超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯治療急性帶狀皰疹神經(jīng)痛的臨床研究*

黃立志

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是急性感染性疾病[1]。帶狀皰疹神經(jīng)痛（HZN）是帶狀皰疹發(fā)作的一種典型癥狀，受累皮區(qū)的皰疹通常伴隨燒灼、針刺、刀割樣疼痛[2-3]，如不及時(shí)治療，病情可持續(xù)進(jìn)展為慢性頑固性病理性神經(jīng)痛的帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）[4]。藥物治療仍是急性期HZN 的基礎(chǔ)治療，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)藥物治療的效果不一，可能是由于患者病情多為中度至重度，以及應(yīng)用抗病毒藥物時(shí)易出現(xiàn)頭暈、惡心、胸悶等癥狀，導(dǎo)致其不能耐受治療，患者的疼痛感覺(jué)不能得到有效緩解[5-6]。神經(jīng)阻滯已廣泛用于疼痛治療，湯達(dá)承等[7]、余恩念等[8]研究也證實(shí)其對(duì)HZN 有一定的治療作用。超聲引導(dǎo)下行頸神經(jīng)根阻滯（CNRB）時(shí)可直接避開(kāi)食管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確注射藥液到神經(jīng)根附近，以阻斷疼痛感覺(jué)向中樞神經(jīng)傳遞。臨床上關(guān)于脈沖射頻治療PHN 國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道[9-11]，但關(guān)于超聲引導(dǎo)下CNRB 治療急性期HZN 的治療報(bào)道較少見(jiàn)。本研究將展開(kāi)如下討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇景德鎮(zhèn)市樂(lè)平天湖醫(yī)院2020 年7 月-2022 年6 月收治住院的急性HZN 患者60 例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合急性HZN[12]；（2）病變部位分布于頸、脊神經(jīng)支配區(qū)域；（3）病程小于1 個(gè)月；（4）一般情況良好，無(wú)嚴(yán)重心肺等器質(zhì)性病變；（5）擬穿刺部位無(wú)感染；（6）能接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期女性；（2）伴有腫瘤等惡性疾病；（3）免疫功能異常或必須接受免疫抑制治療；（4）凝血功能異常；（5）對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組和CNRB組，各30 例。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 藥物組：給予藥物治療。給予阿昔洛韋氯化鈉注射液（Ⅱ）（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990147，規(guī)格：100 mL∶阿昔洛韋0.1 g 與氯化鈉0.9 g）抗病毒治療，每日給藥3 次（間隔8 h），連用10 d；普瑞巴林（生產(chǎn)廠家：重慶賽維藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130073，規(guī)格：75 mg），每日給藥2次，每次75 mg；甲鈷胺片（生產(chǎn)廠家：杭州康恩貝制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060921，規(guī)格：0.5 mg），每日給藥3 次（間隔8 h），每次0.5 mg。CNRB組：在藥物治療基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下CNRB 治療。（1）超聲下定位患側(cè)頸橫突后結(jié)節(jié)和神經(jīng)根出口位置，確認(rèn)靶神經(jīng)根在體表對(duì)應(yīng)的位置，并在體表做標(biāo)記。（2）消毒后，于原標(biāo)記位置重新定位，超聲顯影下定位至橫突后結(jié)節(jié)近神經(jīng)根處。（3）出現(xiàn)相應(yīng)范圍疼痛及肌肉跳動(dòng)，證明穿刺到位。在超聲引導(dǎo)下穿刺到位后，目標(biāo)頸神經(jīng)根注射消炎鎮(zhèn)痛液2 mL。消炎鎮(zhèn)痛液配制方法：2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10940193，規(guī)格：5 mL∶86 mg）3 mL+復(fù)方倍他米松[生產(chǎn)廠家：重慶華邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093412，規(guī)格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg]1 mL+維生素B6（生產(chǎn)廠家：海南惠普森醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052743，規(guī)格：0.1 g）0.1 g+維生素B12（生產(chǎn)廠家：長(zhǎng)春精優(yōu)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10940197，規(guī)格：5 mL∶維生素B122.5 mg 與45 mg 氯化鈉）1 mL+生理鹽水4 mL。1 周治療1次，4 周為1 個(gè)療程。兩組均接受4 周的治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）療效：治療結(jié)束后用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)。治愈為VAS 改善率＞75%；顯效為VAS 改善率為50%～75%；有效為VAS 評(píng)分改善率＞25%；無(wú)效為VAS 評(píng)分改善率為0%～25%[13]。VAS 改善率=（治療前-治療后）VAS評(píng)分/治療前VAS 評(píng)分×100%，總有效=治愈+顯效+有效。（2）血清疼痛物質(zhì)：于治療前、治療4 周后，將取得的外周靜脈血5 mL 進(jìn)行檢測(cè)，血液標(biāo)本采用離心機(jī)進(jìn)行處理，采用BIOBASE 博科全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀BKI2200 測(cè)定血清P 物質(zhì)（SP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）統(tǒng)計(jì)兩組治療結(jié)束后3 個(gè)月內(nèi)PHN 的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以率（%）描述計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 藥物組男18例，女12 例；年齡50～67歲，平均（58.11±5.19）歲；病程10～29 d，平均（22.64±5.31）d。CNRB組男20例，女10 例；年齡48～67歲，平均（59.12±5.40）歲；病程10～28 d，平均（22.80±5.67）d。兩組上述資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效對(duì)比 CNRB組總有效率（93.33%）高于藥物組（73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組血清疼痛物質(zhì)對(duì)比 治療前，兩組血清SP、TNF-α 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清SP、TNF-α 水平均低于治療前，且CNRB組均低于藥物組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清疼痛物質(zhì)對(duì)比[pg/mL，（±s）]

表2 兩組血清疼痛物質(zhì)對(duì)比[pg/mL，（±s）]

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比 CNRB組、藥物組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.67%、13.33%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

2.5 兩組PHN 發(fā)生率對(duì)比 隨訪3 個(gè)月，CNRB組、藥物組的PHN 發(fā)生率分別為3.33%（1/30）、13.33%（4/30），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.964，P=0.161）。

3 討論

HZN 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，早期積極治療是關(guān)鍵。目前超聲引導(dǎo)下CNRB 是新型的治療HZN微創(chuàng)技術(shù)，其針對(duì)神經(jīng)病變靶點(diǎn)進(jìn)行治療，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[14]，受到醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。

SP 參與痛覺(jué)傳遞，TNF-α 可造成疼痛過(guò)敏[15]。結(jié)果顯示：CNRB組的總有效率高于藥物組，血清SP、TNF-α 水平均低于藥物組（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下CNRB 聯(lián)合藥物能提高急性期HZN 的療效，減輕患者的疼痛物質(zhì)水平，有效緩解疼痛，與彭飛飛等[16]的報(bào)道相似。筆者分析，HZN 患者的病變神經(jīng)根出現(xiàn)脫水、神經(jīng)元興奮性改變、細(xì)胞數(shù)量減少、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變。超聲可視化指導(dǎo)下將藥液注入接近發(fā)生炎癥的神經(jīng)根部位，每周接受規(guī)律的阻滯可起到阻斷疼痛惡性循環(huán)，降低周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)敏感性的作用[17]。注射藥液中的利多卡因是局麻藥，注射后幾分鐘即可起到緩解疼痛的效果；復(fù)方倍他米松是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過(guò)敏的作用，能阻止異位神經(jīng)放電的發(fā)生，還能抑制組胺、前列腺素及其他炎癥因子的生成，降低神經(jīng)根局部毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)血流，從而有效減輕病變神經(jīng)根的炎性水腫，緩解疼痛[18]；維生素B6可起到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，通過(guò)參與5-羥色胺、牛磺酸、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的合成來(lái)增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的功能。維生素B12可以起到修復(fù)、治療神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，也可促進(jìn)核酸及蛋白的合成，進(jìn)而修復(fù)髓鞘損傷。上述藥物經(jīng)超聲引導(dǎo)下CNRB 給藥聯(lián)合作用于病變神經(jīng)根部位，起到降低神經(jīng)根炎性病變、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等作用[19]，從而減輕神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)的炎性水腫，緩解患者的疼痛，并減輕神經(jīng)異常感覺(jué)，如輕觸痛、燒灼。

穿刺可能引起神經(jīng)根損傷，以及損傷氣管、食管等重要器官。觀察期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明超聲引導(dǎo)下CNRB 治療急性HZN 的安全性高，究其原因，是由于多普勒超聲成像能精確定位顯示血管、靶神經(jīng)根、針頭位置，精準(zhǔn)地將藥液注入頸神經(jīng)根附近，使得較高濃度的局麻藥物、皮質(zhì)類固醇、營(yíng)養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)藥物直接作用于病變神經(jīng)附近，避免直接對(duì)神經(jīng)、神經(jīng)周圍血管引起損傷，從而減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥，安全性高[20]。此外，本研究隨訪3 個(gè)月發(fā)現(xiàn)，兩組PHN 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于本研究觀察的病例數(shù)偏少，難以形成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也可能是由于觀察的時(shí)間較短，需在更大量的樣本中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下CNRB 聯(lián)合藥物治療急性HZN 的效果顯著，能降低患者機(jī)體疼痛物質(zhì)，緩解患者的疼痛癥狀，且并發(fā)癥少，安全性高，將在基層醫(yī)院推廣。