小腦梗死的臨床分型及治療探討

岳修臣 張芹 張靜 孫許林 李耀華 劉杰

小腦梗死是臨床常見疾病,小腦梗死大部采取保守治療可治愈,而大面積的小腦梗死會(huì)引起腦積水和顱內(nèi)壓增高,甚至壓迫腦干,危及生命,需手術(shù)治療。現(xiàn)回顧本院神經(jīng)外科2011年1月～2021年9月診治的107例小腦梗死(小腦梗死合并腦干梗死排除)患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2011年1月～2021年9月 本院收治的107例小腦梗死患者的臨床資料。其中,男85例,女22例；年齡28～92歲,平均年齡(51.4± 13.54)歲。所有患者首發(fā)癥狀均有眩暈,伴有頭痛、惡心嘔吐癥狀78例；體格檢查神經(jīng)體征陰性31例,共濟(jì)失調(diào)76例,伴耳鳴6例,聽力下降5例。

1.2 影像學(xué)檢查 ①患者均行顱腦CT掃描,早期檢出陽性率低,晚期可見小腦低密度灶,四腦室受壓；伴有意識(shí)障礙患者,顱腦CT示小腦水腫灶直徑可＞5.1 cm,四腦室以及腦干受壓明顯。②本組96例行顱腦磁共振成像(MRI)掃描+擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI),均顯示小腦梗死的異常信號(hào)。

1.3 臨床分型 根據(jù)小腦梗死的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查將小腦梗死分為兩類：①輕型：患者神志清醒,MRI+DWI小腦梗死水腫最大直徑為3.1～5.0 cm,可伴有小腦癥狀；②重型：a.病情進(jìn)展較快,在發(fā)病的24～72 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷者,顱腦CT示小腦梗死面積＞5.1 cm,伴有四腦室以及腦干受壓,腦積水；b.神志清,伴有小腦癥狀,MRI+DWI小腦梗死水腫最大直徑＞5.1 cm。

2 治療與預(yù)后

本組107例小腦梗死患者,除因年齡較大,伴有嚴(yán)重肺心疾病,5例放棄治療外。其余102例根據(jù)小腦梗死的臨床分型進(jìn)行治療,輕型保守治療 73 例,恢復(fù)均良好,良好率為71.57%；重型采取后顱窩開顱術(shù)25例,21例恢復(fù)良好,良好率為20.59%,4 例死亡,死亡率為3.92%；因不能耐受手術(shù),采取側(cè)腦室引流術(shù) 4例,2例恢復(fù)良好,良好率為1.96%,2例死亡,死亡率為1.96%；總預(yù)后良好率為94.12%(96/102)。見表1。

表1 102例小腦梗死患者治療與預(yù)后情況［n(%)］

3 討論

小腦梗死是臨床上常見疾病,由于小腦的血液供應(yīng)來源于小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈,由于其之間有廣泛的吻合,多為中老年發(fā)病,發(fā)病率較低,本研究最低年齡28歲,最高92歲,有報(bào)道其發(fā)病率為1.1%～15%［1-4］。危險(xiǎn)因素方面,除既往常見的高血壓病、糖尿病、心臟病外,高同型半胱氛酸血癥所占比例較高,占35%,僅次于高血壓病,提示其為小腦梗死的危險(xiǎn)因素,原因考慮與其促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成有關(guān)［5-9］。

小腦梗死多呈急性或亞急性起病,癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰。多數(shù)患者有前驅(qū)癥狀,多以眩暈為主,常伴有伴惡心、嘔吐。由于后顱凹代償空間較小,當(dāng)小腦大面積梗死時(shí)急劇水腫的小腦腦組織壓迫第四腦室受壓形成梗阻性腦積水,壓迫腦干出現(xiàn)意識(shí)障礙,甚至死亡,病程進(jìn)展急驟兇險(xiǎn)。小腦梗死治療目前臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),小腦梗死被很多學(xué)者分成很多不同的類型。Amarenco［10］根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為：Ⅰ型 (良性型),臨床上可無癥狀或僅有單個(gè)癥狀,且僅表現(xiàn)為小腦癥狀；Ⅱ型(假腫瘤型),臨床上除有小腦梗死癥候群外還有偏癱,發(fā)病12 h至數(shù)天內(nèi)表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓、意識(shí)障礙加重；Ⅲ型(昏迷型),起病后短期即出現(xiàn)昏迷。本研究認(rèn)為可以將該分型Ⅱ型和Ⅲ型合并,因?yàn)棰蛐桶橛酗B內(nèi)高壓、意識(shí)障礙,說明水腫的小腦組織已經(jīng)壓迫了腦干,應(yīng)當(dāng)立即去除對(duì)腦干的壓迫,所以,該分型對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義不是很明確。

Heros［11］、Brichant等［12］、Moscardini-Martelli等［13］將小腦梗死分為早、中、晚3期。作者認(rèn)為早、中、晚3期的劃分是患者發(fā)病的不同階段,而小腦梗死的預(yù)后與小腦梗死的面積呈正相關(guān)關(guān)系,然后才與小腦梗死發(fā)病的進(jìn)展有關(guān),并且小的梗死中、晚早期都不會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。李龍等［14］將其分為下列4種類型：①無癥狀型：臨床上缺乏小腦梗死的征象,梗死灶直徑＜1 cm；②輕型：臨床上僅有小腦損壞征,而無顱內(nèi)高壓和腦室受壓表現(xiàn),梗死灶直徑＜3 cm,僅有輕度的腦積水,但6 h后發(fā)展為中型；③中型：梗死灶直徑在3.1～5.0 cm,多有腦室受壓和腦積水；④重型：發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙,梗死灶直徑＞5.1 cm,均有四腦室受壓及腦干移位。作者認(rèn)為該分型根據(jù)梗死進(jìn)展進(jìn)行分期,本是重型患者,劃歸中型甚至輕型,不易引起醫(yī)務(wù)人員重視,容易耽誤患者病情的觀察及治療。這是因?yàn)槠浞中褪歉鶕?jù)顱腦CT掃描進(jìn)行的,由于頭顱CT掃描在小腦梗死發(fā)病的早期,特別是發(fā)病的24 h內(nèi),CT往往不能顯示病灶,且后顱窩偽影往往較多,因此頭顱CT在小腦梗死早期有一定的局限性,其診斷價(jià)值較低。MRI不受骨偽影的干擾,對(duì)缺血水腫十分敏感,梗死6 h后即可顯示病灶的大小,所以MRI對(duì)缺血性小腦梗死早期診斷和病情進(jìn)展評(píng)估有明顯的優(yōu)勢(shì),尤其DWI在梗死區(qū)域成高信號(hào),對(duì)面積較大的小腦梗死,在尚未發(fā)生占位效應(yīng)時(shí)能夠提醒醫(yī)生密切觀察患者病情變化,提前做好術(shù)前準(zhǔn)備［15-19］。

為了便于臨床診斷和治療,作者按根據(jù)MRI小腦梗死患者的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)將小腦梗死在臨床上分為兩種類型：①輕型：MRI+DWI示小腦梗死水腫直徑3.1～5.0 cm,可伴有小腦癥狀；②重型：MRI+DWI小腦梗死水腫直徑＞5.1 cm,一般在24～72 h出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷。當(dāng)然,已經(jīng)出現(xiàn)意識(shí)障礙,顱腦CT示梗死灶水腫直徑＞5.1 cm,伴有四腦室及腦干受壓移位,甚至腦積水者亦屬重型,無需行顱腦MRI檢查。根據(jù)小腦梗死的分型不同選擇不同的治療方法。①輕型保守治療；②重型,意識(shí)不清甚至昏迷的患者,顱腦CT顯示梗死面積＞5.1 cm立即手術(shù)治療；意識(shí)清醒的重型患者可以進(jìn)行保守治療,同時(shí)繼續(xù)密切觀察患者病情變化,尤其意識(shí)變化,動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT,觀察梗死腦組織的占位效應(yīng),做好術(shù)前準(zhǔn)備,如出現(xiàn)意識(shí)障礙,或出現(xiàn)四腦室以及腦干受壓進(jìn)行性加重,需行后顱窩開顱減壓術(shù)。

腦梗死病灶包括核心壞死區(qū)和水腫區(qū),核心壞死區(qū)往往在梗死后1 h開始出現(xiàn),并逐漸擴(kuò)大,其周圍為半暗帶區(qū),此時(shí)如能開通血管,通過溶栓治療或者取栓手術(shù)治療,得到血流灌注,半暗帶的腦組織多能恢復(fù)功能,但梗死6～8 h后半暗帶因未有血流灌注最終變?yōu)楹诵膲乃绤^(qū)。核心壞死區(qū)周圍出現(xiàn)水腫,多為血管源性腦水腫,在發(fā)病后3～6 d水腫到達(dá)高峰期,也是需要密切觀察病情變化的關(guān)鍵時(shí)期。本研究根據(jù)水腫期病灶的大小進(jìn)行分型,并根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。102例患者根據(jù)小腦梗死的臨床分型進(jìn)行治療,總預(yù)后良好率為94.12%。輕型患者M(jìn)RI顯示小腦梗死水腫直徑3.1～5.0 cm,可伴有小腦癥狀。此類患者占位效應(yīng)不重,對(duì)橋腦和延髓可有壓迫,但程度輕,四腦室可有受壓,但通暢不會(huì)導(dǎo)致腦積水。此類患者通過消腫、脫水等藥物治療,預(yù)后良好。本組患者中有73例通過保守治療,效果良好。重型患者為MRI顯示梗死病灶直徑＞5.1 cm,一般在24～72 h出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷。此類患者病情發(fā)展快速,甚至個(gè)別患者出現(xiàn)延髓受壓,突發(fā)呼吸停止,危及生命。這類患者需要急癥開顱手術(shù)清除壞死腦組織,旁正中入路,骨窗直徑約 4～5 cm,最好去除骨瓣,以求減壓徹底,若有四腦室堵塞患者,患者往往伴有昏迷癥狀,術(shù)前應(yīng)先給予側(cè)腦室引流手術(shù),及早降低顱內(nèi)壓,減輕對(duì)腦干的壓迫,術(shù)后持續(xù)引流,減輕腦積水的發(fā)生。病情是動(dòng)態(tài)變化的過程,對(duì)于重型患者中意識(shí)清醒的患者可以保守治療,需要密切觀察患者病情變化,尤其是意識(shí)變化,動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT,觀察梗死腦組織的占位效應(yīng),做好術(shù)前準(zhǔn)備,如出現(xiàn)意識(shí)障礙,或出現(xiàn)四腦室以及腦干受壓進(jìn)行性加重,需行后顱窩開顱減壓術(shù)。對(duì)于一般情況差、高齡、心肺功能障礙、不能耐受全身麻醉手術(shù)的患者,給予側(cè)腦室引流術(shù),引流腦脊液,降低顱內(nèi)壓,減少因梗死病灶水腫壓迫并堵塞四腦室引起的顱內(nèi)壓升高,壓迫腦干,出現(xiàn)枕骨大孔疝,抑制呼吸心跳,危及生命。本組患者中有4例患者給予側(cè)腦室引流術(shù),其中2例死亡,2例恢復(fù)良好,提示對(duì)于不能耐受手術(shù)的小腦梗死患者側(cè)腦室引流不失為有用的方法,但對(duì)于重型小腦梗死患者,后顱窩開顱減壓手術(shù)仍然為最有效的辦法。對(duì)小腦梗死患者應(yīng)進(jìn)行顱腦磁共振血管造影技術(shù)(MRA)檢查,小腦梗死患者往往伴有基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈重度狹窄,待患者度過急性期后宜行血管介入治療,減少小腦梗死甚至腦干梗死的發(fā)生。

綜上所述,小腦梗死的預(yù)后與梗死面積的大小有關(guān),對(duì)小腦梗死進(jìn)行分型,對(duì)不同類型的小腦梗死采取不同的治療方案,比較適合小腦梗死的治療。由于作者對(duì)小腦梗死的分型尚屬于臨床探索階段,患者數(shù)量較少,因此,尚需大量的臨床以及基礎(chǔ)研究,以更加符合小腦梗死的診治。