張談角藥運用舉隅*

盧 炯張 談（指導） 朱燕華

1 慈溪市第三人民醫院醫療健康集團長河分院 浙江 慈溪 315300

2 慈溪市中西醫結合醫療健康集團 浙江 慈溪 315300

角藥是以中醫理論為基礎，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，將三味中藥聯合應用，發揮協同增效或減毒的功用。《素問·至真要大論》言：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”“三”成眾、成體、生萬物，三藥組合，三足鼎立，互為犄角，猶如團隊作戰，作用強大。張談主任中醫師在臨床中喜用角藥，收效明顯。筆者有幸侍診張師，現選取其中較有代表性的三組角藥，佐以醫案進行介紹，整理如下。

1 烏梅炭、焦山楂、石榴皮

王某，女，80歲。2021年9月3日初診：主訴：反復腹痛腹瀉50年。患者長期腹痛腹瀉，瀉前常少腹作痛，需即如廁，瀉后痛緩。間斷性在外院就診，行相關檢查，診斷為“腸易激綜合征”，服用多種藥物，癥狀反復。近來痛瀉次數增多，每天4～5次，大便質稀無黏液，時有后重感。無惡心嘔吐。胃納一般，夜寐尚可。舌紅中裂、苔薄，脈左弦右緩。中醫診斷：泄瀉（肝郁脾虛型），治擬補脾抑肝法。方用痛瀉要方合四逆散加味。處方：炒白術、炒枳實、檳榔、焦山楂、制延胡索各15g，炒白芍12g，陳皮、烏梅炭、炒雞內金、柴胡各10g，炒防風、炒甘草各6g。7劑。

二診（2021年9月10日）：患者瀉前腹痛減輕，大便次數每日2～3次，質稀，上方改烏梅炭12g，加石榴皮15g。7劑。

三診（2021年9月17日）：患者腹痛大減，大便成形，每日1～2次，上方加炒黨參15g健脾止瀉。以此方加減治療2月余，患者痛瀉愈，腹部舒適。

按：腸易激綜合征是一組持續或間歇發作，以腹痛、腹脹、排便習慣和（或）大便性狀改變為臨床表現，而缺乏胃腸道結構和生化異常的腸功能紊亂性疾病。根據癥狀，此病屬于中醫學“泄瀉”范疇，多因土虛木乘，肝脾不和，脾失健運所致[1]。《醫方考》說：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”其特點是瀉必腹痛，故予痛瀉要方合四逆散。對于泄瀉之證，張師在辨證的基礎上喜加烏梅炭、焦山楂、石榴皮三藥。烏梅性平，味酸、澀，歸肝、脾、肺、大腸經，有斂肺、澀腸、生津、安蛔止痛之功效。《名醫別錄》謂其“止下痢，好唾口干”，《日華子本草》也說烏梅“除勞，治骨蒸，去煩悶，澀腸止痢”。現代研究證實，烏梅對腸道致病菌以及呼吸道多處致病菌有較強的抑菌作用。炭炒更長于澀腸止瀉。石榴皮性溫，味酸、澀，歸大腸經，有澀腸止瀉、止血、驅蟲之效。《本草匯言》：“石榴皮，澀腸止痢之藥也。能治久痢虛滑不禁，并婦人血崩、帶下諸疾，又安蛔蟲。蓋取酸澀收斂下脫之意，與訶子肉、罌粟殼同義。”焦山楂性微溫，味酸、甘，歸脾、胃、肝經，能消食積，散瘀血，驅絳蟲，收斂止痢。《本草圖經》云其：“治痢疾及腰疼。”三藥均有澀腸止瀉之功，聯用對于泄瀉療效顯著，但應中病即止，不可久用。

2 青蒿、地骨皮、銀柴胡

馬某，女，83歲。2021年7月8日初診：主訴：時感全身烘熱5天。患者5天前自覺全身烘熱，晚上6～8點為主，伴有口干、腰酸，無汗出，寐佳，二便正常，形瘦。舌紅、苔薄，脈細數。中醫診斷：內傷發熱（陰虛熱盛），治擬滋陰補腎降火。處方：山藥30g，山茱萸、生地黃、茯苓、女貞子、墨旱蓮、炙鱉甲（先煎）各15g，澤瀉、炒知母、炒黃柏各12g，丹皮、青蒿、地骨皮、銀柴胡各10g。7劑。

二診（2021年7月15日）：患者自覺烘熱感略有緩解，仍感腰酸，上方加懷牛膝15g，桑寄生20g。7劑。

三診（2021年7月22日）：患者自覺上癥均有改善，予中成藥知柏地黃丸口服善后。

按：本案為內傷發熱，其病機為陰虛火盛。選用知柏地黃丸加減，此病為腎陰虧損，陰虛陽亢。腎陰不足，首當滋其不足之陰，故用生地黃補腎滋陰，山藥、山茱萸固精斂氣。虛火內生，又宜瀉其有余之陽，故用知母、黃柏瀉其相火，牡丹皮涼其血熱。滋陰清熱，雙管齊下，正合《靈樞·終始》所說“陰虛而陽盛，先補其陰后瀉其陽而和之”的治則。至于茯苓、澤瀉，此方中非為利水，實欲借其降泄作用引導虛熱下行而已。對于退虛熱角藥，張師慣用青蒿、地骨皮、銀柴胡。青蒿味苦、辛，性寒，歸肝、膽經，有清虛熱、除骨蒸、解暑熱、截瘧、退黃之效。《神農本草經》：“主疥瘙痂癢，惡瘡，殺虱，留熱在骨節間，明目。”地骨皮性寒，味甘、微苦，歸肺、肝、腎經。功效為涼血除蒸，清泄肺熱。《本草述》云：“主治虛勞發熱，往來寒熱，諸見血證，鼻衄，咳嗽血，咳嗽、喘，消癉，中風，眩暈，痙痼，腰痛，行痹，腳氣，水腫，虛煩，悸，健忘，小便不通，赤白濁。”銀柴胡性微寒，味甘，歸肝、胃經，有清熱涼血、除虛熱之功。《本草從新》言其能“治虛勞肌熱骨蒸，勞瘧熱從髓出，小兒五疳羸熱”。青蒿芳香清透，入血分，能清透邪熱，退無汗骨蒸。地骨皮清熱涼血，善清陰分伏熱，治有汗骨蒸。銀柴胡涼血除蒸，善清肝經虛熱。三藥合用，增加清熱除蒸之力，退虛熱作用顯著。

3 白鮮皮、地膚子、蛇床子

傅某，女，77歲。2021年9月16日初診：主訴：時感全身發癢2年。患者2年來時感全身瘙癢，夜間為劇，無原發性皮損，抓后常出現抓痕，無惡心嘔吐，稍有口干，二便正常，寐差。舌紅、苔薄黃，脈弦。中醫診斷：癢證（血虛風盛），治擬養血祛風止癢。處方：赤芍、黃柏、黃芩、地膚子、蛇床子、白鮮皮各10g，生地黃15g，黃連3g，焦梔子12g，當歸、川芎、生甘草、苦參各6g。7劑。

二診（2021年9月23日）：患者自訴瘙癢改善，效不更方，改當歸10g。7劑。

三診（2021年9月30日）：患者訴瘙癢明顯好轉，因患者年老體虛，故加黃芪15g益衛氣。

按：《諸病源候論》云：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與氣血相搏，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”患者血熱生風，需涼血補血，取“治風先治血，血行風自滅”之義。溫清飲取四物湯補血養血，黃連解毒湯瀉火解毒，為治療皮膚瘙癢的常用方。張師考慮其因血熱引起，針對病機靈活調整“熟地黃”換“生地黃”，“芍藥”換“赤芍”，以側重滋陰養血。同時針對皮膚瘙癢的癥狀，張師習慣使用白鮮皮、地膚子、蛇床子三藥。白鮮皮性寒，味苦，脾、胃、膀胱經。功效為清熱燥濕，祛風解毒。《本草原始》云：“白鮮皮，入肺經，故能去風；入小腸經，故能去濕。夫風濕既除，則血氣自活而熱亦去。治一切疥癩、惡風、疥癬、楊梅、諸瘡熱毒。”蛇床子性溫，味辛、苦，歸腎經，有燥濕祛風、殺蟲止癢、溫腎壯陽的作用。《藥性論》云：“治男子、女人虛，濕痹，毒風，頑痛，去男子腰疼。浴男子陰，去風冷，大益陽事。主大風身癢，煎湯浴之瘥。療齒痛及小兒驚癇。”地膚子性寒，味辛、苦，歸腎、膀胱經，有清熱利濕、祛風止癢之效。《本草原始》云：“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢。”以上三藥均有祛風止癢之效，為治療濕癢、濕疹、皮膚瘙癢之常用藥，可相須為用，而且此三藥不僅可以內服，還可以外洗，治療皮膚瘙癢類疾患，內服外洗，療效更佳。

4 討論

角藥是三種中藥聯合使用、系統配伍，介于中藥與方劑之間。角藥的應用，可以達到藥物的相互輔佐或制約，起到減毒增效的作用。本文從醫案入手，分析張談臨床運用角藥經驗，其意旨在用藥更加恰當，有一定特色，值得臨床借鑒學習。