宮腔鏡下輸卵管插管通液術治療輸卵管性不孕80例臨床分析

杭麗 王文吉 王鐵英

不孕癥在婦科疾病中是一種常見的女性疾病。不孕癥的疾病誘因很多,其主要原因是輸卵管阻塞、功能性障礙。近年來,不孕癥的發病率不斷提升,據調查顯示,不孕癥在婦科疾病中占據了總人數的20%～45%。該病癥對女性的生育產生了嚴重的影響。因此采用有效的治療方法治療不孕癥具有非常重要的意義。宮腔鏡在治療輸卵管性不孕中有其優勢,宮腔鏡下輸卵管通液治療法是一種集中了診斷與治療的治療方式,相對于傳統的治療方法,其治療方式操作簡單且安全性更高。采用腔鏡下輸卵管通液可以更有效的治療不孕癥,提高不孕癥的治愈幾率。本研究選取2019年1～ 6月本院收治的80例輸卵管性不孕患者行宮腔鏡下輸卵管插管通液術,取得較好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～6月在南通大學附屬泰州婦產醫院婦產科治療的80例輸卵管性不孕患者,年齡21～35歲,中位年齡27.5歲；不孕年限均＞1年,其中原發性不孕癥25例、繼發性不孕癥55例。排除配偶不育、子宮或卵巢等因素引起的不孕者。術前均經碘海醇造影提示輸卵管阻塞,均無宮腔鏡手術禁忌證(參考《婦產科學》［1］)。

1.2 方法 患者均行宮腔鏡下輸卵管插管通液術。手術時間為月經干凈后3～7 d,術前禁食6～8 h,完善醫患溝通,簽手術知情同意書；靜脈麻醉下全程監護,取膀胱截石位,常規消毒、鋪巾,查子宮位置,暴露宮頸,準確探查宮腔深度和方向,海格氏擴棒擴張宮頸至7號,接通液體膨宮泵,膨宮壓為14～16 kPa,膨宮液為5%葡萄糖,排空灌流管內的氣體；宮腔鏡直視下沿宮頸管逐步進入宮腔,按序觀察宮頸管、宮腔、子宮內膜及輸卵管開口情況；對于有合并癥者,如宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮縱膈切除術等予即診即治；對于輸卵管開口的處理：充分暴露開口,近距離查看,如有增生或息肉樣組織堵塞于輸卵管開口則夾除,如宮角粘連則根據輸卵管開口方向鈍性分離并夾除粘連帶,如輸卵管開口膜狀粘連則夾除粘連膜后鈍性分離,然后選擇輸卵管通液管分別沿雙側輸卵管開口方向插入,輕柔推注亞甲蘭稀釋液,根據反流情況判斷輸卵管的通暢程度,如出現輕微阻力,說明該側輸卵管存在粘連,可適當加壓注射,后將含有地塞米松、慶大霉素、生理鹽水、糜蛋白酶的混合液體10～15 ml緩慢均勻注入,術中嚴密控制注射壓力與速度,術畢B超常規監測盆腔積液及輸卵管有無積水［2］；針對第一次宮腔鏡通液結果為單側通暢、雙側部分通暢及雙側不通的患者,再由經驗豐富的醫師在第2次月經干凈7 d內進行第2次宮腔鏡手術操作,再次核查前次宮腔及輸卵管開口情況,適時恰當地使用cook導絲插管疏通(美國庫克,型號：J-NCS-504070,批號：9867475,規格：導管5.0 Fr/40 cm和3.0 Fr/55 cm導絲.018"/80 cm和.040"/46 cm),術后再次對輸卵管通暢情況進行評估。

1.3 觀察指標及判定標準 分析兩次術后宮腔鏡輸卵管通暢情況以及1年后妊娠率。通暢：往患者宮腔推注藥物時無阻力,無溢出現象；部分通暢：往患者宮腔推注藥物時存在少許阻力,少許溢出現象；不通：往患者宮腔推注藥物時阻力大,溢出量多。通暢率=(雙側通暢+單側通暢)/總例數×100%。

2 結果

80例患者均順利完成手術。第1次宮腔鏡術后有42例雙側通暢、17例單側通暢、12例雙側部分通暢、9例雙側不通,輸卵管通暢率為73.75%。在第2次月經干凈7 d內對單側通暢、雙側部分通暢及雙側不通患者由資深醫師行第2次宮腔鏡檢查+輸卵管cook導絲疏通術,第2次術后雙側通暢56例、單側通暢12例、雙側部分通暢6例、雙側不通6例,輸卵管通暢率為85.00%。第2次術后輸卵管通暢率高于第1次術后。見表1。80例患者中,輸卵管開口粘連27例,術后輸卵管通暢率為81.48%,1年后妊娠率為62.96%；輸卵管開口增生物17例,術后輸卵管通暢率為94.12%,1年后妊娠率為76.47%；輸卵管開口正常15例,術后輸卵管通暢率為80.00%,1年后妊娠率為46.67%；其他(宮頸、宮腔病變)21例,術后輸卵管通暢率為85.71%,1年后妊娠率為71.43%。1年后總妊娠率為65.00%(52/80)。見表2。

表1 80例患者兩次術后輸卵管通暢情況［n,n(%)］

表2 80例患者輸卵管開口、宮頸宮腔病變情況及術后輸卵管通暢情況［n,n(%)］

3 討論

不孕癥是指男女雙方同居時間＞1年并有正常性生活未采取避孕措施下未懷孕的情況［3］。原因較多,其中輸卵管阻塞因素約占40%以上［4］,近年來隨著生活壓力增大、結婚年齡推遲等原因終止妊娠比例增加,且事后得不到很好的康復、護理等,使越來越多婦女出現輸卵管阻塞等問題,對女性心理、家庭也產生較大危害［5］。如何確切知道輸卵管是否通暢及通暢程度,進行規范子宮輸卵管造影(HSG)檢查,對發現輸卵管阻塞(包括單側阻塞)且無手術禁忌證者進行宮腔鏡下輸卵管插管通液術,不僅能達到即診即治的效果,促進患者疾病的好轉,而且可以縮短患者的非受孕時間,提升患者的受孕率［6］,但如何提高宮腔鏡通液的成功率是一個臨床現實的問題。本研究根據80例臨床診治的效果及術后1年隨訪情況顯示：①輸卵管阻塞多數由于輸卵管開口病變導致,本研究中輸卵管開口病變占輸卵管病變的55.00%(44/80),術中要重視輸卵管開口病變的處理,宮腔鏡下盡量近距離充分暴露輸卵管開口,通過分離粘連、夾除增生物、息肉樣組織、擴張輸卵管開口等處理,就可解決開口病變引起的阻塞,術后輸卵管通暢率和1年后妊娠率均提高明顯［7］。②進行分層診療：對于第1次宮腔鏡術中通液效果不佳的患者,可于下個月經干凈7 d內再次行宮腔鏡下輸卵管cook導絲疏通術,并由經驗豐富的醫師操作,可更好地根據術中情況,充分暴露輸卵管開口,對插管方向、深度、通液力度都能更好地把控,從而增加輸卵管通暢率,同時可進一步處理宮腔病變及宮頸病變；并且還可減少第1次手術中由于內膜碎片及因子宮輸卵管的角部發生痙攣的影響,有效提高了精準性［8］。本組病例中第1次宮腔鏡下輸卵管插管通液術后輸卵管通暢率達73.75%,而分層診療行第2次宮腔鏡下輸卵管插管通液術后輸卵管通暢率提高到85.00%。③cook導絲通液管的管徑較小,開口處彎曲可自然調節,柔韌度好,可更加準確的順著管腔插入輸卵管的間質部位,減少操作盲目性,有效降低了損傷輸卵管的風險［9］。④宮腔鏡可直視下檢查宮腔內是否有息肉、黏膜下肌瘤、宮頸宮腔粘連等因素存在,并及時處理［10］,為解決機械因素引起輸卵管阻塞鋪平道路。本組宮腔鏡下處理非輸卵管病變21例,為后續輸卵管病變處理創造了有利空間。

引起輸卵管阻塞的因素較多,有輸卵管發育異常、粘連、炎癥,甚至免疫等因素,其中機械性阻塞較多,如輸卵管開口病變等,因而對癥處理尤為重要。宮腔鏡下輸卵管插管通液術中,必要時加cook導絲疏通處理,是一種醫患雙方都能接受的微創手術。該方法的成功率與輸卵管開口病變、醫師操作經驗、適合的通液管相關宮腔鏡是專業性和技術性很強的內窺鏡,不僅要會操作,更應注重操作的效果。雖然本研究取得較好的臨床效果,但樣本量較小,仍需不斷提高樣本量及遠期效果隨訪,包括術后的宮外孕、多胎妊娠及多次妊娠情況。