邵征洋運用六味湯加減治療兒童發聲性抽動經驗介紹*

黃 琴 邵征洋 連俊蘭 林婷婷 倪 燕

1 杭州市富陽區中醫院 浙江 杭州 311400

2 杭州市紅十字會醫院 浙江 杭州 314003

3 杭州市臨平區中醫院 浙江 杭州 311106

抽動障礙是常見的一種兒童神經精神障礙性疾病，嚴重影響患兒的心理、社交、學業等，降低其及家庭的生活質量[1，2]，需得到及時的治療。西醫治療多選用多巴胺受體阻滯劑、抗癲癇藥物等，不良反應明顯[3]。邵征洋是主任中醫師，碩士生導師，2019年浙江省級名中醫傳承人項目指導老師。邵師治療抽動障礙經驗豐富，療效顯著。筆者有幸跟隨邵師學習，受益頗多，現將其臨證運用六味湯加減治療兒童發聲性抽動的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫學沒有“抽動障礙”這一病名，常根據其臨床癥狀將其歸于“肝風證”“慢驚風”“瘛瘲”等范疇。抽動障礙分為運動性抽動和發聲性抽動。其中發聲性抽動主要表現為鼻部、咽喉部的異常發聲，如干咳聲、清嗓聲、吸鼻聲、打嗝聲等，嚴重者可出現怪聲尖叫、穢語等[4]。邵師認為發聲性抽動的主要病機是肝風內動，病位在肝，亦與心脾肺腎密切相關。

1.1 病位在肝：《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”足厥陰肝經向上通過膈肌沿氣管進入鼻咽部，肝的功能影響著咽喉部的發聲。又肝主疏泄，喜條達惡抑郁。現代社會，兒童心理、學業壓力劇增，多發情志不暢，氣機郁結。郁久則化熱，熱極則生風，故而引發風病。另風氣通于肝，外風向內引動肝風，內外風同時侵襲，風勝則動，肝主筋，則筋肉瞤動。風性輕揚，易襲陽位，喜向上向外。頭為諸陽之會，故發病部位主要在頭面，咽喉部筋肉抽動則可聞及喉部異聲。

1.2 與肺相關：喉向下連接肺，為肺之門。肺為嬌臟，主一身之氣，為音聲之門。外風侵犯人體，首先犯肺。肺氣失于宣發肅降，水液輸布受阻，聚而成痰，風夾痰上攻咽喉。或邪氣循經直接上犯咽喉，均可使咽喉不利，異常發聲。另小兒心肝有余，肺氣的肅降功能受阻，易從火熱而化，熱極生風，致使肝風內動。木火刑金則表現為干咳、清嗓、咽干咽癢甚至聲嘶。

1.3 與脾相關：小兒“三不足兩有余”。其中，脾常不足，加之后天孩子吃飯不規律，暴飲暴食，或食用過多垃圾食品，導致脾胃功能損害。脾氣虧虛，生化氣血不足，土虛木旺，則見驚風抽搐動搖諸癥。可用“健脾疏肝”以“息風止痙”[5]。另小兒脾虛不能制約肝木，木乘脾土，運化失司，痰濕內停，風痰橫竄經絡，內風由生，則表現為喉鳴、吼叫甚而口出穢語等。

1.4 與腎相關：小兒腎常虛。腎經“循喉嚨，夾舌本”。如腎陰虧虛，則腎氣不能向上濡養咽喉，導致咽部疼痛、咽部干燥等癥狀。另水不涵木，肝陰虧虛，肝陽上亢而引動肝風。此種情況多見于抽動后期，治療宜肝腎同治，療效顯著[6]。

1.5 與心相關：言為心之聲。心經“上挾咽”。小兒心有余，容易心火旺盛，出現心煩易怒，亂喊亂叫。另小兒容易思慮過多，耗傷心血，心血不足，不能營養咽喉，則喉中不適。

2 六味湯應用

邵師指出臨床上治療發聲性抽動大多予金石貝類藥物重鎮安神、平肝潛陽，然單純用此類藥物往往療效欠佳，且藥物質重沉降，亦有傷損脾胃之弊。邵師總結多年的診療經驗認為，發聲性抽動雖基本病機不離肝風內動，但臨床辨證仍應注意審證求因，診治本病時重視外感尤為重要。臨床多見小兒抽動初起，愈后復發或驟然加重，時輕時重，纏綿日久，推究根源，除疾病本就復雜外，外風襲肺，外內風相合為患亦難咎其責。故治療上應內外風同治，以疏風利咽、平肝息風為主，結合小兒生理特點，多選用輕靈透達、辛涼輕清之品。在用天麻、鉤藤、全蝎等平肝潛陽、息內風藥的同時，需要聯用荊芥、防風、蟬蛻等祛外風之品。

六味湯出自清代張宗良所撰寫的《喉科指掌》。方由荊芥穗、薄荷、炒僵蠶、桔梗、甘草、防風組成。書中指出其“治一切咽喉不論紅白，初起之時，漱一服可愈”“此乃總方，看癥之形名，然加減他味后臨癥可細查”。可見，該方對咽喉的諸多疾病均有療效。發聲性抽動主要以咽喉病變為主，故選用此方毋庸置疑。此方祛風化痰、宣肺利咽。邵師在此方基礎上加用天麻、鉤藤等祛內風之品，兩風同治，藥到病除。常用藥物有：荊芥、防風、天麻、鉤藤、蟬蛻、玄參、炒白芍、甘草。方中荊芥疏散風熱、清利咽喉，防風祛風解表解痙，二者合用可祛外風；天麻息風止痙、祛風通絡，配以鉤藤清熱平肝以祛內風，四藥合用則內外風同治，故共為君藥。蟬蛻疏風清熱、息風止痙、疏利氣道，玄參清熱解毒、滋陰瀉火，二者共為臣藥。白芍功可平抑肝陽、養血斂陰，炒用亦可健脾燥濕，生甘草輔以炒白芍酸甘化陰柔肝止痙，二者均為佐藥。諸藥配伍，共奏平肝息風、疏風止痙之效。

隨癥加減：伴眨眼者，加用谷精草、沙苑子、菊花等清肝明目；伴肩頸部不適者，加用生葛根解肌祛風；伴吸鼻、聳鼻者，加用白芷、蒼耳子、望春花等宣通鼻竅；咽部不適者，加用射干、西青果、三葉青等清熱化痰利咽；伴手腳抖動者，加用桑枝、伸筋草等舒筋活絡止痙。

3 醫案舉隅

患兒，女，11歲。2021年7月17日初診：主訴：反復清嗓子1年余。患兒1年前感冒后出現清嗓子，無痰，安靜狀態下、睡前明顯；伴輕微眨眼睛,癥狀在感冒后易加重或復發；無咽部不適，無聳肩、搖頭等，一直未予處理。患兒平素脾氣大，入睡困難，胃納可，大便1～2日一行。今伴有頭暈，無嘔吐等。查體：咽紅，扁桃體I度，心肺腹無殊。舌紅、苔黃膩，脈弦。西醫診斷：抽動障礙；中醫診斷：驚風病，證屬外風引動證。治則：疏風利咽，平肝息風。方藥：六味湯加減。荊芥、防風、射干、三葉青、郁金、姜半夏、厚樸、百部各6g，玄參、鉤藤、白芍、石菖蒲各9g，西青果、甘草各3g。7劑。每日1劑，1日2次，水煎服，每次100mL左右。二診：患兒清嗓子好轉，無明顯眨眼睛，前方繼續服用半月。三診：患兒清嗓子仍有少許。前方加用天麻6g，沙苑子、茯苓各9g，牡蠣12g。口服1月。四診：患兒偶有清嗓子，伴伸脖子、下頜不適，睡眠好轉。前方去掉石菖蒲、沙苑子、牡蠣，加用葛根、石決明各12g，伸筋草9g，山楂10g。繼服半月。后復診，癥狀基本消失，予以停藥。隨訪4月未有復發。

按語：患兒因“感冒”而發病，可見最初疾病因感受外邪所起。后清嗓子反復，為外風入里引動內風。因此治療中用荊芥、防風疏散外風，再以鉤藤、蟬蛻平內風，內外風同治。病變部位在咽喉，故以射干、玄參、西青果、三葉青清熱解毒利咽，姜半夏、厚樸、百部降氣化痰。患兒有頭暈，故用白芍平抑肝陽，石菖蒲、郁金豁痰開清竅。全方祛風、利咽、平肝。口服3周仍有少許清嗓子，故加用天麻、沙苑子加強息風止痙的作用，煅牡蠣鎮靜安神，同時加用茯苓健脾胃。1月后復診患兒清嗓子不多，但出現了新的癥狀：伸脖子。故用葛根、伸筋草通經活絡。患兒無頭暈癥狀，睡眠較前改善，故去掉石菖蒲、牡蠣，并加用石決明平肝潛陽，山楂消食開胃。

4 小結

發聲性抽動一直是臨床的一大難癥。其發病形式多樣，病情容易復發，病因錯綜復雜，治療周期較長。中醫副作用小，療效顯著，深受家長信賴。邵師認為在治療上，無論何種原因引起的抽動，不可離“風”而論。風有內外二者，不能只治療其中之一，否則風在動不停。一定要內外風同治，風平則動自停。

邵師進一步指出，中醫外治在發聲性抽動的治療上有非常好的療效。如用撳針針刺咽四穴等。此外，兒童的日常護理亦非常重要。應注重緩解兒童的緊張情緒，少接觸電子產品，少進食油炸辛辣之品。