院內醫保合規系統在“除外內容”收費管理中的應用與效果分析

□ 翁燕榕WENG Yan-rong 李秋艷LI Qiu-yan

Objective To analyze the compliance and rationality audit and effect of "excluded content" charges by in-hospital medical insurance compliance self-examination system. Methods The illegal charging records of "excluded content" before and after the system operation were compared between January-June 2021 and January-June 2022. Results Before the operation of the system, the number of illegal cases of "excluded content" was as high as 12,707, involving an amount of 545,766 yuan; After the operation of the system, the number of illegal cases of "excluded content" dropped to 1,462, with a decrease of 88.49%, and the amount involved decreased to 98,228 yuan, with a decrease of 82.00%. The proportion of illegal items in "excluded content" has also changed. Conclusion The self-examination system of in-hospital medical insurance compliance can effectively reduce the number and amount of violations of "excluded content" charges, and the effect is remarkable.

近年來，醫療耗材費用占患者支付總費用的比例迅速上升[1]。由政府制定的醫療價格標準，只能規范醫療服務的價格，醫用耗材的價格不在醫保價格控制的范圍內，但由醫院實際承擔，這也形成了患者以為醫療機構收取高額費用的誤區[2]。醫療費用“除外內容”是指在項目中需要另行收費的藥物、特殊醫用消耗材料和組織器官供體等[3]，大部分是耗材收費。“除外內容”需要醫生和護士在收取相應除外項目費用時，按照疾病診斷和符合要求的操作項目進行收費。然而在醫生和護士收費過程中，往往只知道醫療服務價格項目編碼、名稱和價格，而不知“項目內涵”“除外內容”和“說明”的具體規定和要求，造成醫保違規申報，增加了醫院被醫保拒付的風險。因此，加強醫院對醫用耗材使用合理性和費用合規性審核，合理收取“除外內容”的費用，是減輕患者負擔最行之有效的方法之一[4]。為此，醫院醫療保險辦公室(醫保辦)和信息管理中心，結合自身的醫保審查業務需要開發了院內醫保合規自查系統，實現了每日對“除外內容”項目和費用的智能化監督、審查和預警，有效地降低了醫保項目違規的例數和違規金額。

院內醫保合規自查系統及運行模式

根據醫療保險管理的業務需求，在醫院信息管理中心的幫助下，于2021 年10 月份上線了院內醫保合規自查系統，試運行3 個月后，于2022 年1 月正式投入運行。該系統能以24 小時為周期，對全院所有住院患者的醫療費用、服務項目、耗材使用和醫囑等實現事前、事中監測。系統的主要運作流程包括以下步驟：第一，醫保規則輸入。醫保辦將各級醫保中心制定的醫保規則、飛行檢查的反饋內容、國家和省審計部門發現的問題等，輸入到院內醫保合規自查系統，形成醫保監察規則標準；第二，數據收集。系統每天24 點自動收集住院患者的診療項目和費用明細信息數據，形成原始信息條目庫；第三，系統審核。系統自動將原始信息條目庫的條目信息與醫保規則標準進行智能化匹配并分析違規項目，在“除外內容”審查中，重點審查“父子”項目的綁定；第四，審核結果。系統會將每天分析得到的違規數據，通過釘釘工作系統發送給各病區的護士長，以提醒各病區的醫生、護士對違規項目或金額進行整改。具體流程見圖1。

圖1 院內醫保合規自查系統審核流程

醫保合規自查系統審核“除外內容”效果分析

1.資料來源。選擇我院2021年1—6月和2022年1—6月兩個時間段，對院內醫保合規自查系統運行前、后“除外內容”的違規收費情況進行比對。

2.統計方法。利用Excel 建立數據庫，采用SPSS 20.0 軟件進行數據描述性分析，違規例數/金額下降比例=(系統運行前違規例數/金額-系統運行后違規例數/金額)/系統運行前違規例數/金額。

3.結果

3.1 “除外內容”的違規例數和違規金額。研究對院內醫保合規自查系統在運行前、后的2021 年和2022 年同期數據進行對比發現，系統運行之前(2021 年1—6 月)，“除外內容”的違規例數高達12707 例，涉及金額545766元；系統運行之后(2022 年1—6 月)“除外內容”的違規例數下降至1462 例，下降幅度達88.49%，涉及金額減少至98228 元，減少幅度達82.00%。見表1。

表1 自查“除外內容”違規例數和違規金額

3.2 “除外內容”的違規構成。本研究對“除外內容”的違規項目在系統運行前、后的構成進行了排名，截取前20 項項目的信息。系統運行之后，除了“計尿瓶”呈小幅度上升外，其他項目的違規例數均大幅度減少；輸液接頭由原來的第3 名上升至第1 名，一次性真空采血管(采血器)由原來的第7 名上升至第2 名，一次性引流袋(尿袋)由原來的第1 名下降至第3 名，胰島素注射筆針頭由原來的第2 名下降至第20 名，其他違規項目排名均有浮動。見表2。

表2 “除外內容”違規數量與排名

討論

1.監管“除外內容”的重要性。耗材是醫院為保障衛生事業所需的重要物資，其購買價格向社會公開，并與醫務工作者的業務活動密切聯系[5]。耗材的合理、規范化利用涉及患者利益、醫保基金安全、醫院收支結構、費用補償等，而“除外內容”管理是醫保基金管理的重要組成部分，也是醫保定價行為的重要內容[6]。現行醫療服務項目的設立，盡可能將耗材捆綁在項目內，不允許單獨收費；對少數高值、用量不確定、品規差異較大的耗材，以“除外內容”方式，允許另行收費，但是需要存在相適應的疾病診斷和醫療操作項目進行綁定收費。然而，由于醫用耗材種類、規格、材質多且復雜，更新換代的頻率和適用范圍不斷擴大，不僅僅給規范管理帶來了巨大的困難，同時部分醫生或者護士以“患者病情需要”為由，在醫用耗材使用過程中存在濫用、多用等現象，但又未進行相應的診斷和操作[7-8]。因此，對于“除外內容”的事件進行實時動態監管，有利于對其規范管理，減少“除外內容”的濫用，降低醫保基金的拒付風險[9-10]。

2.院內醫保合規自查系統的優勢。我們的院內醫保合規自查系統正是基于院內監管問題開發的一款實時、動態的更新維護醫保規則，自查、監督合理收費項目的智慧醫保審核系統，實現了對醫保項目的事中監管功能。該系統能夠每日完成對全院患者診療項目和費用明細信息的動態收集，并且與醫保規則信息進行智能化的匹配，審查出存在“除外內容”的收費，但未有對應操作或治療項目的違規條目，再通過釘釘APP 反饋給各個病區的責任醫生和護士長，督促其整改，將所有“除外內容”的違規問題，有效控制在院內進行解決，規范合理收費。

3.院內醫保合規自查系統的成效。院內醫保合規自查系統自2021 年10 月份開始上線，經過3 個月的試運行，在2022 年1 月正式開始運行。在2022 年期間，不斷有新的醫保規則的加入，在“除外內容”違規例數上出現了一些小范圍的波動。我們統計了2022 年1—6 月的“除外內容”違規，并且與2021 年同期的數據進行對比發現，自查系統開始運行到2022 年6 月，“除外內容”的違規例數從12707 下降至1462 例，下降幅度達88.49%，涉及金額從545766 減少至98228 元，減少幅度達82.00%。說明院內醫保合規自查系統能夠有效降低醫生和護士在收費過程中存在的問題，減少“除外內容”違規例數，為患者節約了醫療費用，減輕了患者的醫療負擔，同時也讓醫生和護士主動學習、熟悉“除外內容”的規定和說明，規范其合理醫保收費，成果顯著。我們還對系統運行后的“除外內容”違規項目構成進行了比較，發現許多條目信息排名發生了變動，如輸液接頭由原來的第3 名上升至第1 名，一次性真空采血管(采血器)由原來的第7 名上升至第2 名，一次性引流袋(尿袋)由原來的第1 名下降至第3 名，胰島素注射筆針頭由原來的第2 名下降至第20 名。我們分析可能的原因有3 個：第一，在系統運行初期，我們對經常違規的“除外內容”在醫生和護士進行常態化的項目收費問題監督和反饋，使得“除外內容”相關規定和解釋說明深深刻在了醫護的腦海中，從而有效地減少了違規。第二，由于院內醫保合規自查系統的醫保規則輸入也是根據醫保政策調整、醫保規則、飛行檢查的反饋內容、國家和省審計部門發現的問題進行動態更新的，對于一些“除外內容”的規則會有微調，因此也會使“除外內容”的違規項目構成比發生變化。第三，一些科室新增了醫療項目，在收費中涉及“除外內容”，但是醫生和護士對于這部分政策及收費規則不熟悉，造成了一些違規內容比例上升。

綜上所述，院內醫保合規自查系統能夠有效地降低“除外內容”收費的違規例數，減少違規金額，加強了醫院對“除外內容”收費的監督和管理，并可以實時更新醫保規則，動態地將違規在院內進行解決，提高管理的針對性、科學性和有效性，為精細化管理提供精細化信息，從而更好地維護醫院經濟、社會效益。