李偉林治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期經驗*

盛鋼程 李偉林 張 逸 陳永青 李文斌 項紫艷

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 臺州市中醫院 浙江 臺州 318000

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）為季節、感染、環境等因素誘發，出現咳嗽、咳痰、胸悶氣喘，甚或伴有發熱等癥狀的一種疾病，可歸為中醫學“肺脹”“咳喘”等范疇。李偉林主任中醫師是浙江省名中醫，從事內科臨床工作近40年，對慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱“慢阻肺”）的中醫藥治療頗有心得。余有幸隨其侍診，現將李師治療AECOPD經驗淺析如下。

1 表里有別，分而治之

1.1 表證以表虛為主：李師認為，慢阻肺患者受外邪侵襲，在急發之初可見表證，臨床所見以表虛證為主。因患者久病里虛，后天脾土受損，生化乏源，氣血不足，營衛之氣失于充養；風為百病之長，風傷衛陽而見惡風；風邪直入肌腠，膚表營衛氣血偏衰而孔竅開，衛不固營，營陰外泄，則見汗出，治療當重視調和陰陽，方選桂枝湯加減為宜。少部分患者起病之初可見惡風寒而不汗出等表實證，常選用麻黃湯、越婢湯、小青龍湯輩化裁，但此等發表方藥只能短暫應用，當汗出見癥未緩解，考慮發汗使營陰進一步受損，此階段亟當改用桂枝湯加減。桂枝湯散中有收，又有調和營衛、滋陰和陽的功效，其發汗不傷正、滋補不留邪，在肺脹之表證階段可隨癥加減，長期應用。

1.2 急發多易入里：慢阻肺患者因久病體虛、正氣不足，抗邪之力弱，每當季節、天氣變化，外邪極易入里，出現氣喘、乏力、腹脹、便秘等里證癥狀。李師從“虛實”二綱入手，將此類情況作以下辨治。

1.2.1 實證屬陽明痰熱：慢阻肺患者素有伏痰，肺為貯痰之器，手太陰肺經與手陽明大腸經互為表里，相互絡屬，加強了本病與陽明經的聯系。邪入陽明多易化熱化燥，《傷寒論》第184條“始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”指出陽明之表證存在時間短，故病邪可很快入里，聚而化熱；足陽明胃經循行頭面胸腹，《素問·太陰陽明論》曰“故犯虛邪賊風者，陽受之”“陽受邪，則入六腑……入六腑，則身熱不時臥，上為喘呼”，陽明熱邪充斥內外，迫津外瀉，可見蒸蒸汗出；陽明邪熱壅滯氣機，腹中氣機不暢，可見腹脹滿，大便不暢；熱邪雖熾，因痰飲內蘊而使津傷的表現不顯，故見口不渴或口干不多飲；伏痰從熱而化，痰熱蘊肺，肺氣不利，出現咳黃痰、喘息氣粗、發熱、舌紅、苔黃膩或黃滑、脈滑數等實證表現。臨床常見的慢阻肺急性加重伴有下呼吸道感染者，表現為發熱、咳黃痰、氣喘、胸部聽診呼吸音粗、可聞及痰鳴音等，可歸于此類范疇。

李師認為，治療此類患者當清陽明熱邪佐以化痰而解，“陽明之為病，胃家實”，常仿白虎湯、承氣湯等類方化裁，旨在清熱化痰。若見腹滿而喘者，因多為熱壅于里，陽明氣機壅滯，肺氣失于肅降所致，常用黃芩、天竺黃、魚腥草、大腹皮、檳榔、厚樸、枳殼、瓜蔞皮、蘇子、杏仁等清熱通便，使氣機得暢。

1.2.2 虛證為太陰、少陰里虛：肺脹者久病體虛，中焦脾胃受損，致太陰脾陽虛衰，陰寒內生；太陰經與少陰經交于胸中，太陰寒盛日久可傷及少陰心腎之陽。《醫理真傳》云“凡陽虛之人，陰氣自然必盛”，此類慢阻肺患者多于冬季急性發作，其時外寒肆虐，邪氣入里，與體內寒氣同氣相求合而為患。伏痰從寒而化，出現咳嗽、咳白痰；脾陽不足，運化失司，生化乏源，見乏力懶言，大便多日一行；心腎陰精陽氣虛衰，見精神不振，不欲見人，但欲寐；陰寒內盛，胸陽不振，腠理不固，水濕不化，可見面青唇紫，胸悶，自汗，肢冷，舌紫黯、苔白厚或舌水滑而少苔等表現。

李師治療此類病人重視溫陽祛寒，常以四逆輩化裁，通過溫里散寒濕之法，以競扶正驅邪之功。

2 審慎治因，雙管齊下

2.1 滌痰與潤燥并行：痰濁既是慢阻肺之病理產物，也是誘發病情加重的重要因素。肺氣已損，痰濁日久化熱、化燥更傷肺津，不利于恢復肺之宣降及通調水道功能。李師認為，治療AECOPD需重視滌痰潤肺，提出滌痰潤燥乃是治療痰濁為患的重要方法。滌痰，顧名思義就是將痰濁之物經由洗滌之法達到痰去濁泄的目的，使痰濁化津液流，濁者變清。滌痰與潤燥并行，使肺陰復則濡潤得當，加強清痰之效，使宣肅如常[1]。創以滌痰瀉肺定喘湯治療慢阻肺急性加重期之痰濁壅盛者，效果明顯[2]。方取北沙參、南沙參、麥冬、生地之生津潤燥以刷污滌痰；用黃芩、浮海石、天竺黃、海蛤殼祛痰化濁；重用葶藶子以瀉肺消壅；痰黃者隨癥加用天竺黃、膽南星、魚腥草、肺形草等以清化痰熱。

2.2 化瘀不忘通陽：肺朝百脈，助心行血，慢阻肺病人肺臟虧虛，氣機不利，痰濁不化日久入絡，影響血運，以致心血瘀阻，導致肺心同病，進一步損傷胸陽，與腎陽失于互資，影響水濕溫運而使之泛溢肌表、四肢。瘀血內阻，新血不生，肌膚失養，見皮膚粗糙干燥、肌膚甲錯、目眶周圍色黯等。針對此類病患，李師注重溫通上焦，提倡化瘀的同時溫通胸陽，創以加味桂枝茯苓丸（附子、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、桃仁、赤芍、川芎、丹參、紅花、杏仁、益母草、葶藶子、檳榔、麥冬、甘草）治療慢性阻塞性肺疾病陽虛水泛、水停血瘀之證，效果顯著。

3 驗案舉隅

邱某，男，89歲。因“反復咳嗽咳痰12年，氣促5年，加重伴雙下肢水腫3天”于2021年9月就診，診見：咳嗽，咳痰，痰色白質黏，不易咯出，量多，伴胸悶喘息，夜間不能平臥，乏力，納食減少，小便量少，大便薄。查體：神志清，精神軟，呼吸急促，口唇面色青紫，桶狀胸，雙肺可聞及干濕性啰音，雙下肢重度水腫，舌淡紅、苔薄膩，脈沉細。中醫診斷：肺脹病，肺腎不足、陽虛水停證；西醫診斷：①慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重；②慢性肺源性心臟病；③心功能Ⅲ級。治予標本兼治，治法為溫陽利水、止咳平喘。方選加味桂枝茯苓丸加減：茯苓30g，葶藶子、紫菀、麥冬、白芍各15g，制附子(先煎)、豬苓、澤瀉、杏仁、川芎、桃仁、檳榔各10g，紅花8g，桂枝、甘草各5g。7劑。服藥1周，諸癥緩解，惟食欲仍不佳，伴時感乏力，考慮脾胃受損、運化失職，于原方基礎上加黨參、白術各20g，繼服7劑。三診時患者訴食欲增加，無明顯乏力感，余癥皆平。

按：肺腎不足、陽虛水停證多在其他證型如痰濁阻肺、痰熱郁肺、肺腎氣虛等基礎上由于病情日久遷延所致。脾腎陽虛不能化氣行水，故見小便不利、雙下肢水腫；脾胃受損、運化失職，故見納差、乏力；水飲上凌心肺引起咳喘、胸悶、心悸；陽虛血脈失于溫煦而瘀滯，則面唇青紫。故治療上當溫脾腎以助陽化瘀，利小便而祛水飲邪氣。方中制附子為君藥，辛熱以溫壯心腎之陽；茯苓、豬苓、檳榔理氣利水，澤瀉、葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，共為臣藥；佐以桂枝溫通心陽，紫菀、杏仁止咳化痰，川芎、桃仁、紅花活血化瘀，麥冬、白芍斂陰而制附子之燥，甘草調和諸藥。諸藥共奏溫陽利水、止咳平喘之功而收效。