盛麗先治療小兒積滯經驗探析*

魯瓊霞 朱永琴

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

積滯是指小兒由于喂養不當、食停中脘、積而不化、氣滯不行形成的一種脾胃疾病，以不思乳食、脘腹脹滿、噯腐酸餿、大便不調為臨床特征[1]。盛麗先主任中醫師，系全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，從醫五十余年，根據臨床辨證治療小兒積滯療效顯著，茲介紹盛主任臨床治療小兒積滯常用方的運用特點。

1 病因病機

1.1 飲食不節：《醫宗金鑒·幼科心法》中提到：“乳貴有時，食貴有節，可免積滯之患。若父母過愛，乳食無度，則宿滯不消而疾成矣。”[2]現代家長對孩子溺愛，并且缺乏科學喂養的知識，投喂過多滋補食物，品種單一以及偏食、嗜食等不良飲食習慣，導致胃不受納，脾失健運，水谷內停而成積滯。

1.2 小兒脾常不足：小兒脾氣運化能力不佳，飲食停于胃，不能及時消導，宿谷未消，新谷又入，進一步加重脾胃負擔，腐熟不及，無力運化水谷，宿食停于胃脘而形成積滯。

1.3 情志失暢：當代兒童多受寵愛，且學習任務重，肝氣郁滯，氣機不暢，失于疏泄，木不達土，橫逆犯胃，脾運不足，胃失于和降，以致食積不消。

1.4 痰熱熏蒸：小兒為純陽之體，食積脾胃，日久則生內熱，津液停聚中焦熏蒸為痰，痰阻氣機，氣滯而成郁，氣郁化火，故而痰熱蘊結于胃脘。盛主任認為，喂養不當、飲食失節是病因之主，因實致虛、虛實夾雜是病機關鍵。飲食初停，胃滿難容，腐化不及，水谷之氣停聚于胃，而出現噯腐吞酸、腹脹、便秘等實證為主的癥候，若積滯日久未予及時運化消導，脾胃損傷無力運化水谷，腐穢之食仍存于胃中，則因實致虛而成虛實夾雜，出現納呆、面色萎黃、發育遲緩等表現。

2 臨證特色

盛主任認為，積滯往往虛中有實，實中有虛，兩者互為因果，治療時不宜一味消導，要十分注重調和肝脾、調暢氣機，使肝氣得疏，胃氣降逆，脾氣健運，停積之食得以推動蕩滌。

2.1 善用和法，調和肝脾：“和”者，平也，緩也。和法平緩，適合小兒稚陰稚陽之體，且積滯病在中焦，非汗、吐、下能解決，宜用和法。盛主任認為，和法治療重點在于調和肝脾。小兒肝常有余，脾常不足。一方面，患兒胃腸受納功能差，飲食不能化為精微，氣血生化乏源，肝失濡養，失于調達疏泄，以致肝脾不和。另一方面，五行之間存在相生相克關系，肝屬木，脾屬土，木能疏土。肝失疏泄，氣機郁滯，肝氣橫逆犯脾，以致脾失健運，水谷停滯于胃腸，胃納谷不化，而致肝脾失和。

2.2 注重調氣，善用風藥：脾胃是氣機升降之樞紐。脾氣升則肝腎之氣得升，胃氣降則心肺之氣可降[3]。患兒食積胃脘,日久難化，壅滯于胃腸，水谷精微不能正常運化輸布，清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生肥真脹[4]，故現腹脹腹瀉等表現。風藥質輕，可去食滯胃脘之實證，風藥性升，可順應脾陽升發之性及肝氣升發之機，增強氣化功能，氣化則濕能化[5]。因此,盛主任在臨證治療中常配伍風藥，使積滯得消，痰濕得除，又不阻礙胃氣，常用的風藥有桂枝、柴胡、羌活、荊芥、葛根、防風等。

2.3 臨證以疏肝理脾湯加減：盛主任臨證以疏肝理脾湯為基礎方治療小兒積滯，本方為盛主任經驗方，由四逆散（柴胡、枳殼、白芍、炙甘草）、二陳湯（陳皮、茯苓、甘草、姜半夏）、桔梗、白術組成。四逆散透邪解郁，疏肝理脾，柴胡入肝膽經，升發陽氣、疏肝解郁；白芍與柴胡合用，增強養血柔肝、調達肝氣之功，可助柴胡升散而又不損傷陰血[6]。芍藥、甘草配二陳湯健脾燥濕，白術助二陳湯健脾燥濕，方中以枳殼代替枳實理氣消脹，與白芍相配又能理氣和血，使氣血調和，又能防消導太過，枳殼、桔梗二藥相配，一上一下，一升一降，互制互用，助脾胃升清降濁之樞機[7]。枳殼與二陳湯配伍，使氣順則痰濕自消。茯苓健脾化痰，與姜半夏相配，可將燥濕化痰與淡滲利濕相結合，既消已生之痰，又可健脾以杜生痰之源。

《幼幼集成·傷食證治》中提到：“脾胃在人身中非磁缸比，原有化食之功，今食不化，因其所司病也，只補其運用之能，而食自化，何必用此消克藥哉！”[8]盛主任認為，治療小兒積滯不能一味使用消導藥，小兒脾胃不足，若攻伐太過，飲食雖消，脾胃之氣更加虛弱。所以必須根據積滯輕重酌情加消導藥，常用的消導藥有雞內金、六神曲、炒稻芽、生麥芽、炒山楂、萊菔子。盛主任臨證靈活運用本方，若食積化熱明顯，酌加黃芩、連翹、竹茹；若痰濕明顯，酌加蒼術、石菖蒲、陽春砂；若脾虛明顯，酌加太子參、木香；若胃陰不足，酌加北沙參、制玉竹、百合、麥冬、烏梅等；肝氣郁滯明顯，酌加蟬蛻、燈心草、鉤藤、香附、郁金等[9]。

3 醫案舉例

例1：患兒徐某，男，2歲1個月。2022年4月21日初診：病史：患兒食欲不振1年余，母乳喂養13個月，添加輔食后納減，體重偏輕，大便日一行，味臭，夜寐易醒。既往史：既往有新生兒高熱驚厥史。體格檢查：神志清楚，精神佳，身高86cm，體質量10.5kg，咽不紅，扁桃體無腫大，腹壁柔軟，無腹部壓痛，舌紅、苔薄黃根滑膩，脈數。治以消食化積。處方：焦六神曲、炒白芍各5g，生山楂、茯苓、炒白術、姜半夏各4.5g，陳皮、炒萊菔子、柴胡、炒枳殼、黃芩各3g。顆粒劑各1包，共6劑。二診：患兒食欲轉佳，口臭減輕，大便無明顯臭穢，夜寐仍欠安，淺眠易醒，舌淡紅、苔薄，脈滑。原方去生山楂、炒白芍，加太子參3g，砂仁2.5g，炒谷芽5g。繼服2周。隨訪1個月，胃納轉佳，體質增強，體重增加，無明顯口臭，大便成形、色黃，夜寐安。

按：由于家長添加輔食過多，乳食積滯，日久生熱，故口臭、大便臭穢；痰熱熏蒸，脾胃運化受阻，故胃納欠佳；痰熱擾神，故淺眠易醒。方選疏肝理脾湯合保和丸消食化積、健脾疏肝，佐以黃芩清熱燥濕。盛主任認為，患兒胃火旺，考慮連翹味苦，故去連翹，用黃芩清胃火。二診患兒熱象不明顯，脾運漸復，脾氣仍不足，夜寐易醒，加用太子參健脾益氣、炒谷芽開胃消食、砂仁養心安神。1月后隨訪，患兒積滯已愈，體質量增加100g。

例2：患兒董某，男，2歲7個月。2022年3月10日初診：病史：患兒體重偏輕數月，胃納一般，面色少華，時有腹痛，脾氣急躁，夜寐欠佳，無咳嗽咳痰，無發熱，無喘息，二便正常。既往史：既往有過敏性鼻炎史，法洛四聯征手術史。體格檢查：咽不紅，扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹壁柔軟，無腹部壓痛。舌淡紅、苔薄膩，脈數。治以健脾開胃，平肝助運。處方：炒白術、茯苓、姜半夏、陳皮、柴胡、炒黃芩各6g，炙甘草、蟬蛻各5g，炒白芍、生麥芽、炒山楂各10g，炒枳殼3g，燈心草1g。顆粒劑各1包，共6劑。二診：患兒胃納轉佳，夜寐安，大便正常，舌質紅、苔薄膩。前方去生山楂、炒枳殼、蟬蛻、燈心草，加黃連、大棗、制玉竹、溫山藥。繼服2周。隨訪1月，患兒痊愈。

按：患兒先天不足，家長擔心患兒營養不足，喂養過多，水谷停聚于胃脘，不通則痛故胃脘疼痛；津液不能上榮頭面故面色少華。土不營木，肝氣郁滯，郁而化火，故脾氣急躁、夜寐欠佳。方用疏肝理脾湯合四君子湯加減疏肝理脾、健脾開胃。佐以山楂、雞內金開胃消食，炒黃芩、蟬蛻、燈心草平肝潛陽。二診患兒積滯已除，肝陽不亢，胃火旺盛，去平肝消食藥，加用黃連清胃火，制玉竹養胃陰，大棗補中益氣，溫山藥補脾養胃、補腎澀精。

4 結語

盛主任認為，中土脾胃，生化之源，宜護不宜伐，宜運不宜滯，小兒不宜峻補蠻補，峻補則阻礙氣機。在治療積滯的同時也需要向家長宣教正確的喂養觀。小兒應饑飽適宜，防止偏食、挑食，糾正吃零食等不良習慣。對乳兒應提供母乳喂養并及時添加輔食，保證營養成分，保護脾胃功能。