腹腔鏡下子宮動脈結扎術與子宮動脈栓塞術在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的療效比較*

曾克非 夏婷婷

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）指受精卵于前次剖宮產術子宮切口瘢痕處著床的孕早期（≤12 周）異位妊娠，是產科較為嚴重的剖宮產遠期并發癥[1-2]。CSP 易造成患者術中及術后較難控制的大出血，進而誘發子宮破裂、周圍器官損傷等，嚴重者需摘除子宮，對婦女生殖健康及生命安全造成嚴重威脅[3-4]。因此，必要時阻斷CSP 患者子宮動脈血供是減少患者術中及術后出血風險較為有效的方式。子宮動脈栓塞術（UAE）是臨床較為常用的CSP 手術預處理方式，具有手術創口小、安全性高、并發癥較少的優點[5]。腹腔鏡下子宮動脈結扎術是子宮肌瘤等疾病的臨床常用手術預處理方案，可有效減少患者術中出血量，且對患者卵巢功能等影響較小[6]。目前，UAE 及腹腔鏡下子宮動脈結扎術在CSP 手術治療領域應用較為廣泛，均是清宮術清除滯留胚胎前保護子宮的預處理方法，但對于UAE 或腹腔鏡下子宮動脈結扎術聯合清宮術的臨床治療效果對比報道較少見。故本研究通過分析腹腔鏡下子宮動脈結扎術與UAE 聯合清宮術在CSP患者臨床治療中的應用效果，探究兩種聯合方案在CSP 治療過程中的優缺點，為CSP 患者臨床診治提供科學依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月-2022 年3 月于井岡山大學附屬醫院婦科就診的CSP 患者52 例為研究對象。（1）納入標準：①符合文獻[7]中CSP診斷標準；②卵巢功能正常且無卵巢早衰家族病史；③符合UAE、腹腔鏡下子宮動脈結扎術及清宮術適應證；④治療依從性較好，可完成隨診。（2）排除標準：①患有其他嚴重器質性疾病；②合并凝血功能障礙；③有子宮惡性腫瘤或其他需擴大手術范圍疾病；④中轉開腹。采用簡單隨機法分為A組、B組，各26 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。患者對本研究知情且同意參與。

1.2 方法

1.2.1 A組手術方案（1）腹腔鏡下子宮動脈結扎術：患者行全身麻醉，之后取膀胱截石位，給予消毒、留置尿管等常規術前操作；橫行切口位置為臍上緣1 cm，行氣腹針穿刺，充入氣體使氣腹形成，通過套管針將腹腔鏡置入，并在其輔助下做0.5 cm切口，位置為左側髂前上棘內側一橫指處，并于右側麥氏點處做1.2 cm 切口；分別于兩處切口置入套管針，經器械探查辨別輸尿管后，打開后腹膜，于游離髂內動脈和子宮動脈起始部通過手術絲線活結結扎，使動脈暫時阻斷。（2）清宮術：子宮動脈結扎后，給予外陰、陰道消毒，以宮頸鉗固定子宮頸；探查子宮腔深度，并將子宮頸口擴張至8號，使用7 號吸管伸入子宮腔至子宮底，于超聲監視下400 mmHg 腹式負壓順時針吸子宮腔2圈，待子宮壁觸感粗糙時，折疊吸管并取出，使用刮匙輕刮子宮底及兩側子宮角；經宮腔鏡檢查無異物后，取下宮頸鉗，使用消毒棉球擦凈子宮角、子宮頸及陰道血跡。操作完成后打開阻斷動脈血供，觀察陰道無活動性出血后，檢視子宮腔清出物，經家屬過目后送病理檢驗。患者復蘇順利，安返病房。

1.2.2 B組手術方案（1）UAE：取膀胱截石位，手術區域給予常規消毒操作，進行局部麻醉后，對右股動脈進行穿刺，并導入血管鞘；經血管鞘置入導管進行高壓造影，此時應可見盆腔內雙側子宮動脈顯影；之后進行子宮動脈、雙側髂內動脈造影；于患者雙側子宮動脈處，進行血管栓塞至血流阻斷，栓塞材料為1～3 mm 的明膠海綿顆粒；栓塞完成后，將導管鞘管取出，給予手術區域壓迫止血并對創口進行加壓包扎；之后患者安返病房，給予患者下肢制動24 h，無明顯異常后繼續進行后續手術。（2）清宮術：術后72 h 內給予同A組相同的清宮術治療。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 手術指標 觀察并統計兩組術中出血量、手術時間、月經復潮時間、術后總住院時間、住院費用。出院標準：（1）術后血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平下降超過50%；（2）恢復正常飲食；（3）無須繼續進行靜脈輸液；（4）手術創口愈合佳，無感染跡象；（5）器官功能良好，可自由活動；（6）患者同意出院。

1.3.2 卵巢功能 術前及術后1、3 個月（月經周期第5天，月經復潮前以原月經周期計算）抽取患者靜脈血5 mL，采用ELISA 法檢測患者血清中雌二醇（E2）、抗米勒管激素（AMH）水平，采用彩色多普勒超聲診斷儀（生產廠家：凱爾超聲，型號KR-S80）檢測患者卵巢內竇卵泡計數（AFC）。

1.3.3 促性腺激素水平 術前及術后1、3 個月（月經周期第5天，月經復潮前以原月經周期計算）抽取患者靜脈血5 mL，采用ELISA 法檢測患者血清中β-hCG、促黃體素（LH）、促卵泡激素（FSH）水平。

1.3.4 術后并發癥發生情況 兩組術后均進行門診復查及電話隨訪3 個月，統計期間兩組患者術后并發癥（盆腔疼痛、發熱、靜脈血栓、宮腔粘連）發生率。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。以（±s）表示計量資料，組間樣本比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；以率（%）表示計數資料，組間樣本比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。2.2 兩組手術指標比較 兩組術中出血量、術后總住院時間、月經復潮時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；A組手術時間、住院費用均明顯優于B組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

表2 兩組手術指標比較（±s）

表2 兩組手術指標比較（±s）

2.3 兩組卵巢功能比較 術后1、3 個月，兩組E2均明顯低于術前，AMH、AFC 均明顯高于術前（P＜0.05）；術前和術后1、3 個月，兩組E2、AMH、AFC 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組卵巢功能比較（±s）

表3 兩組卵巢功能比較（±s）

*與術前相比，P＜0.05。

2.4 兩組促性腺激素水平比較 術后1、3 個月，兩組β-hCG 均明顯低于術前（P＜0.05），術后1 個月，兩組LH、FSH 與術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），術后3 個月，兩組LH、FSH 均明顯高于術前（P＜0.05）；術前及術后1、3 個月，兩組β-hCG、LH、FSH 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組促性腺激素水平比較[mIU/mL，（±s）]

表4 兩組促性腺激素水平比較[mIU/mL，（±s）]

*與術前相比，P＜0.05。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后并發生發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.134，P=0.714），見表5。

表5 術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著近年來剖宮產率的逐漸增高，CSP 發生率也在不斷上升[8]。CSP 發病因素包括既往多次剖宮產史、距前次妊娠短于1 年、子宮切口愈合不良等[9-10]。因CSP 病理生理基礎較為特殊，病情兇險，如得不到及時有效的治療會出現大出血、子宮破裂等并發癥。目前，針對CSP 患者無統一臨床治療方案，主要以盡快終止妊娠、保留患者生育功力為治療目標，同時盡可能降低術中及術后并發癥發生率[11-12]。在術前對CSP 患者進行出血風險評估后，對于部分出血風險較高的患者，單一清宮術終止妊娠的治療方式可能無法達到理想效果，故在清宮術前，應采取有效的預處理方案降低術中及術后大出血等并發癥發生率。

本研究結果顯示，兩組術中出血量較少。推測可能與以下原因有關：UAE 及子宮動脈結扎術皆為通過阻塞子宮主要血供通道，以達到止血的目的，由于血供通道受阻，子宮瘢痕部位胚胎及滋養細胞因缺氧缺血加速萎縮、壞死，進而減少清宮操作中及術后的出血[13-14]，與孟寧等[15]研究所得結論相似。同時，本研究發現，兩種術前預處理方案對患者卵巢功能及促性腺激素水平影響較低，患者術后3 個月內均能恢復至正常水平。分析其原因，明膠海綿作為UAE 術常用栓塞劑，不僅可通過栓塞子宮動脈末梢，快速阻斷動脈血流，且對毛細血管網損傷較小，同時尚有少量血供維持，對子宮及卵巢功能影響較低[16-17]；腹腔鏡下子宮動脈結扎術則利用絲線對子宮動脈進行暫時性夾閉，清宮術后打開，不僅可有效阻斷術中血供，操作較為簡單，且阻斷時間較短，對卵巢功能影響較小，可有效避免因缺氧缺血導致的卵巢功能受損[18]，這與程小豐等[19]研究結果一致。

本研究提示，腹腔鏡下子宮動脈結扎術聯合清宮術可有效縮短患者手術總時長、降低治療費用。推測是由于UAE 所用明膠海綿顆粒成本較高，且需在UAE 術后觀察24 h 才可進行清宮術操作，故增加了患者住院時間及住院費用，且UAE 栓塞需反復造影確認其栓塞位置是否正確，不僅延長手術總時長，還會對手術室醫護造成輻射危害[20]。陳貴芹等[21]在其一項對60 例瘢痕部位妊娠患者的研究中，也發現腹腔鏡下子宮動脈結扎術可降低患者治療費用。在安全性方面，兩種手術方案均未出現嚴重術后并發癥，且兩組術后月經復潮時間、卵巢功能及促性腺激素水平均無明顯差異，表明腹腔鏡下子宮動脈結扎術與UAE 均未對CSP 患者造成不良影響，安全性較好。

綜上所述，與行UAE 后再行清宮術相比較，腹腔鏡下子宮動脈結扎術聯合清宮術治療CSP，可有效縮短患者手術時間及總住院時間，減輕患者家庭經濟壓力，且具有良好的臨床療效，安全性較高，值得臨床應用推廣。