果顯著，但具有一定失敗風險，治療前陰道超聲檢測妊娠包塊血流分級和血清β-hCG 水平有助于判斷治療失敗風險。