肝破裂行膽囊切除術法醫學鑒定1 例

張嘯

（宜興市中醫醫院司法鑒定所，江蘇無錫 214200）

0 引言

交通事故致膽囊損傷行膽囊切除術的案件常見，但本案術中記載未提及膽囊的直接損傷，卻行膽囊切除術，對照《人體損傷致殘程度分級》5.9.4（8）條，膽囊切除術后構成九級傷殘，因此其外傷與膽囊切除之間的因果關系成為本案的焦點。

1 案例

1.1 簡要案情

唐某，男，57 歲，2019 年9 月11 日在交通事故中受傷，因訴訟需要，現人民法院委托對照《人體損傷致殘程度分級》鑒定唐某的傷殘等級。

1.2 病史摘要

2019 年9 月11 日因“外傷伴失血3 小時”入院。專科情況：右上腹有壓痛，伴反跳痛及肌衛，肝區叩擊痛，腹穿可抽出不凝血。B 超示：腹腔積液。于2019 年9 月11 日行“肝破裂修補+膽囊切除+繃帶填塞術”，術中探查見腹腔內大量出血，量約1000mL，肝右葉近肝門處破裂，長約8.0cm，深約6.0cm，肝右后葉破裂，長約5.0cm，深約3.0cm，有活動性出血，后腹膜有一血腫，結腸系膜有輕度挫傷；解剖肝動脈，予以結扎，阻斷肝門，切除膽囊，肝針縫合肝創面，予繃帶三卷填塞。出院診斷：①肝破裂。②后腹膜血腫。③結腸系膜挫傷。④失血性休克等。病理檢查報告單摘要：肉眼所見：膽囊，8cm×3cm×2cm，內壁粗糙，暗紅，見混合性結石1 枚，直徑0.8cm；病理診斷：慢性膽囊炎伴混合性結石。

2019 年11 月18 日至2020 年1 月16 日診斷為“膽瘺伴腹腔感染、右側胸腔積液、肺部感染”等繼續住院治療。

2020 年2 月14 日至2020 年3 月18 日診斷為“右側膿胸、肝膿腫”等繼續住院治療。

1.3 法醫學檢驗

查體：腹部正中見一線條狀瘢痕20.0cm，腹部局部壓痛（±），腸鳴音正常，移動性濁音（-）。

1.4 鑒定意見

其膽囊切除術后，對照《人體損傷致殘程度分級》5.9.4（8）條，評定為九級傷殘，在沒有證據表明存在醫療過錯等的情況下，認為外傷與膽囊切除之間存在直接因果關系；其肝破裂修補術后，對照二院三部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》5.10.4（2）條，評定為十級傷殘。

2 討論

2.1 有關膽囊與肝門

2.1.1 膽囊的解剖位置

膽囊位于肝臟的臟面（圖1），左右半肝的分界（主干裂）在膽囊床通過。膽囊與肝臟的關系不恒定，可以完全埋在肝實質內，也可以靠系膜懸在肝床處。正常膽囊呈梨形，長約7.5～12cm，可儲存膽汁35～50mL[1]。

圖1 肝的臟面

2.1.2 肝門的解剖位置

肝下面中間部位為肝門，有肝門靜脈、肝固有動脈、肝左管、肝右管、淋巴管和神經等出入[2]。

2.1.3 膽囊主要的生理功能

主要有以下4 個功能：①膽囊的充盈和儲存功能；②膽囊對膽汁的濃縮和吸收功能；③膽囊的分泌功能；④膽囊的收縮和排出膽汁的功能[3]。

2.2 有關膽囊切除術

膽囊切除術的適應癥：①有癥狀的膽囊結石；②無癥狀膽囊結石；③非結石性膽囊炎有臨床癥狀者；④膽囊良性隆起性病變；⑤膽囊結石并發繼發性膽總管結石；⑥原發性單純性膽總管結石等[3]。

膽囊切除術的并發癥：①膽道損傷；②術中大出血；③術后膽瘺；④術后切口、腹腔感染；⑤膽囊切除術后綜合征等[3]。

2.3 外傷與膽囊切除的因果關系

2.3.1 單純肝破裂、未記載膽囊損傷而行膽囊切除術的可能原因

肝外傷清創縫合術的縫合要點是經裂口底部縫合，不殘留殘腔[4]，其肝右葉近肝門處的破裂口長約8.0cm、深約6.0cm，已達Ⅲ級損傷（裂傷深＞3cm，范圍廣）[4]，此處修補位置深、長度長、靠近肝門，可能由于膽囊的位置遮擋存在暴露困難，且肝破裂口可能延伸至膽囊床而影響膽囊血供，致使膽囊具備手術切除指征。根據手術記錄，術者先行“解剖肝動脈，予以結扎，阻斷肝門”，后行“切除膽囊”，再行“肝針縫合肝創面”的操作順序，不排除是為了完整顯露肝破裂創面、方便修補創面而行膽囊切除。

2.3.2 有關治療需要所致的殘疾

在鑒定實踐中，普遍認為，為了治療需要進行的操作所導致的殘疾，應當考慮與外傷之間存在直接因果關系。關于這一點，《〈人體損傷致殘程度分級〉適用指南》中就有諸如如下表述：①對肝切除的適應證包括：肝靜脈傷或肝旁大血管傷，需要切除部分肝組織以增進顯露[5]；②四肢長骨骨折線雖未到達骨骺，但因治療需要，手術使用的內固定物經過骺板，可視為四肢長骨骨折累及骨骺[5]；③確因治療需要（如清創、外科手術、植皮術）所形成的皮膚瘢痕，應當計入瘢痕的總長度或總面積[5]。同理，因治療需要而進行的膽囊切除也應當考慮與外傷之間存在直接因果關系。

綜上，在沒有證據表明存在醫療過錯等的情況下，認為外傷與膽囊切除之間存在直接因果關系。

3 深入探討

3.1 單純肝破裂、未記載膽囊損傷而行膽囊切除術的其他可能原因

3.1.1 存在膽囊損傷但未記載

外傷與膽囊切除之間存在直接因果關系，遺漏膽囊損傷的記載違反診療規范，但未造成醫療損害。

3.1.2 術前已確診慢性膽囊炎

本案術后病理檢查見膽囊內壁粗糙，暗紅，見混合性結石1 枚，直徑0.8cm，病理診斷為“慢性膽囊炎伴混合性結石”。術中發現膽囊結石的可能性不大，但假如患者在術前已診斷為慢性膽囊炎，且醫生在知道患者存在該疾病的情況下未予記載、而在肝破裂行修補術的同時將膽囊切除的話，無論是疏漏還是故意未在病歷上體現，都存在醫療過錯。

3.1.3 術中損害膽道系統

本案的肝破裂位置有一處靠近肝門，如因在手術過程中誤傷膽道系統而需行膽囊切除術，但醫生未予記載，則屬于隱瞞醫療損害，存在醫療過錯。

醫療過錯，是指醫療機構及其醫務人員實施違反法律、行政法規、規章以及其他相關診療和護理規范規定的醫療行為，或者未盡到與當時醫療水平相應的診療義務的醫療行為[11]。以上3.1.2 及3.1.3 的兩種可能的情況均屬于醫療過錯，但是以上分析僅僅是一種假設，而且對醫療過錯的鑒定應當由委托方或當事人方提出申請，因此筆者未將這兩種情況放在鑒定報告的分析說明中，而僅在鑒定結論中做“在沒有證據表明存在醫療過錯等的情況下”這樣的條件性假設，相信委托方能夠注意并理解這一點。另外，前文中分析的“為了治療需要進行的膽囊切除”的可能性，則恰恰符合法醫臨床傷殘鑒定的一個原則：保護傷者，亦即“就重不就輕”。

3.2 膽囊是否應該切除

隨著人們生活水平的提高，膽囊結石已經是臨床上的常見疾病，膽囊一切了之，也已經是傳統的觀念。但在臨床實踐中發現，這些觀點是值得商榷的：損傷以后的修復，是人體的一種基本功能。臨床上多數膽囊炎經過治療是可以恢復功能的，對這部分膽囊應當考慮保守治療。

前文已經提到膽囊主要的生理功能。但實際上，隨著對膽囊研究的進展，對膽囊的功能也有了新的認識：膽囊具有重要的消化功能、膽囊能調節膽道壓力、膽囊是人體重要的免疫器官。

除了前文提到的膽囊切除術后短期內的并發癥以外，臨床醫生還應該考慮膽囊切除后對患者長期生活的影響，這些影響甚至會持續終身：消化功能異常、膽管結石發生率升高、膽汁反流、結腸癌的發生率增高、肝細胞癌的發病率增高等。

3.3 對臨床治療的提示

手術記錄應記錄詳盡以避免爭議；肝修補術后及膽囊切除術后均可能發生膽瘺、肝膿腫等并發癥，本案傷者在術后出現膽瘺伴腹腔感染、肝膿腫等，承受較大痛苦，提醒手術醫生在臨床治療中應謹慎選擇操作。

3.4 有關“治療需要”的因果關系

《人體損傷致殘程度分級》總則4.3 對傷病關系的處理原則做出了規定，當損傷與原有傷、病共存時，應分析損傷與殘疾后果之間的因果關系，根據損傷在殘疾后果中的作用力大小確定因果關系的不同形式，可依次分別表述為：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用，除損傷“沒有作用”外，均應按照實際殘情鑒定致殘程度等級，同時說明損傷與殘疾后果之間的因果關系。

實際上，從廣義角度來說，因果關系不止存在于損傷與原有傷、病之間，其他如再次損傷、醫療因素等也應在因果關系的考慮范疇，為了方便闡述和理解，可以簡單地將各種因素歸為“損傷”與“其他因素”兩類，例如，損傷為主要作用，則其他因素為次要或輕微作用。本案中，導致膽囊切除這一殘疾后果的原因就包括損傷與醫療因素兩方面，在排除醫療過錯的條件下，為了治療需要而行膽囊切除術實際是隨著肝破裂這個原發損傷產生，損傷也就成了唯一原因。因此，此類涉及“治療需要”的案件中，可以認為外傷與殘疾后果之間存在直接因果關系，外傷為完全作用。

3.5 對《人體損傷致殘程度分級》編制的建議

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部于2016 年4 月聯合印發并于2017 年1月1 日起正式實施了《人體損傷致殘程度分級》標準。近期，司法鑒定科學研究院發布了推薦性國家標準《人體損傷致殘程度分級》的征求意見稿。

在法醫臨床鑒定中，對本案這類有關治療所需進行的操作所導致殘疾的鑒定并不少見，但在《人體損傷致殘程度分級》標準中，并未對此類情形做專門規定，本文通過對1 例單純肝破裂、未記載膽囊損傷而行膽囊切除術的案件進行分析，為此類鑒定提供思路，建議在《人體損傷致殘程度分級》國家標準化之際，將有關“治療所需”內容加入附則或適用指南中，以便今后的相關鑒定能有理論依據。

4 結語

本案中病程記錄特別是手術記錄的內容簡單，僅從病歷內容分析，其膽囊切除的可能原因較多，包括手術治療需要、存在膽囊損傷但未記載、術前已確診慢性膽囊炎、術中損害膽道系統等。其中，為確定是否存在醫療過錯相關的原因，應當由委托方對醫療行為進行詳細調查，因此，筆者在鑒定結論中做“在沒有證據表明存在醫療過錯等”的條件性假設下，認為外傷與膽囊切除之間存在直接因果關系。本文通過分析膽囊切除的可能原因，進而分析外傷與膽囊切除之間的因果關系，為此類病歷記錄不全或涉及“治療需要”內容的鑒定提供思路，也通過闡述膽囊的功能、膽囊切除術的短期與長期影響來探討膽囊切除的必要性，此外，還為鑒定指南中對“治療需要”內容的收錄提供建議。