平衡計分卡在家庭醫生簽約服務績效考核中的運用
——以Z社區醫院為例

趙嵐嵐 楊正云（總會計師）陳財柳（正高級會計師）（中山大學附屬第三醫院 廣東廣州 510630）

一、國內外家庭醫生發展情況以及平衡計分卡在績效考核方面的運用情況

從國外看，英國作為現代社區衛生服務發展較完善的西方國家，其NHS 體系在覆蓋范圍、公平性和成本投入等方面具有優勢；美國形成了以商業健康保險為主的多元化醫療保障體系；日本建立了全民醫保制度，有完善的社區醫療服務。

從國內看，我國家庭醫生簽約服務制度建立較晚，當前的工作重點涉及到簽約服務的方式和內容、收付費、考核與激勵機制以及技術支撐等方面。目前，我國家庭醫生簽約服務實施過程中普遍存在家庭醫生人員緊缺，居民缺乏了解，家庭醫生待遇低，服務、管理、激勵和保障等運行機制尚不完善，信息化建設滯后等問題。

從績效考核情況來看，我國許多研究者對醫院的績效評價進行了有益的探索。盧泓、梁毅（2022）以S醫院為例，將管理會計的基本理念和方法融入到績效管理中，探討了業財融合下的管理會計在醫院績效管理中的具體應用。王斌、范英杰等（2021）探索了以員工個體與部門科室為核心的公立醫院的精細化績效管理體系。而平衡計分卡在我國醫療行業也已有廣泛的應用，部分醫療機構將平衡計分卡引入組織績效考核并取得了較好的成效，但需注意的是，在運用平衡計分卡理論構建我國的績效考核體系時，需考慮到我國的市場大環境，具體問題具體分析，設計出真正適用于各級醫療機構的平衡計分卡績效考核體系。本文鑒于家庭醫生簽約服務尚處于探索階段，對家庭醫生簽約服務的績效評價也尚不成熟，因此提出將平衡計分卡引入家庭醫生簽約服務的績效的思路，并構建了具體的績效考核體系，供業界參考。

二、基于平衡計分卡的績效考核體系構建

本文基于平衡計分卡方法，提出了Z 社區醫院家庭醫生服務績效考核體系的構建原則、戰略地圖和績效考核指標體系。

（一）績效考核體系構建原則

1.以社會效益為優先的原則。家庭醫生簽約服務制度是國家主導的一項社會公益性事業，體現的是社區醫院服務的公益性，所以在Z 社區醫院家庭醫生服務考核指標設置時須突出公益性。

2.以服務質量和成效為重心的原則。社區醫院在開展家庭醫生簽約服務時，應以落實社區醫院衛生服務功能、引導居民在社區進行首診為目標，從服務質量和服務成效等方面制定考核指標。從對Z社區醫院患者就診的及時反應性等方面制定服務質量考核指標；從家庭醫生簽約服務率、預約門診率、家庭醫生配比等方面制定效率考核指標；從社區居民對家庭醫生的滿意度、知曉率等角度制定社會效益的考核指標。

3.以構建居民健康水平指標體系為轉變的原則。逐步淡化以門急診人次為考核指標的數量指標，增加以“慢性病管理率”為代表的反映居民健康水平的指標，以此為抓手，促進家庭醫生努力開展有效的健康管理，促使Z 社區醫院衛生服務從以診療為重心轉變到以健康管理為重點的功能轉變。

由于該村地處亞熱帶，降水較多，相對地勢較低，河流水量充沛且河道較多，所以如何更好的利用水資源為當地村民服務，以及防止因洪澇災害造成村民的損失，成為該村水資源利用與水利修建的重點。水電站，是將水能轉換為電能的綜合工程設施，又稱水電廠，一般包括由擋水、泄水建筑物形成的水庫和水電站引水系統、發電廠房、機電設備等。水庫的高水位水經引水系統流入廠房推動水輪發電機組發出電能，再經升壓變壓器、開關站和輸電線路輸入電網。有些水電站除發電所需的建筑物外，還常有為防洪、灌溉、航運等綜合利用目的服務的其他建筑物。

4.以體現家庭醫生服務內涵為目標的原則。隨著國家醫改的逐步落地實施，分級診療、社區首診、轉診機制已初見成效，為進一步落實推進社區首診和轉診機制的運轉，家庭醫生績效考核體系設置時須考核相關影響因素。

（二）Z社區醫院績效戰略地圖

由于國內家庭醫生簽約服務要重點突出公益性，因此要充分提高基層公共衛生醫療服務的質量和效率，提高財政資金利用效率，故在設計Z社區醫院戰略地圖時，應以公益性為主線，以醫療服務質量和覆蓋面為核心，首先從客戶層面著手，確定客戶層面基層醫療服務能力得到提升、醫藥費用得到有效控制兩個戰略性議題。通過借鑒上海、北京、江蘇等已經實施家庭醫生簽約服務的實踐經驗，本文從服務質量、醫療費用成本兩個角度出發，設計了四個客戶層面戰略性目標，并以此分別制定了內部流程、財務、學習成長三個方面的戰略議題及戰略性目標，最終形成了Z 社區醫院戰略地圖，如下頁圖1所示。

圖1 Z社區醫院戰略地圖

（三）績效考核體系構建

根據家庭醫生績效考核體系構建原則，以實現Z 社區醫院家庭醫生簽約服務制度的推廣實施、實現Z 社區居民能夠享有基本的醫療服務為目標，本文按照上述繪制的Z社區醫院戰略地圖，圍繞戰略性目標實施途徑，對戰略性衡量指標的設計進行了逐項研究，并初步建立一套家庭醫生服務績效考核體系。

1.財務維度。

（1）優化Z 社區醫療資源配置，提升家庭醫生服務質量，推動家庭醫生政策實施。Z 社區醫院雖秉承公立醫院公益性的原則，但也要維持醫院的日常運營和發展才能保障家庭醫生簽約服務的推廣，故在推行家庭醫生簽約服務的同時，也要保證Z 社區醫院的基本運營及未來的發展。業務收入/支出增長率作為一項考核Z 社區醫院創收及結余的重要指標，能直觀地體現Z社區醫院業務收入/支出增長情況，在一定程度上能夠反映醫院的管理水平及未來發展空間，故在設計績效考核指標體系時，將該項指標作為考核醫院經濟狀況的指標納入考核體系。

（2）降低簽約居民次均費用。按照國家本輪醫改目標，切實解決老百姓看病貴的難題就是其中目標之一，故在設計家庭醫生簽約服務績效考核指標時，應按照政策導向研究設計。考慮到家庭醫生簽約服務主要為門診業務，結合近年來國家實行的綜合績效考核指標，本文選取了“門診次均費用增長率”和“門診次均藥品費用增長率”兩個考核指標，對“降低簽約居民次均費用”的戰略目標進行衡量。其中門診次均費用增長率指標體現了簽約服務居民就診過程中所負擔的總的醫藥費用水平，門診次均藥品費用增長率指標體現了簽約服務居民就診過程中所負擔的藥品費用水平，門診次均費用增長率、門診次均藥品費用增長率控制合理（應處于當地同類社區醫院合理增長范圍內，且不超過上年同期收費水平），直接關乎到家庭醫生簽約服務實施的社會效益，也與家庭醫生本身的公益性原則及本輪醫改目標一致。

2.客戶維度。

（1）提供基層公共衛生服務。為了實現醫療工作重點下移、資源下沉、實現人人享有基本醫療衛生服務的國家目標，結合Z 社區醫院醫療服務能力供給情況，本文設計“服務簽約率”和“服務續約率”考核指標，通過考核Z社區居民對家庭醫生簽約服務的接受程度，從側面反映Z 社區醫院提供基層公共衛生服務的能力及質量。在對Z社區醫院基本運營及持續發展能力考核的基礎上，為考核Z 社區醫院家庭醫生簽約服務的推廣進度，本文選取了最直觀的指標——服務簽約率，以此反映Z 社區醫院家庭醫生服務水平是否得到社區居民的認知，以此督促Z 社區醫院加強家庭醫生的質量和水平管控。通過查看Z社區醫院簽約記錄，可以對Z 社區醫院居民家庭醫生簽約情況進行了解。家庭醫生續約率指標是指簽約服務居民在服務期滿后再次簽約所占的比率，是對上一個簽約服務期內家庭醫生服務質量及滿意度的一個總體直接體現。該指標值的高低，直接反映Z 社區醫院簽約居民對家庭醫生的服務滿意度和認知度。

（2）針對重點人群提供服務。按照中央全面深化改革領導小組第二十三次會議講話要求，推進家庭醫生簽約服務，要優先覆蓋相關的老年人、慢性病患者、結核病等慢性傳染病患者、嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群。本文設計了“重點人群覆蓋率”考核指標，該指標通過考核家庭醫生簽約服務在相關重點人群中的開展情況，通過統計一定時期內，重點簽約居民開展基本醫療、公共衛生各類服務的人次占總簽約居民人次的比例，反映家庭醫生在Z 社區醫院服務認知度，從而體現Z 社區醫院推行家庭醫生簽約服務所帶來的“公益性”社會效益。

（3）預約就診服務效率。為了促進醫療資源下沉，實現人人享有基本醫療服務的戰略目標，就要保證家庭醫生簽約服務落到實處，Z社區居民在享受家庭醫生簽約服務時，應能體現方便性及高效性，故本文在參考上海、福建等已經開展家庭醫生簽約服務的省市實施情況，結合Z 社區實際情況，選取了“預約就診率”“就診等候時間”對Z 社區醫院家庭醫生預約就診服務的效率進行考核。其中預約就診率指標考核的是家庭醫生每月接診簽約居民的預約就診量占比，反映了已簽約的Z 社區簽約居民獲取的家庭醫生服務數量，服務數量體現了家庭醫生預約就診服務效率。就診等候時間指標通過考核患者就診等候時間，反映了家庭醫生服務的效率，是從服務質量方面反映家庭醫生預約就診服務效率。

（4）提供高質量的醫療服務，滿足Z社區簽約居民基本醫療需求。在設計“家庭醫生提升公益性醫療服務水平”指標的同時，也不應忽視家庭醫生簽約服務的質量考核指標。但由于醫療質量指標專業性較強，直接對其進行考核，指標較多且不易選取，故選取從家庭醫生簽約服務的對象——Z 社區簽約居民角度出發，設計了“簽約居民滿意度”“簽約居民投訴率”指標來間接反映Z社區家庭醫生簽約服務的質量。其中簽約居民滿意度指標是通過電話隨訪或設計家庭醫生服務滿意度調查問卷，不定期調查Z 社區醫院不同區域的就診居民人群，對家庭醫生的服務進行打分，通過調查居民滿意度指標反映Z社區醫院家庭醫生服務的整體質量情況。簽約居民投訴率是直觀體現Z社區醫院家庭醫生服務效果好壞的一項指標，反映的是Z 社區醫院家庭醫生服務質量及服務水平。通過查看Z社區醫院家庭醫生的患者記錄，考核投訴率，逐項落實責任到個人，并與績效考核掛鉤，能夠對家庭醫生的服務進行良好的監控。

3.內部流程維度。

（1）促進健康檔案建檔工作，推動社區首診、雙向轉診機制的運行。開展家庭醫生簽約服務的宗旨是對社區居民開展有效的健康管理，將“慢性病”控制率等指標納入健康檔案，推動社區首診、雙向轉診機制的運行。本文選取了“慢性病控制率”“健康檔案建檔率”“社區首診率”“雙向轉診率”四個指標。社區醫院主要任務是控制慢性病的發展，慢病控制率可以作為考核Z 社區醫院工作質量的一個指標。慢性病控制率為最近一次高血壓、糖尿病等慢性病的隨訪人數占Z 社區醫院簽約居民人數的比例，按照國家有關規定，該控制率應在50%以上。通過考核該指標，能夠間接反映社區家庭醫生服務的效果。健康檔案建檔率從檔案信息化管理方面考核Z社區醫院的工作效果。健康檔案建檔率是以Z社區居民健康檔案建檔戶數與Z社區總人口數的比率來衡量。健康檔案建檔旨在考核Z社區醫院實現智能化建檔，電子管理的水平。家庭醫院簽約服務的一大目標是實現分級診療、推行基層首診。家庭簽約服務秉承首診制，故家庭醫生服務質量的好壞最直接的一個體現就是Z 社區醫院患者首診是否會選擇家庭醫生，若社區患者對家庭醫生服務質量認知度較高時，一般會優先選擇家庭醫生首診，故患者首診率指標值的高低也是反映家庭醫生服務質量的一個重要指標。雙向轉診率是協助簽約居民開展轉診工作，對轉診前、轉診中一系列過程要有詳細的病情描述，包括轉診醫院（科室、專家等）、轉診前后聯系溝通記錄等。

（2）提供有競爭力的薪酬待遇，建立科學的個人績效考核體系，提供通暢的職業發展平臺。在Z 社區家庭醫生簽約工作中，醫生起到核心的作用。沒有好的醫生，居民不會選擇社區醫院，家庭醫生簽約工作難以開展。Z 社區醫院要在薪酬待遇、績效考核、職業發展等方面留住優秀的家庭醫生。本文選取了“員工薪酬滿意度”“員工流失率”這兩個指標進行考核。員工薪酬滿意度反映了家庭醫生對社區醫院提供的薪酬及績效考核的滿意情況。通過設計調查問卷，不定期抽取Z社區醫院中部分家庭醫生進行調研，以了解Z 社區醫院是否提供了家庭醫生認可的薪酬待遇水平。員工流失率反映家庭醫生隊伍的穩定性，是家庭醫生簽約服務質量和服務效率的重要保障。通過考核員工流失率指標，能夠督促Z 社區醫院在家庭醫生隊伍建設中采取積極措施，維持家庭醫生隊伍的穩定性。

（3）加大對家庭醫生政策的宣傳，擴大政策的影響力。目前Z 社區很多居民對家庭醫生這項政策還不太了解，對其作用存在懷疑。開展家庭醫生簽約服務的首要任務就是加大政策宣傳，擴大家庭醫生的影響力，推動廣大居民簽約家庭醫生，故選取“社區居民知曉率”這一指標進行考核。該指標能夠直接反映家庭醫生簽約服務制度在Z社區的宣傳推廣情況。對Z社區醫院家庭醫生聯系方式和服務內容知曉情況的考核，可以通過電話訪談或調查問卷形式進行，根據訪談等結果，督促Z社區醫院投入足夠的人力、物力來推動家庭醫生簽約服務政策的落地執行。

4.學習成長維度。

（1）建立一套求才、育才、用才、留才的管理機制。醫生是醫院發展的基石，但社區醫院面臨著醫護人員流動性高這一嚴峻問題，嚴重制約了社區醫院的可持續發展。本文選取了“人員管理制度是否完善”和“員工綜合滿意度”兩個指標來考核社區醫院求才、育才、用才、留才的能力。人員管理制度是否完善是指社區醫院是否建立完善的人才管理配套制度。《指導意見》指出，只有建立了完善的人員管理制度，才能更好地激勵家庭醫生開展工作，要完善家庭醫生收入分配機制和綜合激勵政策。同時，也要關注家庭醫生對社區醫院的綜合反饋，即員工綜合滿意度。這個指標是指家庭醫生對工作環境、薪酬待遇、發展晉升渠道等各方面的滿意程度，該指標反映家庭醫生的工作狀態，通過設計調查問卷，不定期抽取Z社區醫院中部分家庭醫生進行調研。

（2）提供繼續教育平臺，鼓勵員工職稱晉升及學歷深造。社區醫院除了留住人才，更要為其員工提供繼續教育平臺，鼓勵員工職稱晉升及學歷深造，幫助員工提升自我，從而加強醫院的綜合競爭力。本文選取了“員工培訓次數”“職稱晉升人數”“學歷提升人數”三個指標進行考核。員工培訓次數是家庭醫生后續教育數量的反映指標之一，通過查閱考核期間內Z 社區醫院對家庭醫生的培訓記錄，統計家庭醫生在后續工作中接受的持續教育情況，可以了解家庭醫生通過后續培訓儲備獲得的知識、技能情況，保證具備執行家庭醫生簽約服務的知識技能。職稱晉升人數是家庭醫生素質的一種體現形式，通過考核家庭醫生的職稱評聘情況，一方面體現家庭醫生隊伍素質狀況，另一方面也是督促Z社區醫院為家庭醫生職稱評聘提供條件。學歷提升人數是家庭醫生隊伍建設的重要影響因素，家庭醫生學歷提升的人數越多，提升幅度越大，說明Z 社區醫院家庭醫生后續教育越到位，家庭醫生的整體隊伍能力越強，為Z社區醫院簽約服務居民提供更高質量的醫療服務。

（3）發表論文及申報課題情況，獲得榮譽情況。社區醫院除了加強員工后續教育的職責之外，還要鼓勵員工進行課題研究、激勵新技術、新業務的開展等。通過“論文發表數”和“課題申報數”來考核發表論文及申報課題情況。Z社區醫院作為基層醫療機構，主要功能是為社區居民提供日常基本的醫療服務，家庭醫生的主要職能也應圍繞社區簽約居民醫療服務需求開展醫療工作。但家庭醫生作為一線基層醫療工作者，在做好基本醫療服務的同時，也需要加強自身能力建設，鼓勵社區醫院為有能力及需要的家庭醫生提供一個良好的發展平臺。課題申報數這一指標的設計初衷是鼓勵家庭醫生積極申報各個層面的課題，一方面是為了樹立社區醫院聲譽，另一方面也是鼓勵家庭醫生多爭取外部資金支持家庭醫生隊伍建設。除了發表論文和申報課題情況，還需要關注員工取得榮譽情況，即獲得獎章、獎狀數這一指標。Z社區醫院可通過鼓勵家庭醫生多參與比賽、競賽、評選等活動，獲得獎項后在一定程度上提升了醫院的知名度，同時也對社區醫院進行了免費宣傳。

綜上研究分析，本文圍繞Z 社區醫院家庭醫生簽約服務的戰略性目標，初步建立了一套符合Z 社區醫院目標的戰略性衡量指標體系，具體如表1所示。

表1 Z社區醫院平衡計分卡分析

根據Z社區情況，為構建家庭醫生績效評價體系，本文在設計上述戰略性衡量指標時，堅持以發揮家庭醫生的價值最大化為結果導向，圍繞引導醫療資源下沉、發揮Z社區醫療資源效用、實施健康管理而設計。指標體系涵蓋經濟社會效益、醫療服務質量和成效、后續培養等各項核心考核指標，充分體現注重服務效果和滿意度的雙重評價原則，也與目前我國各大城市推行的家庭醫生服務理念一致。

三、結論與建議

本文針對Z社區醫院設定的一套績效考核指標體系旨在能夠引導家庭醫生簽約服務工作，為我國其他地區家庭醫生簽約服務的實施提供了借鑒。由于家庭醫生簽約服務工作在我國各地區開展情況和資源配置不盡相同，存在一定差異，考核指標的權重不應盲目地照搬其他地區的具體做法，而應根據當地家庭醫生簽約服務開展的階段和工作重點來設立。該指標體系的權重因地區不同應該如何設立、因開展情況應該如何調整，是下一階段研究的重點內容。

此外，本文就推進國內家庭醫生簽約服務工作提出以下建議：一是目前國內家庭醫生人才缺口很大，為了提高家庭醫生的工作能力和工作質量，建議政府出臺相關配套政策，引導社區醫院加快人員培訓和人才培養，以適應當前工作任務和要求；二是當前國內醫療信息系統孤島現象仍較明顯，建議相關部門指導社區醫院信息化建設，加快實現信息互聯互通，為進一步制定家庭醫生工作質量和效果的考核工具夯實基礎；三是加快落實政府部門出臺的家庭醫生簽約服務政策，建議考核部門將家庭醫生簽約服務績效考核評價結果與財政基本公共衛生經費撥款相掛鉤，與社區醫院家庭醫生簽約團隊和家庭醫生個人獎懲相結合，從而形成長效激勵。